铁路行车安全事故分析及对策研究

毕业设计(论文)铁路行车安全事故分析及对策研究学号：姓名：专业：系别：指导教师：XXX讲师XXX副教授二○一二年六月摘要安全是铁路运输的永恒主题，是铁路企业一切工作的基础，是铁路工作质量的综合反映。“安全不稳，局无宁日”，安全形势不稳，事故不断，将直接影响铁路的经济效益和社会效益。铁路越是深化改革，走向市场，加快发展，越要强化安全基础，搞好安全生产。本论文以成都铁路分局1990--2001年发生的行车事故为背景，根据铁路行车事故性质系统研究重大、大、险性和一般事故。运用人一机一环境工程学理论和事故树、事变树、成败树等多种模型，采用宏观分析与微观分析相结合的办法，对列车火灾、冲突、脱轨、冒进、溜逸、错误办理接发列车以及调车等惯性事故进行系统分析。从直接影响铁路运输安全的因素人员、设备、环境来分析事故发生的原因及其相互间的内在联系，科学合理地提出预防措施，减少行车事故的发生，避免重蹈覆辙。论文的主要工作如下：1、统计分析成都铁路分局1990--2001年行车安全的基本情况；2、利用系统工程学理论，系统研究列车火灾事故发生的原因，利用成败树模型宏观分析旅客列车安全，并分别从软件和硬件上提出了预防旅客列车火灾事故的对策措施。建立列车冲突事故树模型，定量分析列车冲突事故产生的原因，提出列车冲突事故预防措施；3、针对成都分局安全生产形势动荡不稳，分析成都分局安全生产中班组管理、职工“两违”、现场作业卡控、职工岗位责任制、行车设备质量以及施工安全方面的现状，深刻剖析安全管理机制方面存在的问题，就实现成都分局安全生产有序可控进行对策研究。关键词：铁路运输，行车安全，事故分析，对策ABSTRACTSafetyistheeternalthemeofrailwaytransportation,therailwayenterprisesisthefoundationofallwork,isthecomprehensivereflectionofrailwayworkquality."Safetynormalinstability,bureau",unstablesecuritysituation,accidents,willdirectlyaffecttheeconomicbenefitandsocialbenefitofrailway.Railwaymoredeepeningreform,tomarket,speedupthedevelopment,themoremuststrengthenthesafefoundation,dowellthesafetyproduction.ThispaperistoChengdurailwaybureauofthetrafficaccidentswhichhappenin1990-2001asthebackground,researchsignificant,accordingtothenatureoftherailwaytrafficaccidentsystem,risksexandgeneralaccident.Fromdirectfactorsaffectingthesafetyofrailwaytransportpersonnel,equipmentandenvironmenttoanalyzethecauseoftheaccidentandtheintrinsicrelationshipbetweeneachother,scientificandreasonablepreventionmeasuresareputforward,andreducethetrafficaccidents,avoidrepeatingthem.Paper'smainworkisasfollows:1,thestatisticalanalysisofChengdurailwaybureauin1990-2001bybasicsituationofroadsafety;2,usingthetheoryofsystemengineering,systemresearchoftrainfireaccidentreason,usingthemacroanalysisofpassengertrainsafety,successorfailuretreemodelandrespectivelyfromthehardwareandsoftwareisputforwardonthepassengertrainfireaccidentpreventioncountermeasures.Trainconflictfaulttreemodelisestablished,thequantitativeanalysisoftheconflictoftrainaccidentreasons,conflictoftrainaccidentpreventionmeasuresareputforward;3,inviewoftheChengdubranchofdestabilizationproductionsafetysituation,analysisofChengdubranchoftheshiftintheadministrationofproductionsafety,worker"twoviolations",on-sitecontrol,workerpostresponsibilitysystem,trafficequipmentqualityandconstructionsafetyaspectsofthestatusduo,deeplyanalyzethesafetymanagementmechanism,theproblemsofitimplementationofChengdubranchofstudyoncountermeasuresforsafetyproductionundercontrol.KEYWORDS：Railwaytransport；roadsafety；accidentanalysisandcountermeasure目录TOC\o"1-3"\h\z摘要 iABSTRACT ii目录 iii1绪论12成都铁路分局行车事故的基本情况22.1铁路行车安全系统工程概述22.2行车事故数目统计22.3行车事故分类统计33重大及大事故分析53.1旅客列车火灾、爆炸事故分析53.2列车冲突事故分析104扭转安全生产被动局面的对策及措施194.1全路、全国安全工作的回顾和形势194.2成都分局安全生产的现状分析204.3成都分局安全管理的深层次剖析224.4实现成都分局安全生产有序可控的对策与措施23结论25致谢26参考文献27附录一28附录二29绪论随着社会经济生活对铁路运输的需求和科学技术的不断发展，铁路运输能力El益提高，对铁路运输安全的要求更高。回顾1998年至今四年的时间，全路紧紧围绕着“规范管理、强基达标”做了大量的工作，2001年铁道部又提出了围绕着“规范管理、强基达标”抓落实、求深化。但是我们清楚地看到，在全路改革不断深化、发展不断加快、市场竞争15趋激烈以及铁路安全管理工作向规范化、科学化不断迈进的情况下，铁路的运输安全状况并不稳定，直接影响了铁路的经济效益和社会效益。时至今日，许多同类行车事故仍在反复发生，“愚者以流血换取教训，智者以教训制止流血”，事故是令人痛惜的，不堪回首的，但它毕竟是用前人的生命换来的，是流给后人的特殊财富。因此，要善于总结经验教训，特别是搞好对过去发生事故的分析，从中总结出规律性的东西，用以指导安全工作。如何对行车事故进行分析，如何从事故中吸取教训，如何让事故教训变成财富，如何以教训制止流血，这是当前铁路运输安全在“规范管理，强基达标”的过程中给铁路干部职工出的一道现实考题。成都铁路分局行车事故的基本情况2.1铁路行车安全系统工程概述铁路行车安全系统是系统工程在铁路行车安全方面的应用，可以划分为列车安全、作业安全、施工安全、设备安全、路外安全5个子系统，他们之间互相联系、相互制约。本设计所涉及的铁路行车安全事故分析与对策研究，也是铁路行车安全系统中的一个子系统。为了便于分类总结事故、吸取教训、提出优化管理方案，本设计以成都铁路分局1990～2001年行车事故为背景，按事故性质对铁路行车事故进行系统分析，有针对性地提出预防措施，减少行车事故的发生。2.2行车事故数目统计1990~2001年成都铁路分局事故统计图：1990~2001年成都铁路分局事故分类统计表：2.3行车事故分类统计2.3.1按责任部门统计2.3.2按事故性质统计重大及大事故分析据统计，成都铁路分局1990—2001年(1999年前不含西昌铁路分局所辖路段)总共发生行车重大、大事故12件(占行车总事故600件的2％)，重大路外伤亡事故1件，累计死亡34人，伤40人(其中重伤3人)，中断行车超过150小时，直接经济损失超过1000万。