《卒中患者吞咽障碍护理规范》

ICS11.020

CCSC50

团体标准

T/CRHAXXX—202X

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卒中患者吞咽障碍护理规范

Nursingpracticeofdysphagiainstrokepatients

（征求意见稿）

202X-XX-XX发布202X-XX-XX

中国研究型医院学会发布

T/CRHAXXX—202X

1范围

本文件规定了卒中患者吞咽障碍护理的基本要求、护理策略和并发症预防及处理。

本文件适用于各级各类医疗机构的注册护士，其他养老和社区医疗机构可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过本文件的规范性引用而成为本文件必不可少的条款。凡是注日期

的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括

所有的修改单）适用于本文件。

T/CNAS19—2020成人肠内营养支持的护理

T/CNAS24—2023成人雾化吸入护理

3术语、定义及缩略语

3.1术语及定义

下列术语及定义适用于本文件。

3.1.1

卒中stroke

指脑卒中，是由多种原因导致脑血管受损，局灶性（或整体）脑组织损害，引起临床症

状超过24h或致死的一组疾病。

3.1.2

吞咽障碍dysphagia

由于下颌、双唇、舌、软腭、咽喉、食管等器官结构和（或）功能受损，不能安全有效

地把食物或液体从口腔输送到胃内的过程。

3.1.3

误吸aspiration

在吞咽过程中有数量不等的液体或固体的食物、分泌物、血液等进入声门以下的呼吸道

和肺组织的过程，分为显性误吸和隐性误吸。

3.2缩略语

1

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下列缩略语适用于本文件。

TDS——教师流涎分级法（teacherdroolingsizing，TDS）

NRS-2002——营养风险筛查（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）

EAT-10——进食评估问卷调查工具-10（eatingassessmenttool-10，EAT-10）

4基本要求

4.1应动态筛查和评估患者的吞咽功能。

4.2应根据患者吞咽功能评估结果，遵医嘱选择合适的进食途径，并尽早实施吞咽功能训练。

4.3应观察患者进食饮水时的表现，及时发现并发症并予以处理。

4.4应关注患者的心理、身体等特征，为患者提供个性化的心理护理、健康教育和延续性护

理。

5护理策略

5.1吞咽功能筛查与评估

5.1.1应在患者入院24h内完成。

5.1.2宜使用EAT-10问卷（附录A）、洼田饮水试验（附录B）对清醒患者行吞咽障碍

筛查。

5.1.3对筛查结果为可疑或异常者，应由经培训的专业人员对其进行吞咽功能评估。

5.2营养风险筛查与评估

5.2.1进行营养干预前宜进行营养风险筛查和营养状况评估。

5.2.2应在患者入院48h内尽早开展。

5.2.3宜使用NRS-2002对患者进行营养风险筛查（见附录C）。

5.2.4当NRS-2002总评分≥3分时即为存在营养风险，宜由多学科团队进行全面营养评

估，并给予相应的营养支持。

5.3日常体位护理

5.3.1病情允许的情况下，宜保持床头抬高30°~45°，降低吸入性肺炎等的发生风险。

5.4进食护理

5.4.1进食途径选择

a)应由经培训的专业人员根据吞咽功能评估结果，结合患者营养需求选择进食途径。

b)不能经口进食者，应遵医嘱早期给予患者肠内营养支持（不超过48h）。

5.4.2经口进食护理

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a)应根据患者吞咽功能评估结果，选择合适粘稠度的食物（附录D1），必要时进行食物

