序贯机械通气治疗患者的应用课件

危重症专职护理小组在慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭序贯机械通气治疗患者的应用研究

技术报告序贯机械通气治疗患者的应用前言

先采用有创机械通气患者在达到传统撤机拔除气管插管标准之前,即撤离有创通气,代之以无创机械通气,这种机械通气策略称为有创与无创序贯机械通气(简称序贯性机械通气)，是目前COPD通气的一种新的策略[1-2]。但序贯机械通气治疗也所存在以下的问题：如呼吸机依赖、撤机失败和再次插管上机。序贯机械通气治疗患者的应用前言

我院重症医学科借鉴质量管理（QC）小组管理经验，在优质护理服务模式的理念指导下，成立危重症专职护理小组，由小组成员共同制订序贯通气护理干预策略，从制订序贯通气护理规范、系统培训、完善指导、监督职能3个方面入手，对序贯性机械通气患者实施专职的、系统化的、专业化的管理，确保护理措施及时到位，有效地提高了序贯机械通气患者的护理质量，效果满意。现报告如下。

序贯机械通气治疗患者的应用1、研究对象与方法1.1研究对象选择2010年1～11月我院ICU实施序贯机械通气COPD的患者80例，诊断标准：符合2007年中华医学会呼吸病学会分会制定的慢性阻塞性肺疾病诊治指南[3]。其中男56例，女24例;平均年龄（65±12.8）岁。均予以经口气管插管使用PB840呼吸机行有创通气，抗感染、支气管扩张药及祛痰、营养支持治疗等常规内科治疗，达“感染控制窗”后，予拔除气管插管，再选用伟康无创呼吸机实施无创正压通气(NIPPV)治疗。序贯机械通气治疗患者的应用1、研究对象与方法

脉搏血氧饱和度维持在95%以上，血气维持在拔管前的水平。患者病情好转后逐渐降低吸气压力(IPAP)，至稳定自主呼吸后撤离NIPPV。选择2011年1～11月收住本院ICU实施序贯机械通气的患者40例为观察组,由危重症专职护理小组实施系统性护理干预；将2010年1～11月我院ICU实施序贯通气的患者40例为对照组,对患者进行常规的护理干预。两组患者年龄、性别、文化程度、疾病诊断、病程比较均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。实施临床观察期间，ICU内从事护理机械通气患者的护士未进行人员调整。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

1.2.1护理小组的组建和成员培训（1）小组组建：经专科护理管理委员会讨论筛选决定，由32名护理人员组成，均为女性;年龄22~38岁，平均(27.42士2.39)岁;5年以上ICU的临床经验，学历:大专11名，本科21名;职称:副主任护师2名，主管护师16名，护师12，护士2名。专科护理小组包括重症医学科的科科护士长1名直接领导，组长2名（重症医学科专科副主任护师，护士长或副护士长），副组长6名（重症医学科专科主管护师），秘书1名，组员22名。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

所有组长、副组长、秘书均参加过ICU专科护士的学习，并获取ICU专科护士证书，其中2名经过全国危重症专业进修学习。在护理部及专科护理管理委员委员会的指导下，重症医学科的科护士长的直接领导下开展工作。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

（2）小组成员培训：危重症专科护理小组在实施前，聘请呼吸机的专业人士、临床呼吸机使用经验丰富的呼吸科主任医师和熟练掌握呼吸机护理知识并受过呼吸机专业培训的两位护理专家对小组成员进行业务培训。重点学习《机械通气》和《危重症护理手册》，进行序贯通气相关理论知识和护理技能培训。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

1.2.2干预方法实施质量跟踪督导，对序贯机械通气护理质量采取4级质控，规范专科护理小组的专业行为。专科护理小组成员在晨间、中午和晚间跟随主管医师查房，发现和掌握病情变化，及时调整护理计划，跟进有效的诊疗护理措施落实。具体措施：序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

1.2.3职责划分和质量控制①护理部的专科护理管理委员会负责监督，每月定期检查序贯通气的护理工作情况，进一步规范序贯机械通气护理标准。检查专科护理小组业务开展和培训实施情况。对序贯通气护理质量进行4级质控。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

②科护士长负责对序贯通气及人工气道相关知识和技能的培训。修订各项气道管理操作规范及流程;制订序贯通气护理标准、VAP感染控制的指引、护理标准和预防规范。每月组织小组成员召开呼吸机使用质量控制专题会议，持续进行质量改进。对序贯通气护理质量进行3级质控。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

③组长、副组长，负责患者疾病以外的各个环节质量，加强病室环境控制，有效清除口腔及气管导管囊腔分泌物，重视呼吸机回路管理、气道管理和吸痰技巧等，重视手卫生等强化COPD患者序贯机械通气过程环节质量的护理管理。据专科小组制订的标准，全面评估序贯机械通气患者的护理情况，对序贯机械通气护理质量进行2级质控。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