这12件行车重大、大事故，可以按事故类别分为三类：客车火灾、爆炸(3件)；列车冲突(2件)；列车脱轨(7件)。各类事故所占比例如图3-1：下面按照事故类别来进行事故分析：3.1旅客列车火灾、爆炸事故分析3.1.1事故详细情况1．1990年3月29日10时33分，82次旅客列车运行至侯家坪～资阳间k127+438米处，因为机车后9、10位车厢爆炸起火，造成2节客车车厢报废，死亡2人、重伤1人、轻伤23人，中断行车2小时46分。事故原因：一旅客携带爆炸品上车，引爆自杀，造成其他旅客伤亡。2．2000年9月7日15时57分，8次旅客特别快车运行至竹园坝～东坝间k396+500米处，因机车后第1位邮政车发生火灾，紧急停车灭火。经过车辆部门对邮政车进行检查，整个火灾过火面积达18m2，无法继续运行，作甩车处理，直接经济损失共计15．12万。事故原因：邮政车内装有一级易燃品硼酸甲酯，造成邮包引燃起火。3．2001年2月8日0时21分，L361次旅客列车运行至焦柳线赶子幽～西斋问下行线k781+406米处时，机车后第2位车厢广播室着火并引发火灾，造成旅客列车被迫停车。中断下行线行车4小时39分，影响本列5小时44分。旅客死亡4人，客车报废一辆，直接经济损失19．8万。事故原因：该车厢乘务员携带火种(烟头)擅自进入广播室，并遗留火种(烟头)引燃可燃物。以上三起列车火灾事故，都发生在旅客列车上，火灾灾情重、损失大，善后处理工作复杂，不仅牵扯到死难者家属的抚恤、伤者的治疗、环境污染等，在经济上造成重大损失，社会上造成很坏的影响。3.1.2旅客列车火灾事故原因分析1感性宏观事故分析发生列车火灾事故的原因是多方面的，大致可分为人的因素和设备的因素两方面。人的因素：重视不够，防火安全工作摆不上日程，火险隐患长期得不到解决。发生了火灾事故隐患不报，查处不严，不能真正吸取教训。管理不严，防火组织、措旌、工作不落实，职工防火意识薄弱。设备因素：客车、仓库、危库、货场、油库、危品专运站、客站技术站等重要部位的建筑设施、设备不符合防火安全规定，火险隐患大量存在。消防基础设施建设发展缓慢，消防装备落后，不少地方都存在着缺少防火设施或设施陈旧的问题。以上对发生列车火灾事故原因的分析，主要强调了人和设备的因素，以及通过管理解决人和设备的关系。但是，要把防止列车火灾事故作为管理科学，作为系统工程对待，还要作更深入更科学的分析研究，才能寻找出切实可靠的对策。2火灾发生的基本要素发生火灾事故，多半是由于人的失误引起的，但是必须要在具备可燃烧物质和一定自然条件下，火灾事故才会发生。可燃物质在具备燃烧条件下就会燃烧，若再具备火灾蔓延的条件，就会酿成大火。因此，防止列车火灾，除了提高人的责任心和减少人的过失外，更要重视列车防火技术，就是要杜绝列车燃烧的条件，消灭导致火灾蔓延的因素：1．燃烧的条件①可燃物；②助燃物：空气、氧气、氧化剂；③点火源：A．明火：如吸烟、炉火；B．高温表面：如取暖散热器，加热设备、白炽灯等；c．电火花：如电器运行中产生的火花，短路火花；D．静电放电火花：如油类和罐体的相对摩擦产生静电放电；E．冲击和摩擦火花：如铸铁闸瓦制动时产生的火花；F．自燃：如煤、白糖等与氧反应温度升高导致的自燃。2．火灾蔓延的条件①热传播：热传导、热辐射、热对流；②风力：如大风天火灾极易蔓延，火灾高温也会产生火风；③设备倒塌暴露出新的燃烧面，甚至改变火的方向形成飞火。3列车发生火灾事故的原因1．机车方面内燃机车因油管和燃油系统漏油，排气系统积炭或故障，司机随意丢弃油污的油棉丝；电力机车因电网或电气系统故障产生电弧或火花，被润滑油或变压器污染的部分，又碰到这种点火源，整流器的触头在油中短路、动力电路短路等；蒸汽机车因防火星装置状态不良、司机随意倾倒灰渣等均会引起火灾。2．货物列车方面货物列车因车辆整备不良，货物装卸、调车不符合规定，铸铁闸瓦摩擦起火，轴箱过热起火。特别是运输危险货物，违反了危险品运输规程，如押运人员用火不慎，采暖、照明不符合规定，调车作业速度过高，以及列车相撞、颠覆，犯罪分子作案等造成火灾。3．旅客列车方面旅客列车因电气故障、采暖设备状态不良、旅客违章携带危险品以及旅客吸烟不慎等引起火灾。这种火灾又由于车体、车内装饰、家具、卧具以及旅客携带行李物品可燃性强，车内空间狭小，人员高度密集，列车运行生风，风助火势，若未能及时发现和扑灭，往往造成车毁人亡的重大事故。