憩室病的外科治疗

17/22憩室病的外科治疗第一部分憩室炎的适应证 2第二部分憩室炎的分期 3第三部分手术指征的制定 5第四部分术式选择 8第五部分术后并发症 9第六部分围术期管理 12第七部分远期效果 15第八部分术后随访 17

第一部分憩室炎的适应证憩室炎的外科治疗：憩室炎的适应证

急性憩室炎

*穿孔性憩室炎：自由穿孔或包绕性穿孔，表现为腹膜炎征象。

*局部脓肿或腹腔脓肿：计算机断层扫描（CT）或超声检查提示存在脓肿形成。

*并发腹膜炎：腹痛剧烈，伴有腹膜刺激征阳性。

*保守治疗失败：经过抗生素和支持治疗后，症状持续或恶化。

复发性憩室炎

*反复发作的急性憩室炎：≥3次或≥2次并需要住院治疗。

*并发症性憩室炎：出血、穿孔、肠梗阻或瘘管形成。

*持续或复发性腹痛：难以用其他原因解释。

*生活质量受损：憩室炎反复发作导致生活质量显著下降。

其他适应证

*巨大憩室（≥4厘米）：存在穿孔或出血的高风险。

*结肠肿瘤或憩室囊肿：疑似或明确的恶性病变或囊肿样病变。

*多发性憩室或憩室病累及结肠段≥50%：≥40%的患者在1年内复发，外科治疗可预防并发症。

*合并其他疾病：如免疫功能低下、严重共病或其他影响保守治疗的情况。

决定手术时机的因素

*憩室炎的严重程度和并发症。

*既往憩室炎发作史和复发风险。

*患者的健康状况、年龄和麻醉风险。

*外科医生的经验和设施的可及性。

总体而言，对于有严重并发症或复发风险高的急性憩室炎患者，以及严重或复发性憩室炎患者，外科治疗是合适的。然而，手术时机应根据个体情况和术前评估进行个性化决策。第二部分憩室炎的分期关键词关键要点【憩室炎的Hinchey分级】

1.0级：局限性憩室炎，没有脓肿或穿孔。

2.Ia级：根部脓肿邻近憩室病，大小<5cm。

3.Ib级：远端脓肿，大小<5cm。

【Mayo分级】

憩室炎分期

憩室炎的分期基于症状的严重程度和并发症的存在。常用的分期系统包括：

Hinchey分期系统

*0级：无腹膜炎或穿孔

*I级：孤立的穿孔性憩室炎，伴有盆腔或腹膜后脓肿

*II级：穿孔性憩室炎，伴有局部化腹膜炎

*III级：穿孔性憩室炎，伴有弥漫性腹膜炎和/或多发性脓肿

*IV级：憩室结肠炎伴有粪糜腹膜炎

ModifiedHinchey分期系统

*Ia级：无腹膜炎的穿孔性憩室炎，伴有脓肿

*Ib级：无腹膜炎的穿孔性憩室炎，无脓肿

*IIa级：局部腹膜炎的穿孔性憩室炎

*IIb级：弥漫性腹膜炎的穿孔性憩室炎

Clavien-Dindo分期系统

该系统根据手术相关并发症对外科干预进行分级，分为五级：

*I级：任何需要药物治疗的并发症

*II级：需要手术、放射学或内窥镜干预的并发症

*IIIa级：需要介入治疗（例如引流术、插管）的并发症

*IIIb级：需要外科手术和/或对症治疗（例如肠切除术）的并发症

*IVa级：伴有单器官功能障碍的并发症

*IVb级：伴有多个器官功能障碍的并发症

*V级：死亡

其他分期系统

的其他分期系统包括：

*Fine分期系统：基于术前影像学检查中憩室炎的特征

*AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons(ASCRS)分期系统：基于手术发现

分期的重要性

憩室炎的分期对于指导治疗决策和预后至关重要。Hinchey分期系统已广泛用于外科干预。Clavien-Dindo分期系统可用于评估手术相关并发症的严重程度。其他分期系统也提供了有价值的信息，有助于个性化治疗计划。

参考文献

*AmericanSocietyofColonandRectalSurgeons.(2017).Evaluationandmanagementofacutediverticulitis./education/clinical-care-pathways/evaluation-and-management-of-acute-diverticulitis

*Hinchey,E.J.,Schaal,P.G.,&Richards,G.K.(1978).Perforationofcolonicdiverticula.AnnalsofSurgery,188(3),255-264.

*Clavien,P.A.,Barkun,J.,deOliveira,M.L.,Vauthey,J.N.,Dindo,D.,Schulick,R.D.,...&Slankamenac,K.(2019).TheClavien-Dindoclassificationofsurgicalcomplications:five-yearexperience.AnnalsofSurgery,270(5),807-813.