改进（附录D2）。

b)宜指导患者进食粘稠度适当、不易松散、兼顾色、香、味的易吞咽食物。

c)进食时应首选端坐卧位（接近90°），头稍前倾，颈部微弯曲。

d)不能端坐者，头下垫软枕，病情许可下应抬高床头30°~45°，头偏向一侧。

e)偏瘫者患侧肩部垫软枕，喂食者位于患者健侧，并与患者视线在同一水平或略低。

f)进食后应保持半卧位或者抬高床头30°至少30min，以防食物反流。

g)应根据吞咽功能评估结果及患者的口腔大小和咀嚼能力，给予合适的一口量。

h)应嘱患者进食速度不宜过快，反复吞咽数次，并检查有无食物残留，在前一口完全咽下

后再进食下一口，总进食时长不宜超过45min。

i)应选用广口平底的碗，以及柄粗长、匙面小、边缘钝的汤匙，容量为5-10mL，保证进

食安全。

j)进餐时应消除使患者分散注意力的因素。

5.4.3肠内营养支持护理

a)成人肠内营养支持的护理应按照T/CNAS19─2020标准执行。

b)拔管：停止管饲喂养前应请经培训的专业人员进行充分评估。

5.5口腔护理

5.5.1应每天指导和（或）协助患者行口腔护理，每日至少2次，有人工气道患者宜每

6-8小时1次。

5.5.2有活动性义齿者，应在取下义齿后刷牙，义齿需在冷水中刷洗。

5.5.3牙龈出血、严重溃疡、凝血功能紊乱的患者应避免使用牙刷，可使用负压冲洗法或

擦拭法进行口腔护理。

5.5.4可依据TDS评分法（附录E）定期对患者流涎进行评估，应为患者做好基础护理

工作，密切观察患者流涎程度，对于流涎严重的患者及时报告医生遵医嘱用药。

5.6气道护理

5.6.1应动态评估患者的呼吸、咳嗽和痰液等情况。

5.6.2有效排痰

a)宜根据患者情况给予翻身扣背、体位排痰、多频震荡排痰等方法促进排痰。

b)应密切关注患者的痰液及口腔情况，按需及时为患者吸痰。

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c)持续肠内营养者需吸痰时，应先暂停喂养再吸痰。

5.6.3应遵医嘱给予患者雾化吸入，操作应按照T/CNAS24－2023标准执行。

5.6.4应指导患者掌握有效咳嗽的方法。

5.7服药护理

5.7.1应遵医嘱正确给药。

5.7.2应协助吞咽障碍患者选择最合适的药物剂型，尽量减少胶囊或缓、控释剂。

5.7.3应指导患者做点头式吞咽动作，减少吞咽前和吞咽时的误吸风险。

5.7.4若需空腹服用药物，宜在用药前30~60min停用营养剂，用药后至少1~2h开始使

用营养剂。

5.7.5若需管饲服药，给药前后应用适量的温开水并结合脉冲式推注方式冲洗管道。

5.8康复护理

5.8.1在患者病情允许的情况下，应尽早为患者实施吞咽功能康复训练。

5.8.2可指导并鼓励患者进行吞咽康复训练：如直接摄食训练、口腔感觉训练技术（冰棉

棒冷刺激）、口腔运动训练技术（口腔器官运动体操）、气道保护方法（门德尔松吞咽法）

等，并动态评估吞咽功能恢复情况。

5.9心理护理

5.9.1应倾听患者诉说，鼓励、安慰患者，帮助患者树立积极的心态。

5.9.2可依据患者情绪特征，采用认知行为治疗、放松疗法等，疏导患者的负性情绪。

5.10健康教育

5.10.1应对患者及家属进行卒中后吞咽障碍相关知识、康复及并发症方面的健康教育。

5.10.2应对患者及家属进行经口安全进食健康教育。

5.10.3应对管饲喂养出院患者做好管路观察、维护和管饲饮食等方面的健康教育。

5.10.4可借助移动医疗技术、信息技术或智慧化平台等方式对患者进行健康教育。

5.10.5应评估患者及家属对健康教育内容的掌握程度。

5.11延续性护理

5.11.1宜在出院前对患者进行综合评估，为患者提供个性化及多元化的延续护理计划。

5.11.2应对患者的的吞咽情况、口腔卫生、康复锻炼、并发症预防、误吸急救技能等进行

定期随访和指导。

5.11.3可采用家庭访视、门诊随访以及微信群、电话、智能平台等远程方式联合进行延续

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性护理。

6并发症预防及处理

6.1应观察患者进食时的表现，若有呛咳、恶心等表现时，及时停止进食。

6.2应采取措施预防患者误吸、窒息、吸入性肺炎及营养不良等并发症的发生。

6.3若患者发生噎食、窒息等危及生命的并发症时，应立即进行抢救，并及时报告医生，遵

医嘱进行处理。

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附录A

（资料性）

进食评估问卷调查工具-10（eatingassessmenttool-10，EAT-10）

询问患者所经历的下列问题处于什么程度，将每一题的数字选项写在后面的方框。0分，

没有；1分，轻度；2分，中度；3分，重度；4分，严重。（总分：40分）

表A.1EAT-10评估表

条目得分

1.我的吞咽问题已经使我体重减轻01234

2.我的吞咽问题已经影响到我在外就餐01234

3.吞咽液体费力01234

4.吞咽固体费力01234

5.吞咽药片（丸）费力01234

6.吞咽有疼痛01234

7.我的吞咽问题影响到我享用食物的快感01234

8.我吞咽时有食物卡在喉咙里01234

9.我吃东西有时会咳嗽01234

10.我吞咽时感到紧张01234

评估结果：如果EAT-10总评分大于等于3分，患者可能在吞咽的效率和安全方面存在

问题，宜进一步行吞咽功能评估。

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附录B