从以上对机车、客货列车产生火灾事故的原因分析可看出：①列车火灾事故，无论是客车、货车、机车，在车站、区间、厂库和隧道中都会发生；②设备故障、人为失误、旅客违章携带危险品、吸烟不慎及坏人破坏都会造成火灾。据国外统计，有一半以上的火灾事故是人为因素造成的；③其它列车事故，如列车脱轨、冲撞等均有可能诱发火灾。4预防旅客列车火灾事故的对策1．从软件上入手首先，自定义两个概念：事前对策、事后对策。事前对策——杜绝旅客列车燃烧的条件，即将可燃物、助燃物、点火源三者控制在保证旅客列车安全的范围以内。事后对策——在客车火灾发生以后，消灭火灾蔓延的条件。及时疏散旅客、消灭清除火灾。因此，从软件上入手，我们分为事前对策和事后对策。(1)事前对策：①严格执行我国铁道部颁发的《旅客列车防火安全管理办法》和有关规定、制度，加强设备、特别是“二炉一灶一电”的管理，确保车辆用火、用电和消防设备处于良好状态，严禁车辆“带病”运行。②充分发挥“三乘一体”的作用，严格“三品”宣传查堵。坚持“谁主管，谁负责”的原则，层层落实防火责任制，加强管理，把防火安全措施落到实处。(2)事后对策：①积极进行旅客疏散。在初期灭火不可能情况下，从保证旅客安全考虑，无论在什么场合，都应首先尽快设法疏散旅客。②列车在运行中着火，旅客向前方车厢疏散较安全。③列车司机、车长以及列车员使用紧急制动阀使列车停车，避免风助火威，引发火势蔓延。2．从硬件上入手(1)改进车辆结构、提高车辆材质的阻燃程度。运用防止发生火灾技术：火源对策，可燃物对策，车辆燃化。旅客列车应该做到火灾的早期扑灭，防止火灾蔓延扩大。客车结构可以采用开敞式结构，其间装设防火隔墙。如果采用包间式，包间门应该密封良好并能自动关闭。在列车风管内装设防火节门，当风管中温度提高到80～100度时，风管自动关闭，或在特别情况下人工操作关闭，以防火沿着风管向其它车辆蔓延。为了便于旅客在发生火灾时安全疏散，在旅客列车上设有紧急安全窗，防火扶梯等。在制造旅客列车车厢时，尽量使用不燃、阻燃材料。有两种方法可供参考：①车辆、部件的阻燃、不燃法：一是换成不燃物质。如金属化或无机物质。二是增强阻燃化。如在橡胶、塑料中混入无机物质，表面覆盖，加阻燃剂、基体材料阻燃等。涂料非发泡性、无机物质性，纤维采用天然纤维或合成纤维。②减少可燃物法，即降低单位可燃负荷。提高车辆的阻燃程度，车墙板、地板、包间隔墙采用金属材质；车内装饰面板采用铝板或无机盐类塑料板等；罐体车外防护层采用不燃的金属材质或防火涂料。例如，将客运车辆用的内装饰、卧具、座椅、家具等所用的纺织品、木材和塑料等，都进行阻燃化处理。(2)装设火灾探测装置和自动灭火装置为了及时发现火灾和尽快扑灭火灾，应该在铁路机车、客车车厢和车地板下电器部位普遍装设火灾探测器和灭火装置。机车车辆装设的火灾探测器可以考虑温差式感温探测器和离子式感烟探测器。这两种探测器既可同时使用，又可以单独装设，还可以与灭火装置组成一个系统，实现自动灭火。根据我国的实际情况，需要有计划、有步骤地加强消防基础设施、设备(如消防给水、消防通讯、消防通道、防火墙、舫爆灯、消防车、消防器材等)的建设，按规定配好配齐灭火器材并加强管理，逐步提高对火灾探测和灭火方面的自动化程度。在采用温差式感温探测器，可以考虑当着火部位温度提高时就自动报警，并通过电子元件接通灭火器施行自动灭火，当温度恢复正常时，灭火器自动关闭。在客车车厢内，可以装设离子式感烟探测器，与声、光信号装置相连，当显示出声、光信号时，事故灯和电泵接通，自动泵水灭火。在使用探测器时，应该注意以下两个问题。①火灾探测器性能必须准确可靠，以防发生错误报警。②在国外探测器型式、规格很多的情况下，火灾探测器的标准化问题。(3)强化路局公安局消防处、分局公安处消防科职能。公安局消防处、公安处消防科负责研究灭火技术、监督铁路各部门、各单位的消防工作，组织配备消防设备，保证防火安全。在消防处的职责中，还包括对违反防火规程和消防工作细则的单位和个人实行制裁，以及与全国性的消防机构协调工作。3.2列车冲突事故分析3.2.1事故详细情况1．1994年2月14日2时47分，146次旅客列车运经彰明站正线通过时，由于停在侧线3道的3109次货物列车尾部侵入正线，旅客列车在紧急制动后与货物列车守车相撞，造成货物列车车长死亡；中断行车1小时28分；146次列车机车小破1台，客车车体小破6辆；3109次列车守车中破1辆；钢轨报废86米。