病历书写规范与要求讲座课件

病历书写

第二医院

病历书写规范与要求讲座-什么是病历?病历书写规范与要求讲座-病历概念

medicalrecord是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、

℃

图表符号、包括门急诊病历和住院病历。、影像、切片等资料的总和。病历书写规范与要求讲座-什么是病历书写？病历书写规范与要求讲座-病历书写医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成的临床医疗工作的全面记录。病历书写规范与要求讲座-病历书写的意义病历书写规范与要求讲座-病历书写意义现代法律意义现代医疗意义传统意义病历书写规范与要求讲座-传统意义医疗资料的收集和保存医疗信息的传递和共享医学思维的训练与养成医疗、教学、科研和管理病历书写规范与要求讲座-

财务管理文书

隐私信息

内部责任分配

医疗纠纷认定证据

第三者证据法律意义现代法律意义病历内容作为医学资料的公开性和作为私人信息的私密性之间的矛盾财务管理要求以病历中的某部分内容为依据（如医嘱单、记录单）病历书写规范与要求讲座-转变认识是医师必须掌握的临床基本功病历正在从纯粹的医学文书向医学法律文书转变写病历就是在写法律证据病历书写规范与要求讲座-病历书写的基本规则

GroundRules

病历书写规范与要求讲座-内容真实书写及时病历书写应当客观、真实、准确、完整、重点突出、层次分明按各种文件完成时间的要求及时记录如大病例、抢救记录各项记录注明年、月、日2012-3-12,15:08病历书写规范与要求讲座-格式规范项目完整各种表格栏按项填写度量单位采用国家法定计量单位检查报告分门别类整理病历书写规范与要求讲座-表述准确用词恰当规范使用汉语，单位数用汉字双位数以上用阿拉伯数字病历书写使用中文和医学术语，外文缩写要规范（肺Ca、风心二狭）疾病诊断、手术、操作符合《国际疾病分类》病历书写规范与要求讲座-字迹工整签名清晰签全名便于他人阅读

审阅严格修改规范电子病历修改

法律意识尊重权利各种知情同意书病历书写规范与要求讲座-病历书写种类格式与内容病历书写规范与要求讲座-入院记录病历书写规范与要求讲座-主诉chiefcomplaint

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是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。症状：最主要的，导致第一诊断的症状。体征：无症状，或体征与症状相通的。如发热等。特殊的主诉：复查、定期的放疗、化疗等。时间：主要症状的持续时间。长度：避免过长,20字病历书写规范与要求讲座-示例

Forexample例：尿频两个月，月经量增加一个月。提示子宫肌瘤，如再有彩超检查报告单就可诊断了。间歇性上腹隐痛3年，黑便2天。提示消化性溃疡合并上消化道出血。

病历书写规范与要求讲座-例：主诉：尿频两个月，月经量增加一个月现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤评注：主诉的内容一般以症状为主诉，个别患者确无症状，仅有体征者才可以体征为主诉。例如：单纯子宫肌瘤，无任何症状，可“体检发现子宫肿物而入院”。本病应以“尿频、月经量增加”为主诉。病历书写规范与要求讲座-现病史：病史中的主体，从起病到就诊的全过程。起病情况、主要症状的特点、病情发展与演变、伴随症状、重要阴性体征、诊疗经过、一般情况等。病历书写规范与要求讲座-现病史：患者自诉，两个月前无明显诱因出现尿频症状，近一个月月经量增多，量大于正常量，无痛经，与当地医院彩超检查提示子宫多发肌瘤。未予治疗。患者自觉头晕乏力，无恶心呕吐，无发热，无腹痛腹胀，分泌物量色未见明显异常，现为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“子宫多发肌瘤”收入院。病程中，患者饮食睡眠尚可，排便正常，体重未见明显减轻。病历书写规范与要求讲座-既往史

Pasthistory预防接种史及传染病史药物及其他过敏史手术、外伤史及输血史病历书写规范与要求讲座-其他病史个人史婚姻史月经史、生育史：家族史病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-体格检查Physicalexamination体温、脉搏、呼吸、血压一般状况、皮肤黏膜、淋巴结、头部及器官、颈部、胸部、肺脏、心脏、肛门及生殖器、四肢脊柱、神经系统等病历书写规范与要求讲座-