④组员对所分管的序贯机械通气患者进行查房、病情全面评估、基础护理、疾病护理、心理护理、相关知识和配合的宣教、指导、评价护理效果。参与制订COPD伴呼吸衰竭护理流程、序贯通气护理、常见操作的规范流程，并贯彻落实。负责本专业的护理带教，规范管理本专科患者，加强健康教育和回访。对序贯机械通气护理质量进行1级质控。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

①使用口导管保护套固定口腔气管插管。②口腔管理：每日4次口腔护理，选用0.05%洗必泰液冲洗口腔；用冲吸式牙刷进行口腔护理，边冲洗边吸引，防止误吸。③采用一次性呼吸机管路，每7d更换1次；④环境消毒：每日启动多功能动态空气消毒机2次，每天通风不少于2次，每次0min，采用氧化电位水擦拭仪器设备，定期做空气监测。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

⑤按需吸痰，根据机械通气吸痰流程，评估、给100%纯氧、吸痰、再给100%纯氧、评估吸痰效果后进行吸痰。⑥加强手卫生，接触患者前后，操作前后均应充分洗手或换手套，尤其在吸痰时要防止手套污染吸痰管。⑦体位管理：始终保持抬高床头30°～45°,1～1.5h改变体位1次，减少反流，促进分泌物从气管排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而预防VAP发生。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

⑧早期活动：早期协助患者活动：肢体活动，每天主动、被动肢体活动或躯体运动，上下午各一次，每次15min；抬臀运动，每天抬臀50～100次；局部扣打和震荡，每日两次扣打和震荡患者肺部，持续10～20min，肺震荡频率＞200次/min。⑨肠内营养管理：由肠内营养泵持续、匀速的缓慢输入；⑩严密监测病情变化。序贯机械通气治疗患者的应用1.2研究方法

1.2.4对照组干预方法对照组实施传统的护理。如遵医嘱给予吸氧、静脉滴入、发药，翻身、拍背等，机械通气过程中密切注意监测生命体征。序贯机械通气治疗患者的应用1.3评价指标①实施危重症专职护理后，序贯机械通气护理质量合格率、患者满意度的比较。序贯机械通气护理质量合格率和患者满意度由由护理部专科护理管理委员会统一督查。序贯机械通气治疗患者的应用1.3评价指标②两组重新插管标准[4]：患者病情加重，出现PaCO2>70mmHg或PaCO2上升5～10mmHg，PH下降0.05～0.1；出现意识障碍；PaO2<45mmHg。达到其中一项即判定重新插管。序贯机械通气治疗患者的应用1.3评价指标③VAP发生率比较:统计每1000机械通气日发生的VAP例数计算（简称感染率），VAP感染率=发生VAP的例数/机械通气日×1000‰。VAP参照中华医学会呼吸病学分会《医院获得性肺炎诊断及治疗指南（草案）》[3]的VAP诊断标准:(1)肺炎发生在机械通气48小时以后或脱机72小时；(2)机械通气期间出现发热，体温>38℃:气管内吸出脓性分泌物；白细胞计数)10x109/L；X线摄胸片出现新的渗出性病灶。序贯机械通气治疗患者的应用1.3评价指标④有创通气时间、总通气时间、平均住ICU时间（d）。序贯机械通气治疗患者的应用1.4统计学方法

所有数据均应用SPSS17.0软件进行分析处理，计数资料采用卡方检验，计量资料用均数标准差（±s）表示，取P<0.05为显著性水平。

序贯机械通气治疗患者的应用

2.结果

2.1实施危重症专职护理后，序贯机械通气护理质量合格率及患者满意度序贯机械通气护理质量合格率:2010年为90.5%，2011为97.6%，比较差异有统计学意义（X2=4.53,P＜0.05）；患者的满意度：2010年为89.8%，2011年为96.7%，比较差异有统计学意（X2=5.12,P＜0.05）。序贯机械通气治疗患者的应用

2.结果

2.2.两组患者再插管率的比较（表1）表1两组患者再插管率的比较(n,%,‰)组别例数再插管

n%观察组4012.5对照组X2值P值40615.03.910.024序贯机械通气治疗患者的应用2.2.两组患者VAP发生率的比较（表2）表2两组患者VAP发生率的比较(n,‰)组别机械通气日数VAPn‰观察组128053.21对照组X2值P值12865.753.870.002序贯机械通气治疗患者的应用

2.结果

2.3两组患者有创通气时间和总通气时间、住ICU的时间的比较（表3）表3两组患者有创通气时间和总通气时间、住ICU的时间的比较(±s)组别例数总通气时间（h）总通气时间(h）住ICU的时间（d）观察组405.5±2.211.2±2.313.4±1.6对照组t值P值407.4±2.83.390.008214.6±1.57.90.007317.8±2.5

9.360.0069

序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论3.1危重症专职护理小组在序贯机械通气治疗中的作用

提高专科护理质量，需要对患者实施专业的护理，需要临床护理专家的技术指导和质量控制，已成为现阶段专科护理学科内涵建设的重要内容[6]。有研究[7]显示，专科护士可使机械通气患者最大获益，即当患者接受合理、正确的护理后，可缩短机械通气时间、减少不良事件的发生及减少住院费用。成立专科护理小组有利于提升机械通气患者的护理质量[8]。序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