事故原因：电务段职工违章作业，造成车站联锁设备错误动作。2．1999年1月10日18时40分，2434次货物列车运行经过回龙庵站内侧线2道，越出出站信号机与正在进站的8996次货物列车发生侧面冲突。中断正线行车18小时10分；机车大破l台，车辆报废4辆，大破5辆，小破2辆。事故原因：机车后第4位车辆折角塞门关闭，造成列车制动力减弱。3.2.2列车冲突事故原因分析1列车冲突的形式我们可以发现，列车冲突事故都是发生在车站内、两列火车之间。综合可以建立如下的列车冲突模型。假设A(进站列车)、B(站内列车)两列火车相冲突，其冲突有三种类型：1．进站列车A失误，与站内停车B相撞。A车的具体失误形式如图3-3所示：2．站内列车B失误，与进站列车A相撞。B车的具体失误形式如图3—4所示：站内列车B侵占进站列车A的路线，与正常运行列车A相撞，B车的具体失误形式如图3-5所示。2建立列车冲突事故树1．列车冲突事故原因统计证明，在列车冲突事故的致因中，人的因素占90％0以上，人的因素中有以下两种情况：(1)铁路工作人员失误：①列车操纵人员失误，例如司机打瞌睡、车长失职等；②调度指挥人员失误，例如调度命令错误、值班员失误等；③行车作业人员失误，例如扳道员失误、调车员失误等。(2)非铁路工作人员肇事：如破坏列车制动系统，关闭折角塞门、拔掉闸瓦钎等。除人的因素外就是设备故障，设备故障主要有列车故障、制动系统故障、信号故障、道岔故障及线路故障等。2．绘制如下事故树(见图3-6)：3列车冲突事故树定量分析要达到预防列车冲突事故的发生，即使事故树的顶端事件不发生，我们首先需要求出该事故树的最小径集。按照对偶原理，运用布尔代数化简其结构函数：还原写成原事故树结构式：T=(x1+x2+x3+x4+x14+x15)·(x1+x2+x3+x4+x16+x17+x18+x19+x20+x21+x22+x23+x24+x25十x26)·(x5+x6+x7+x8+x9+x10+X11+x12+x13+x14+x15)·(x5+x6+x7+x8+x9+x10十x1l+x12+x13+x16+x17+X18+x19+x20+x2l+x22+x23+x24+x25+x26)(3-1)得到四个最小径集；P=(x1+x2+x3+x4+x14+x15)；(3-2)P=(x1+x2+x3+x4+x16+x17+x18+x19+x20+x21+x22+x23+x24+x25+x26)；(3-3)P=(x5+x6+x7+x8+x9+x10+x11+x12+x13+x14+x15)；(3-4)P=(x5+x6+x7+x8+x9+x10+x11+x12+x13+x16+x17+x18+x19十x20+x21+x22+x23十x24+x25+x26)：(3-5)求出结构重要度：(1)根据结构重要度判别原理，假设各基本事件发生的概率相同。X14、x15重复出现在时间最少的两个径集中，因此I(14)=I(15)；(2)同理，I(1)=I(2)=I(3)=I(4)<I(14)；(3)同理，I(5)=I(6)一．．⋯·=I(13)<I(1)；(4)同理，I(16)=I(17)一．．⋯·=I(26)<I(5)：4列车冲突事故预测与预防首先，定义一个名词：公有事件。公有事件——在两个及其以上的径集中存在，它一旦发生，两个径集事件就会同时发生，即这两个径集就这一个公有事件来说，对于顶端事件的影响相当于一个径集。上面的列车冲突事故树由四个最小径集构成，分析各最小径集中包含的基本事件数，可以发现每两个最小径集都有公有事件，其公有事件的分布如表3-1所示。根据公有事件的特点和性质，我们可以利用公有事件来分析计算出顶端事件发生的可能性组合个数。顶端事件发生的组合个数可以利用排列组合的公式算出，即组合数是相关事件数之积，由最小径集的性质知道，所有的最小径集事件同时发生时，顶端事件才会发生。即：总的组合数N总=36+22=58。利用公有事件数，分别计算引起顶端事件发生的基本事件组合个数如表3-2：从上面的表可以清楚看到：列车冲突事故的发生有58种可能性；从结构重要度分析中知道，表中含x14事件或x15事件的组合最危险，即上表中的37-58项发生的可能性较大。