体格检查：1、腰痛、下腹坠胀、腹痛，一般患者没有腹痛，常见症状是下腹坠胀、腰背酸痛等浆膜下肌瘤蒂扭转时可出现急性腹痛。2、继发贫血，面色苍白，气短，心慌等3、压迫症状，压迫膀胱出现尿频、排尿困难，压迫直肠可致便秘、里急后重等病历书写规范与要求讲座-专科检查：外阴：外阴发育及婚产式阴道：发育，是否通畅，分泌物量、性质、有无臭味宫颈：大小质地是否光滑，有无出血、息肉、肿块，活动度、举痛等宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等附件：有无块物、增厚或压痛。若扪及块物，记录其位置、大小、硬度、表面光滑与否，活动度，有无压痛，有子宫及盆壁关系。左右两侧情况分别记录。病历书写规范与要求讲座-辅助检查（实验室及器械检查）

彩超血常规、尿常规等病历书写规范与要求讲座-病历小结及诊断病历小结：简明扼要、高度概括病史要点、体格检查及辅助检查的重要阳性和具有鉴别意义的阴性结果，字数不超300字为宜诊断:初步诊断在右侧由住院医生书写24小时以内完成，确定诊断在左侧由主治医生书写48小时以内完成病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-病程记录Courserecords首次病程日常病程病例讨论抢救、会诊、交接班、转科记录围手术期记录病历书写规范与要求讲座-

首次病程记录

Firstcourserecord病历书写规范与要求讲座-病历特点：临床初步诊断：诊断依据：鉴别诊断：诊疗计划：病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-主治：首次“入院诊断=确定诊断”补充病史体征、分析和诊疗计划

副主任医师以上：诊断分析、更改诊疗计划和新的诊疗意见主治医师

上级医生查房主任或副主任医师首次48小时日常2次∕周1-2次∕周病历书写规范与要求讲座-首次主治医师查房记录临床确定诊断诊断依据鉴别诊断诊疗计划病历书写规范与要求讲座-1.病危，随时根据病情变化随时书写，至少1次/天，具体到分钟；2.病重，至少1次/2天；3.病情稳定，至少1次/3天；4.病情稳定的慢性病或恢复期，至少1次/3天；

日常病程记录病历书写规范与要求讲座-5.手术，术前一天和术后连续三天至少1次/天；6.会诊当天，侵入性操作当日和次日1次/日；7.出院前1天或当天1次/日。

日常病程记录重要辅助检查必须在病程记录中体现病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-2007年5月24日术前小结姓名：XXX，性别：男，年龄：50岁简要病情：因“咳嗽，咳脓痰三个月，近一个月咯血”主诉于2007年5月17日入呼吸内科住院治疗。住院经消炎，化痰治疗后，炎症基本控制，经纤维支气管镜检查，左肺下叶菜花样肿物，病理回报为鳞癌。转入胸外科后经系统术前检查明确无远处转移证据，且心肺等主要脏器功能尚好。术前诊断：左肺下叶中心型肺癌Ⅱ期。手术指征：左肺下叶背段3X3cm2大小高密度影，分叶毛刺，内有偏心空洞，纵隔肺门淋巴结无肿大。纤维支气管镜证实病理为鳞癌。拟施手术：左肺下叶切除加淋巴结清扫术。拟施麻醉：气管内双腔插管全麻。术前准备：1、常规化验与检查结果：血常规：血红蛋白127g/L,白细胞9.4X109/L,中性粒细胞65.8%,淋巴细胞15%。血沉：15mm/h，结明试验阴性，肿瘤系列均为正常范围。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联及V1~V5导联ST段水平下移0.1mv。2、术区备皮：左腋下与前胸。3、术前备同型红细胞2单位，同型血浆200ml。4、头孢霉素试敏阴性。5、术前用药：安定10mg阿托品0.5mg术前30分钟肌注。术前应用消炎药物控制痰液量小于10ml/天。术中术后可能发生的意外情况及预防处理措施：麻醉意外由麻醉科医师交待。肿瘤侵及重要血管不能切除或行全肺切除。支气管胸膜瘘：使用支气管闭合器，支气管残端用纵隔胸膜包埋。肺部并发症：术中术后应用抗生素，术后应用雾化吸入及化痰药物。出血、失血休克：术前备同型血，准备血管器械。病历书写规范与要求讲座-手术记录是手术记录原则由术者书写，特殊情况由一助书写，术者签名二助及其以后的人员是不能书写的，即使书写了也视为不存在。病历书写规范与要求讲座-2007年5月25日手术记录XXX，男性，50岁，胸外科病房X号X床，病案号：XXXXXX术前诊断：左肺下叶肺癌

