消化道肿瘤的腔镜治疗进展课件

消化道肿瘤的腔镜治疗进展陈红星主任庐江县人民医院胸外科腹腔镜外科开展史1901年Ott首次用窥阴器观察腹腔1901年Kelling完成气腹下膀胱镜检查1910年Jacobaeus首次使用“laparoscopy〞1918年Goetze报道使用气腹针1924年Zollikofer推荐使用CO2建立气腹1938年Veress创造带弹簧穿刺针1960年KarlStorz创造冷光源1963年Semm设计了气腹机腹腔镜外科开展史视频设备气腹机冲洗吸引装置高频电刀电凝器等显示器摄像机冷光源气腹机高频电刀抓钳穿刺针弯形别离钳剪刀施夹器电凝钩、取石钳无损伤钳双极电凝双极电凝单极电凝套管穿刺器电凝系统单极电钩双极电凝超声刀血管结扎束组织夹生物可吸收夹He-mo-lok夹

Endo-GIA

贲门左、右；胃左动脉；脾动脉；肝总动脉；腹腔干淋巴结4-5个直线切割缝合器;切缘包埋大弯/小弯；胃短血管灵活处理；脾出血处理；适当扩大食管裂孔腹腔镜局部游离胃淋巴清扫管状胃制作食管旁淋巴结；隆突下淋巴结；左、右喉返神经旁淋巴结钉砧就位；圆形吻合器吻合；闭合胃壁切口肿瘤完整切除；奇静脉弓离断；保护气管主动脉胸导管胸腔镜局部食管游离淋巴清扫食管胃吻合MIEvsOETrocar布置离断大网膜、横结肠系膜前叶清扫No.4组淋巴结；裸化胃大弯至预切平面清扫胰腺被膜清扫No.14v、6组淋巴结；裸化十二指肠清扫No.8a、8p组淋巴结清扫No.12a、5组淋巴结清扫No.1、3组淋巴结离断十二指肠，完成吻合清扫No.9、7、11p组淋巴结清扫No.11d组淋巴结清扫No.16a2组淋巴结清扫No.16b1组淋巴结相对禁忌证

1.出血倾向。

2.重度肥胖〔身体质量指数，即BMI指数>40〕。

3.巨大膈疝或腹外疝。

4.解剖变异。

5.心肺等功能欠佳。

6.神经系统疾病。

建立通路Trocar位置

1、探查腹腔人工气腹压力维持在12～15mmHg。按照由远及近的原那么循序探查，最后探查病灶。一般探查顺序为：腹膜→肝脏→胃、胆囊、胰腺→大网膜→小肠→除肿瘤部位以外的大肠段→盆腔及其脏器→血管根部淋巴结→肿瘤原发灶。必要时可用腹腔镜超声探查肝脏有无转移灶或行冰冻切片检查。腹下神经的损伤。于距肠系膜下动脉主干起始点1～2cm处用Hem-o-lock或钛夹夹闭并离断之，肠系膜下静脉那么于胰腺下缘水平用Hem-o-lock或钛夹夹闭、切断。进入融合筋膜间隙〔Toldt间隙〕，由融合筋膜〔Toldt筋膜〕和肾前筋膜间向外侧别离，直至暴露外下方输尿管。3、游离乙状结肠将乙状结肠牵向中线，切开乙状结肠系膜与左侧壁腹膜之间的黄白交界线，即Toldt线，进入Toldt间隙，并向内侧锐性别离，完整地将乙状结肠系膜与腹膜后结构分开，直至与内侧剥离面“会师〞，注意勿损伤输尿管和精索/卵巢动静脉。4、游离直肠后壁遵循前方为先，侧方为次，前方为后的顺序。在骶岬水平，直肠上动脉紧贴脏层筋膜外表，故以直肠上动脉作为解剖标志，仅靠直肠上动脉背侧解剖，可找到有光泽的脏层筋膜外表。同时向前牵拉乙状结肠，直肠后间隙即开放，保持盆筋膜脏层的完整性并顺其弧度，在直视下，于Waldeyer筋膜内、下腹神经和骶前血管前方向肛门方向锐性别离。向前牵拉直肠，切断V字型直肠尾骨韧带。继续游离直肠后壁至肛提肌水平。5、游离直肠侧方由右至左，分别将直肠牵向对侧，用力适度，防止因过度牵拉而将盆丛牵离盆壁，沿着前方的脏层筋膜继续向侧方切开直肠侧面腹膜，并于靠近脏层筋膜处离断侧韧带，因直肠中动脉直径一般均≤2mm或缺如，故可以直接切断。继续向下别离达盆底。损伤泌尿生殖神经，特别是勃起神经，导致阳痿，而且此间隙小静脉较多，过多电凝止血会加重泌尿生殖神经损伤；另一方面，Denonvilliers筋膜后间隙黏连较为紧密，故别离难度较大。8、切断直肠腹腔镜直视下置入线形闭合器，与直肠成90°放置，离断直肠。为到达1次切断直肠的目标，可使用别离钳辅助，将肠管拉入闭合器钉仓内。9、切除病变肠段中止气腹，在耻骨联合上方作4～5cm长度的切口，用塑料套保护切口，将带瘤的近端肠管脱出腹腔外，于肿瘤近端10cm处切除肠段，移去标本。根据肠腔大小，选择适宜的吻合器，将其钉砧置入近端结肠。智能机器人腹腔镜外科控制台：3D成像系统，影像控制脚踏，机械手操作杆；机械臂平台：控制机械臂；成像系统：将摄像头信号转化为图像信号显示器外科医生控制台:系统的大脑中区，通过主治医生的控制，通过程序转化为指令传输到机械臂，使之相应动作。床旁机械臂系统:使用固定机构；手臂机构为关节型手臂机构和机器人手腕机构；Davinci机器人的控制台Davinci机