从上表中也可以看出，它们各自占总组合个数的11／58；含x1事件或X2事件或x3事件或X4事件的组合，它们各占总数的9／58：含X5事件或x6事件或⋯⋯或x15事件的组合，各占总数的4／58；含x16事件或x17事件或⋯⋯或x26事件的组合，它们各占总数的2／58。基于以上分析，可以提出几条关于列车冲突事故预防的建议：(1)从结构重要度分析可以知道，基本事件x14、x15的结构重要度最高，这意味着由他们所组成的c2事故子树——列车自动停车系统失效，在事故发生中起重要作用。可以推断，列车自动停车装置是防止列车冲突的关键，相比接近信号报警器，自动停车装置能够避免由列车操纵人员的人为失误而带来的行车事故。(2)在结构重要度分析中居第二位的是X1、X2、X3、X4事件。其中，由X1、X2组成列车运行中的“无停车命令”事件，以及x3x4所指的进站信号升级和错办进路，都是由调度指挥人员失误所造成的事故。(3)由事故树分析的相关知识，在四个最小径集中，只要有一个最小径集不发生，列车冲突事故就不会发生。其中，P1={X1、X2、X3、X4、X14、X15)中的基本事件数最少，而且它们恰好是建议(1)、(2)中分析的六个基本事件。因此，只要保证建议(1)、(2)两条措旅有效，就可以基本控制列车冲突事故。(4)P1是列车冲突控制中有效又最经济的途径，但其他20个基本事件也不可以任其发生。首先，无法保证P1绝对不发生，机器发生故障是绝对的；其次，事件的重要程度也是相对的，在P1无法绝对控制的情况下，控制P2、P3也变得重要了。因此，防止列车冲突事故不能对一个因素掉以轻心，必须进行全面治理。(5)除了在事故树中列出的基本事件外，在列车冲突事故分析中还要包括“列车制动系统被人为破坏”。例如所列举的事故二。这属于特殊因素，如果发生这样的破坏事件，不论什么措旌都将失效，列车冲突无法避免，这种情况不允许发生。在这一方面，可以通过列车检查和公安保卫系统予以保证。扭转安全生产被动局面的对策及措施4.1全路、全国安全工作的回顾和形势首先从全路来看，在安全工作上，1994年铁道部提出了“从严治本，基础取胜”的指导思想。1998年，部党组总结了几年来安全工作的经验和教训，又进一步确立了安全工作的主线是“规范管理、强基达标”。安全工作要实现“有序可控、基本稳定”，这是多年来不断努力探索的一个课题。从1998年到今年近四年的时间，全路紧紧围绕着“规范管理、强基达标”做了大量的工作，2001年铁道部又进一步提出了围绕“规范管理、强基达标”抓落实，求深化。回顾近三年全路的安全工作，我们可以清楚地看到，在全路改革不断深化、发展不断加快、任务不断加重的情况下，中国铁路进行了四次大提速，全路的安全工作呈现出以下五个特点，或者说是发生了五个方面的变化：一是全路干部职工对安全工作的认识不断深化，对安全生产的重要性、安全工作的地位、安全工作的认识、安全与效益的关系以及围绕提速等各个方面越来越深化。二是全路的安全管理水平不断提高，管理工作向规范化、科学化不断迈进。三是安全工作的基础在不断强化。全路的设备质量在不断提高，中国铁路的档次提高了，人员素质也在不断提高。四是全路的行车设备科技含量逐步提高，保安全的能力在增强。快速列车、快速机车、三大件、红外线、车站的微机联锁、工务的大型养路机械，驼峰的自动化以及信息化等新技术、新设备的大量使用，大大缩短了我国与国外先进铁路的差距，设备保安全的能力大为增强。五是全路的安全形势不断好转。近几年来，从中央到全国各个省市，应该说对安全工作的要求越来越高，在社会主义市场经济不断发展的今天，国家对安全工作不是弱化，而是越来越强化了。特别是去年，江总书记对安全工作连续作了一系列重要批示。为了加强全国的安全工作，2001年国家成立了安全生产委员会和安全生产监督局，各省市也层层成立了相应的机构。在国务院、地方政府大力精简机构的情况下，都成立安全生产委员会和安全监督局。为强化安全管理工作，国务院于2001年4月21日发布了《关于特大安全事故行政追究责任的规定》。4.2成都分局安全生产的现状分析通过对1990-2001年行车事故的分析，成都分局安全局势动荡不稳，事故性质呈上升趋势。特别是2001年以来，分局安全生产局势极不稳定，由于部分干部在安全管理上失之于宽、失之于松、失之于软，导致了作业现场失控、失管，造成了“2．8”行车重大事故、“7．13”重大路外伤亡等事故的发生，严重干扰了成都分局的正常工作，对分局完成客货营销任务、顺利实施资产经营责任制带来了被动。