*Fine,D.N.(2012).Acomputerizedtomographyclassificationsystemforacutediverticulitis.TheAmericanJournalofSurgery,204(1),122-131.第三部分手术指征的制定关键词关键要点无症状憩室病的外科治疗指征

1.憩室炎反复发作，且每次发作都伴有并发症，如穿孔、瘘管形成或脓肿。

2.憩室炎反复发作，且每次发作都伴有严重的腹痛、发热或其他全身症状。

3.憩室炎导致肠道梗阻或出血。

合并其他疾病的憩室病的外科治疗指征

1.结直肠癌或腺瘤性息肉：当憩室病合并结直肠癌或腺瘤性息肉时，通常需要进行手术切除受累的结肠或直肠段。

2.炎症性肠病：当憩室病合并炎症性肠病时，外科手术可能有助于控制肠道炎症和预防并发症。

3.憩室憩室炎并发肠瘘：当憩室炎导致肠瘘时，外科手术可以切除瘘管并重建肠道。外科治疗指征的制定

#手术指征

憩室病的外科治疗指征主要基于以下情况：

-并发症的存在：包括憩室炎、穿孔、出血、肠梗阻和瘘管形成。

-憩室炎的严重程度：Hines-Park分级系统用于评估憩室炎的严重程度：

-I级：单纯性憩室炎，无全身症状或并发症。

-II级：合并局部腹膜炎。

-III级：合并全身反应，如发烧、白细胞增多。

-IV级：合并穿孔、脓肿或肠梗阻。

-憩室炎的复发：通常建议在出现以下情况时进行手术：

-出现两次或两次以上憩室炎发作。

-上一次憩室炎发作严重程度为III级或IV级。

-憩室炎发作频繁（>3次/年）。

-严重的腹痛：如果憩室病导致严重的、持续性腹痛，且无法通过保守治疗控制，则可能需要手术。

-肠梗阻：憩室病可能导致局部或完全性肠梗阻，需要手术解除梗阻。

-大出血：憩室病可能导致大出血，如果无法通过内镜治疗控制，则需要手术止血。

-瘘管形成：如果憩室病形成瘘管，导致邻近器官或皮肤感染，则需要手术切除瘘管。

#患者评估

在制定手术指征时，需要进行以下患者评估：

-病史和体格检查：了解憩室炎发作史、严重程度、复发情况和相关症状。

-影像学检查：使用计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）等影像学检查来评估憩室炎的严重程度、并发症的范围和邻近器官受累情况。

-实验室检查：进行血常规检查、C反应蛋白和血沉检查等实验室检查，以评估炎症程度和全身反应。

-内镜检查：在某些情况下，可能需要进行结肠镜检查或小肠镜检查，以排除其他肠道疾病并评估憩室炎的范围。

#手术时机

憩室炎的最佳手术时机仍存在争议。对于轻度憩室炎（I级或II级），通常推荐保守治疗，如抗生素治疗和肠外营养。对于重度憩室炎（III级或IV级），通常建议在症状稳定后立即进行手术。