术中诊断：左肺下叶肺癌手术名称：左肺下叶切除、淋巴结清扫术。术者：张XX第一助手：王XX第二助手：赵X麻醉方式：气管内双腔插管全麻。麻醉师：李XX手术经过：气管内双腔插管全麻后，右侧90度卧位。术区络和碘常规消毒，铺无菌单。取左侧第6肋间后外侧切口长约25cm，切开皮肤、皮下组织、背阔肌、前锯肌，经第6肋间入胸。探查左胸腔内无胸水及粘连。左肺下叶背段可触及一质硬肿物，大小约3X3X3cm3，形态不规则，表面胸膜皱缩变白，纵隔及肺门未触及异常增大淋巴结。证实术前诊断。肺裂完全。切断左下肺韧带，游离下肺静脉，缝扎切断；解剖下叶肺动脉基底支及背支，逐一缝扎切断；后暴露下叶支气管，以支气管残端闭合器一次性成功钉闭并切断，并用纵隔胸膜包埋。切除包括肿物在内的左肺下叶送病理。同时逐一清扫纵隔（包括气管旁、隆突下、食管旁、下肺韧带）、肺门、叶间淋巴结同送病理。确切止血，蒸馏水冲洗胸腔，水中膨肺加压30mmHg,支气管残端无漏气。查无活动性出血后，第7肋间腋后线处留置胶管引流一枚。清点手术器械与敷料无误后，膨肺关胸，逐层缝合，术毕。术中出血约300ml,输液约2000ml,患者清醒后拔除气管插管后安返病房。病历书写规范与要求讲座-24小时完成1结/月病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-死亡讨论（一周内）病历书写规范与要求讲座-出院记录Hospitaldischargerecords

病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-短时出入院记录患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名等。患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括：患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断、医师签名等。病历书写规范与要求讲座-病历书写规范与要求讲座-严格的时限要求病历必须在规定的时间内完成住院记录：24小时首次病程：8小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周

返回病历书写规范与要求讲座-知情同意特殊检查、用药、特殊治疗、有创操作、手术、实验性临床医疗等要签署知情同意书。事例：医保用药和自费用药病历书写规范与要求讲座-知情同意知情同意开始于患者就医，贯穿整个医疗过程患者知情不是目的，而是其行使选择权和自决权的前提，在充分知情的基础上作出自我选择和决策，以保护其人身权和财产权是其知情的最终目的；特别注意：签字问题病历书写规范与要求讲座-知情同意书的签署一般情况下，应当由患者本人签署；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或者近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。病历书写规范与要求讲座-知情同意书的主要种类手术同意书麻醉同意书:患者（家属）签字有创操作同意书：如腰穿、腹穿、骨穿等输血同意书红包协议书等病历书写规范与要求讲座-丙级病历标准丙级病历：病历中缺以下其中一项，即为丙级病历。1、缺入院记录（丙级）；2、缺手术记录（丙级）3、字迹潦草(包括签名)难以辨认三处以上（丙级）病历书写规范与要求讲座-乙级病历：病历中缺以下其中一项，即为乙级病历1、首页医疗信息未填写(空白首页）2、传染病漏报3、血型书写错误4、入院记录未在24小时内完成5、缺首次病程记录或首次病程记录中缺病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划6、患者入院48小时内无主治医师确诊记录或缺确定诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划7、危重病例24h内缺科主任或主任（副主任）医师查房记录8、疑难或诊断未确定的病例72h内缺科主任或副主任医师以上人员查房记录9、新开展的手术及大型手术缺科主任或授权的上级医师签名确认10、择期手术缺术前第一术者查房看病人的记录11、缺麻醉记录12、产科无新生儿记录13、缺死亡前的抢救记录、放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名14、缺死亡讨论记录15、缺出院（死