成都分局安全生产局势不稳定，主要体现在以下几方面：4.2.1班组管理失控，职工“两违”突出，现场作业卡控尚有死角，职工岗位责任制亟待强化部分职工安全责任意识差，臆测行事、简化作业程序，有章不循、违章蛮干。仅2001年因职工“两违”发生了重大事故2件、一般事故26件，占事故总件数的28．6％，其中仅调车冲突、脱轨、挤岔事故就发生13件。4.2.2行车设备存在大量隐患一是设备老化或材质较差，造成机车的绝缘瓷瓶炸裂或阻容保护装置、插座烧损，供电的导线、吊弦断裂脱落、电分相器烧损，工务的钢轨、鱼尾板、岔心断裂等情况发生。二是设备检查、整治不按标作业。三是未定期对设备进行检修保养。仅2001年因行车设备故障、隐患干扰运输生产的事件发生379件，其中：机务77件、供电32件、工务44件、电务148件、车辆78件。2001年9月6日成昆线铁口站线路因工区疏于检查整治，致使三道成都端附带曲线下股连续17根砼枕的扣件出现不同程度的松动脱落断裂状况，导致轨距因扣压力不足而超限，造成了25404次列车脱轨的险性事故发生。4.2.3职工素质和应急处理能力较差部分干部职工在行车工作中对待突发事件反应不敏锐，处理不果断，无运输大局意识，导致打乱运输秩序。如3月4日85974次在成昆线牛坪子～桐子林间，因货盗导致电杆打断并拉垮接触网、钢板被压在车轮下时，相关人员对突发事件的反应不敏锐、安全意识差，漠然置之的态度延误了救援时间，造成区间晚开通34,时50分，客、货列车晚点17列；7月26日阿寨一白果问因电分相器故障脱落，造成两个供电臂中断供电后，参加抢险的供电部门由于平时对职工业务素质、抢险演练疏于管理，致使在抢险过程中，出现抢险工具、材料未带齐，抢险方案确定不当等现象，将因牵引供电设备故障造成的一般事故人为地扩大化。导致中断行车7小时30分；4.2.4路外交通安全形势严峻随着改革开放进程的加快，沿线地方为搞活经济大力发展交通，原来的人行道、机耕道现在都通行机动车辆，非法道口大量形成，加上宝成复线、成昆电化及成都枢纽环线的开通运营，城乡结合部的管理滞后，使路外交通事故呈现逐年上升趋势。2000年发生路外交通一般事故593件，事故造成人员死亡270人，重伤330人，轻伤3人，撞机动车14辆。2001年就发生“7．13”责任重大路外伤亡事故1件，路外交通一般事故714件，事故造成人员死亡364人，重伤352人，轻伤5人，撞机动车24辆，中断正线行车151小时40分。4.2.5轨道车安全管理存在隐患一是不少轨道车使用年限长、设备老化待大修，无监控装置、无机车信号、检修周期不能保证。二是司乘人员理论知识薄弱，对规章制度和非正常情况下行车规定不够熟悉。三是业务技能差，部分司乘人员对轨道车各部件及制动机的构造、原理缺乏系统学习掌握。四是设备保养意识差，对轨道车上的部件(包括制动机系统)出现的隐患不及时处理或更换。五是安全管理力度不够，存在着重视主业、轻轨道车管理的现象4.2.6铁路治安形势严峻近年来，不法份子大肆破坏、偷盗铁路器材和运输物资，给运输生产安全带来极大危害。1998年货盗491件，货赔1813万，引发行车事故2件；1999年货盗451件，货赔1935万，引发行车事故2件，特别严重的是9月7日成昆线阿寨～南尔岗区间猴子岩隧道因货盗分子掀盗2502次货物列车棉花包，造成列车脱轨颠覆的重大事故，中断正线行车69小时17分：2000年货盗528件，货赔897万：2001年货盗570件，货赔720万，仅不法份子在线路上设置障碍、砸转辙机、盗割电缆、车辆折角塞门被关、偷盗列车运输物资等事件就发生138起，共造成客车晚点87列、货车晚点225列。2001年还相继发生了“1．8”氰化钠、“1．2l”、“2．15”农药、“8．1”甲胺磷等多起被盗案。4.2.7水害事故造成运输损失严重汛期分局管内沿线气候异常，降雨量大且降雨时空分布极不均匀。每年汛期管内沿线多次遭受暴雨的侵袭，致使边坡士体含水饱和，导致沿线边坡溜坍、水淹线路、基床下沉、落石、滑坡等严重危及行车安全的水害频频发生。仅2001年汛期管内共发生水害76次／118处(其中水害断道47次／54处)，累计中断正线行车93小时32分，给分局造成了极大的直接经济损失和运输生产损失。4.3成都分局安全管理的深层次剖析4.3.1“安全第一、预防为主”的思想树立不牢“安全第一、预防为主”的方针是应该长期坚持的安全生产方针，但在实际工作中，仍然存在着认识不到位和理解深度不够的问题，经常出现工作思路错位。