合理的护理干预可降低镇静剂的应用，促进早日撤机[9]，能够防止非计划拔管及提高计划拔管的成功率[10]，在防止VAP方面护理措施起到一线防护作用[11]。拔管时机的掌握及拔管过程中的护理观察与配合是保证序贯通气环节顺利的进行。因此,在序贯机械通气患者的救治护理过程中需要专科护理小组的参与,可提高COPD伴呼吸衰竭患者序贯机械通气的护理质量,促进患者的早日康复，起到了不可忽视的作用。序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论3.2规范了序贯通气的护理专业行为，提高了患者的满意度

COPD伴呼吸衰竭患者机械通气的时间较长，撤机比较棘手，存在较大的护理风险和安全隐患，临床工作中应规范护理专业行为，保证护理质量。通过专科护理小组的系统干预，制定了切实可行的护理程序标准，规范了序贯通气的护理流程，使序贯通气护理程序化、科学化、规范化。序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

建立了以患者为中心的质量管理模式，实施跟踪督导，关注实施过程的每个环节，进行持续质量改进，保证了序贯通气的有效、安全实施，达到满足患者疾病所需的护理质量要求。能够为患者提供更加贴近需求的、高质量的护理服务，提高危重症患者的护理质量，减少了患者并发症的发生，同时也减少了患者的住院费用，提高了患者对护理工作的满意率。序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论3.3降低了贯机械通气患者的再插管率、VAP发生率，提高了序贯机械通气护理质量危重护理小组在护理过程中注意根据患者的需要及时转变护理流程，对患者进行有效的沟通，提高了使用无创通气的依从性；在肺部感染控制窗确定后,护理人员熟练掌握无创呼吸机的使用方法,规范的操作,密切观察、监测各项指标,保持气道通畅；序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

另外，专科护理小组参与主管医师查房，与主管医师组成了治疗团队，护士可从查房中获得理论知识、临床经验和医生的指导，及时调整更有效的护理计划；医生从护士的病情观察与反馈信息中不断充实、完善诊疗方案，从而确保了各项护理、治疗措施的有效落实和及时跟进，从而降低了贯机械通气患者的再插管率。序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

人工气道的建立和有创通气时间的延长可增加VAP的发生率，据报道有创通气14d以上VAP发病率为32％一46％[12]，本研究通过危重症护理小组成员在管理上转变观念，重视COPD患者序贯通气过程的环节质量的护理管理，实施质量跟踪督导，对序贯机械通气护理质量采取4级质控，规范专科护理小组的专业行为，序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

由专职护士及医生共同努力合作，全科同事严格按照序贯通气患者集束化管理干预策略条款，持续地执行治疗和护理措施，及时准确把握肺部感染控制窗，在“肺部感染控制窗”出现的早期及早拔管，掌握了有效的拔管时间，不仅使患者能够适时提早拔管,而且确保了拔管的安全和减少了并发症的发生，缩短了留置气管插管和有创通气的时间，从而可降低VAP发生率。从表1可知，实施专职护理小组后，再插管率、VAP的发生率明显降低，提高了序贯通气的护理质量。序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论3.4缩短了序贯通气患者的有创通气时间和总通气时间、住ICU的时间。有创通气时间的延长会增加VAP的发生率，使患者住ICU时间延长，是机械通气患者病死率的主要独立危险因素，造成病情反复，上机时间延长和撤机困难，甚至呼吸机依赖，死亡率增加。本研究通过专科护理小组实施质量跟踪督导，对序贯机械通气护理质量采取4级质控，重视护理干预的实效性、有效性：序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

一方面有利于病人与医护之间的配合，提高序贯通气患者的遵医行为，在无创通气中显得更为重要，提高了使用无创通气的依从性，顺利完成从有创到无创的过渡，从而可以缩短机械通气，特别是有创通气时间，使总的机械通气时间减少；序贯机械通气治疗患者的应用3.讨论

另一方面有利于护士及时掌握患者的信息进行正确评估，采取有效的护理措施，能够在出现“肺部感染控制窗”时及时拔出气管内导管，改用经鼻面罩无创机械通气来辅助通气，继续帮助患者解决呼吸肌疲劳和通气不良的问题，保证了有创-无创序贯通气策略能够在相对较短的时间内控制患者的病情，缩短有创通气和总机械通气时间，减少VAP发生率，减轻了患者的不适和痛苦，缩短了住ICU时间，降低了总住院费用，提高了抢救率。序贯机械通气治疗患者的应用4.结论

临床研究结果表明，通过危重症专职护理小组对COPD伴呼吸衰竭序贯通气患者进行系统性护理干预,实施质量跟踪督导，对序贯机械通气护理质量采取4级质控，规范专科护理小组的专业行为，对序贯性机械通气患者实施专职的、系统化的、专业化的管理，序贯机械通气治疗患者的应用4.结论

可有效提高COPD伴严重呼吸衰竭进行序贯通气治疗的顺利实施和疗效；保证了有创-无创序贯通气策略能够在相对较短的时间内控制患者的病情，缩短有创通气和总机械通气时间，减