（资料性）

洼田饮水试验

洼田饮水试验操作方法：患者咽反射存在，嘱患者端坐，饮用温水30ml，观察其所需

时间和呛咳情况。

表B.1洼田饮水试验分级表

吞咽情况吞咽功能分级

患者一次顺利将水饮完1级（优）

患者分两次饮完水，无呛咳出现2级（良）

患者能一次将水饮完，但出现呛咳3级（中）

患者分两次及以上将水饮完，有呛咳4级（可）

患者不能完全饮完水，有频繁呛咳出现5级（差）

评定

1级，5秒之内正常

1级，5秒以上；或2级可疑

3-5级异常

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附录C

（资料性）

营养风险筛查（nutritionalriskscreening2002，NRS-2002）

表C.1初步筛查

是否

1BMI＜20.5吗？

2过去三个月内体重下降＞5%了吗？

3上周饮食摄入减少了吗？

4患者有严重疾病吗？（疾病诊断___）

是：如果其中一个问题回答为“是”，则完成表2中的筛查项目。

否：如果所有问题都回答“否”，则每周重复筛查1次。

表C.2最终筛查

营养状况受损分值得分

正常营养状况0

3个月内体重下降＞5%或上周食物摄取量比正常需求低

1

20%-50%

2个月内体重下降＞5%或BMI为18.5-20.5+一般状况受损或上周

2

食物摄取量比正常需求低50%-75%

1个月体重下降＞5%（3个月内下降＞15%）或BMI＜18.5+一般

3

状况受损或上周食物摄取量比正常需求低75%-100%

疾病严重程度（≈营养需求增加量）

正常营养需求0

髋骨折*慢性疾患患者、特别是急性并发症患者：肝硬化*、

1

COPD*、慢性血液透析、糖尿病、肿瘤患者

腹部大外科手术*脑卒中*重症肺炎、血液病恶性肿瘤患者2

颅脑损伤*骨髓移植*重症监护患者（APACHE＞10）3

如果年龄≥70岁：在总分基础上加1分1

营养风险评分____（营养受损评分+疾病严重程度评分+年龄评分）

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附录D

（资料性）

吞咽功能分级与食物选择

D.1不同吞咽功能分级的食物类型按表D.1进行选择。

表D.1吞咽功能分级与不同食物选择

1级低2级中3级高检查用食品4级细泥型5级细馅型6级软食

稠稠稠

适吞咽障碍者

用的吞咽评价

人和训练的推不需要咀嚼

群荐食物形能力但有意高龄老人以

适合吞

态，作为吞识地将舌头通过舌头与及以存在误

适合轻咽障碍适合重

咽造影或吞推向上腭的上下腭可以吸或窒息风

度吞咽患者开度吞咽

咽内窥镜最患者有运送压碎食物，可险的吞咽功

障碍患始治疗障碍患

容易咽下的食物的能以通过舌头能及咀嚼功

者性经口者

候选检查食力。可以经运送食物。能轻度下降

进食

物。拔管前口进食的患的人群

后的患者和者

经口进食的

初试患者

形入口便

明显感

状在口腔在口腔均质、附着

觉到黏

描内扩内慢慢力较低、内均质、光滑，

稠，送不硬、不易

述散，下扩散，聚性较高、易聚集、可有一定形状，

入咽部分散、不易

咽时不容易在硬度较软、以用汤匙留但容易压碎

需要一粘连

需要太舌头上脱水较少的起

定的力

大的力聚集冻状食品。

量

量

质使用汤使用汤

使用汤匙边

地匙舀起匙舀起汤匙上可保

倾斜勺缘可切断或

描并倾后倾斜持形状，当向

子容易分成小块食

述斜，可勺子呈可在汤匙上下或侧倾汤

从勺子物，用汤匙

/从勺子团块保持原状，匙或轻微摇

中以线将汤匙侧头部下压一

汤中以点状,也将汤匙侧晃汤匙时，整

条状流倾，整勺食小块食物时

匙滴状流不会马倾，则整勺勺食物会全

出。用物会滑出可将食物压

倾出。用上流食物会全部部滑下，在餐

“吸”扁，如将汤

斜“喝”下。用落下盘上可成团

表达最匙移开，食

测这一表“吃”状或缓慢塌

为合适物不会恢复

试达最为表达最陷

原状

合适为合适

常300ml150ml100ml用食品功能添加食物功加入食品功以软食和流

见水+1条水+1条水+1调整剂制作能调整剂经能调整剂搅食的食品为

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食增稠剂增稠剂条增稠的茶凝胶或过搅拌机搅拌后制成的主，如全粥、

物（3g）（3g）剂（3g）果汁凝胶拌后的各种食品，如三分软饭及搅拌

类均质糊状食粥、五分粥、制成的硬度

型物各种软食较高的食品

D.2食物改进宜遵循以下原则：

①硬的变软，将硬的食物搅拌，便于咀嚼和吞咽；

②稀的增稠，在液体中加入食物功能调整剂，增加食物黏稠度；

③避免异相夹杂，避免固体和液体混合在一起食用以及容易液固分相的食物；

④食物均质、顺滑。

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附录E

（资料性）

TDS流涎评分

表E.1TDS流涎评分分级表

临床表现分级结果

不流涎Ⅰ级

小量、偶尔流Ⅱ级

不时地流涎Ⅲ级

经常地流，但不成线地流Ⅳ级

成线地流，胸前常常弄湿Ⅴ级

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参考文献

[1]BenjapornlertP,KagayaH,InamotoY,etal.Theeffectofrecliningpositiononswallowing

functioninstrokepatientswithdysphagia[J].JournalofOralR