当安全与效益发生矛盾时，经常不自觉地有所错位，潜意识地把效益、经营目标放在首位，安全却退居其二，使“安全第一”的方针不能得到有效落实。4.3.2就安全抓安全的现象仍十分突出一部分干部职工习惯于按经验办事，就安全抓安全，哪里出现问题就抓哪里，头痛医头，脚痛医脚，“阵发性”、“运动式”的抓安全，对安全生产缺乏全面的认识，没有站在“预防为主”、“责任重于泰山”的高度去解决安全问题，不自觉地把自己变成了“消防队”，把安全措施变成了“应付措施”。这种对安全生产认识上的随意性。严重动摇了安全生产的指导思想和行为基础，扰乱了抓安全工作的重心。4.3.3头痛医头，脚痛医脚，缺乏全面性、预见性、争对性、综合性解决安全生产中存在的问题4.3.4重结果，轻过程，以成败论英雄这种对安全生产的评价管理标准，造成了部分基层单位片面追求安全天数，只看结果，不重视安全过程管理。平时看不到安全隐患的存在，对待检查采取应付主义；出了事故一靠隐瞒，二靠推诿，三靠勾兑，大事化小，小事化了：碰运气，撞大运，最终酿成苦果，一出事就出大事，“2．8”、“7．13”事故就是典型的事例。4.4实现成都分局安全生产有序可控的对策与措施4.4.1优化机制，规范管理．提高队伍素质保安全安全不是一个新课题，抓安全工作，不思考、不研究问题，安全工作就缺乏针对性，有很大的盲目性。要不断研究、探索安全工作的规律，结合实际抓住主要矛盾，研究主要问题，进行剖析，制定措施。安全问题既是经济问题，更是政治问题，责任重于泰山。必须以强烈的政治责任感和极端负责的精神抓好安全生产，认真解决好干部作风不实、职工“两违”不止、设备欠账失修的状况，强化安全基础，落实好部“规范管理、强基达标”工作要求，彻底扭转安全生产被动局面。“规范管理、强基达标”是铁路安全工作的主线，经实践证明符合我国铁路运输安全的内在规律，符合我国铁路路情，必须进一步抓落实、求深化。1牢固树立“安全第一”思想一是摆正安全与效益、安全与工作部署的关系，把安全作为永恒的主题，切实把安全放在第一位。二是安全与效益是辩证统一的关系，企业以经济效益为中心是正确的，但是在生产过程中必须首先保证安全．必须始终把安全摆在第一位，安全生产人命关天。安全本身就是很重要的效益，从事故的损失来讲，一件重大事故可能造成几十上百万甚至更大的损失。三是安全是政治问题，而不是一般的问题，安全不稳，局无宁日。四是良好的安全局面是参与市场竞争的前提，是搞好营销的基础。2改进安全管理模式实旅科学管理，坚决克服“运动式”、“大轰大嗡式”抓安全的倾向，努力提商管理效率，达到事半功倍的目的。坚持全方位管理，既突出重点，又注重非重点环节的卡控，凡涉及安全生产设备、人员必须加强管理。坚持全过程管理，扭转安全管理重结果轻过程的不良倾向，重看实际效果，轻看安全天数。4.4.2把住重点，狠抓关键，全力消除安全隐患1强化非正常情况下作业安全一是非正常情况是造成事故的主要原因，关键是提高职工非正常情况下的业务素质。二是要经常进行提高职工应对和处理非正常情况的培训，加强演练。三是抓好非正常情况下行车各项安全措旖的执行，非正常情况下干部必须到岗到位，加强监控指导。四是非正常情况下结合部的安全管理要到位。2强化安全监督一是必须建立完整的安全监控网络。二是必须提高监督检查质量。三是提高铁路行车安全监察的素质。四是加大行车安全监督检查力度。五是尽量扩大监督范围，突出重点，对照标准，抓住主要问题。六是改革现有安全监督模式。加大上级对下级的监督。若条件成熟，分局以上监督队伍由铁道部统一管理，避免内部监督内部、监督力度不到位。3综合治理，加强铁路沿线治安整治盗窃、破坏铁路设施和货盗案件是影响铁路正常运输秩序、威胁分局安全生产的“顽症”。一是坚持“打防结合，预防为主”的方针，把严打、严防、严管、严治紧密结合起来，杜绝因治安问题引发行车事故，全面落实治安综合治理各项措施。二是把整顿铁路治安秩序、防爆炸、防破坏、反货盗、压货赔作为保证运输安全的重点工作来抓。三是严格执行部《加强铁路治安工作的措施》，充分依靠地方政府和公安机关支持，主动加强路地联系，深入开展好“创建安全文明线”活动，发挥护路联防作用，防止因治安问题引起行车事故的发生。结论运用安全系统工程、人机工程学对成都分局1990-2001年行车事故进行系统分析研究，深刻分析发生事故的综合原因，提出预防性措施，研究实现铁路安全生产有序可控、基本稳定目标的对策措