#手术类型

憩室病的外科手术类型主要包括：

-憩室切除术：切除受累的憩室段和部分结肠。

-结肠切除术：切除受累的结肠段，并进行肠吻合术。

-回肠造口术：在腹部造口，将回肠末端引出腹壁，用于排便。

手术类型取决于憩室炎的严重程度、受累结肠段的范围和患者的整体健康状况。第四部分术式选择憩室病的外科治疗

术式选择

憩室病的外科治疗主要包括：

1.腹腔镜辅助结肠切除术

*适应证：结肠憩室炎（急性或慢性）伴有并发症，如渗漏、穿孔、脓肿、瘘管、肠梗阻或大出血。

*优势：创伤小、恢复快、住院时间短。

*缺点：费用较高，手术时间可能较长。

2.开放性结肠切除术

*适应证：腹腔镜下无法切除的憩室病并发症，或合并其他严重疾病，如恶性肿瘤或炎性肠病。

*优势：切除范围更广，可同时处理其他疾病。

*缺点：创伤大、恢复慢、住院时间长。

术式选择主要取决于以下因素：

1.憩室病的严重程度和并发症

*急性憩室炎伴有并发症通常需要紧急手术。

*慢性憩室炎反复发作或合并严重并发症也需要手术治疗。

2.患者的整体健康状况

*年龄、合并症、营养状况等因素会影响手术风险。

*身体条件差的患者可能更适合腹腔镜手术。

3.手术医生的经验和技术

*熟练的外科医生可以安全有效地进行腹腔镜和开放性手术。

*术者的经验和技术水平是选择术式的重要考虑因素。

4.术后恢复情况

*腹腔镜手术恢复时间较快，通常术后1-2天即可出院。

*开放性手术恢复时间较长，通常术后需要住院5-7天。

5.费用

*腹腔镜手术费用较高，但可以缩短住院时间，节省整体护理费用。

*开放性手术费用较低，但住院时间较长，可能导致更高的护理费用。

总体而言，对于没有合并严重并发症的憩室病患者，腹腔镜辅助结肠切除术是首选术式。对于合并严重并发症或身体条件较差的患者，开放性结肠切除术可能更为合适。

术前评估和术中决策至关重要，应由经验丰富的外科医生根据患者的具体情况做出。第五部分术后并发症关键词关键要点术后并发症

主题名称：出血

1.手术过程中或术后立即发生，表现为腹痛、休克或大便带血。

2.原因包括血管损伤、肠系膜撕裂或感染。

3.治疗方案包括紧急手术止血、抗生素治疗和输血。

主题名称：感染

憩室病的外科治疗中的术后并发症

#并发症的发生率

憩室病的外科治疗并发症发生率存在差异，与手术方式、患者的健康状况和外科医生的经验有关。总体而言，腹腔镜手术的并发症发生率低于开放手术。

*腹腔镜手术：5%~10%

*开放手术：10%~15%

#并发症类型

憩室病外科治疗的主要并发症包括：

*出血：最常见的并发症之一，通常发生在手术后24小时内。出血可能来自血管损伤、吻合口渗血或感染。

*感染：术后伤口感染、腹膜炎和盆腔脓肿等感染并发症可导致发热、寒战和腹痛。

*瘘管形成：憩室炎或手术过程中肠道损伤可导致瘘管形成，导致肠内容物漏入腹腔或其他部位。

*肠梗阻：手术后肠道蠕动恢复不良或吻合口狭窄可导致肠梗阻。

*神经损伤：神经损伤通常发生在开放手术中，可导致腹壁感觉丧失或疼痛。

*术后出血：术后出血通常发生在手术后24小时内，严重者可危及生命。

*肠穿孔：肠穿孔是憩室病外科治疗的罕见但严重的并发症，可导致腹膜炎和脓肿形成。

*吻合口瘘：吻合口瘘是指吻合口处肠道的破裂，可导致腹膜炎和营养不良。

*器官损伤：膀胱、输尿管或神经等邻近器官在手术过程中可能受损，导致继发性并发症。

#并发症的风险因素

以下因素可增加憩室病外科治疗并发症的风险：

*糖尿病：糖尿病会损害血管和神经，增加感染和伤口愈合不良的风险。

*吸烟：吸烟会导致血管损伤，增加出血和感染的风险。

*肥胖：肥胖会增加手术难度，并与术后并发症风险增加有关。

*免疫抑制：免疫抑制患者感染风险较高。

*长期类固醇使用：长期类固醇使用可减弱免疫系统，增加感染风险。

*合并症：合并其他疾病（如心脏病、肺部疾病或肝病）会增加手术风险和并发症率。

#并发症的管理

憩室病外科治疗并发症的管理取决于并发症的类型和严重程度。

*出血：出血可通过输血、止血剂或手术干预进行管理。

*感染：感染通常以抗生素治疗，严重者可能需要手术清创和引流。

*瘘管形成：瘘管形成通常需要手术修补或切除。

*肠梗阻：肠梗阻的治疗包括禁食、输液和减压。严重者可能需要手术干预。

*神经损伤：神经损伤通常是永久性的，但理疗和药物可以减轻疼痛。

*术后出血：术后出血的治疗包括局部止血措施、输血和手术干预。

*肠穿孔：肠穿孔需要紧急手术修补或切除。

*吻合口瘘：吻合口瘘的治疗包括禁食、营养支持和手术修复。

*器官损伤：器官损伤的治疗取决于受损器官的类型和严重程度，可能需要手术修补或切除。

#预防并发症的措施

以下措施可帮助预防憩室病外科治疗并发症：

*术前优化患者健康状况：控制糖尿病、戒烟、减肥和优化合并症。

*选择合适的手术方式：腹腔镜手术通常并发症发生率较低。

*熟练的外科医生：经验丰富的外科医生并发症发生率较低。

*仔细的手术操作：减少血管损伤和肠道创伤。

*术后密切监测：术后密切监测患者生命体征和伤口情况。第六部分围术期管理关键词关键要点围术期预防性抗生素的应用

1.憩室病的外科治疗常采用结肠切除术，术后可并发感染，围术期预防性抗生素的使用可有效降低感染发生率。

2.抗生素应在术前1小时内静脉给药，通常选择针对需氧菌和厌氧菌的广谱抗生素，如头孢三代或甲硝唑联合阿莫西林。

3.对于存在肠梗阻、穿孔或脓肿等复杂憩室病的患者，术后需要延长抗生素使用时间，直至感染消退。

肠道准备

围术期管理

术前评估

*评估患者的整体健康状况，包括心肺功能、营养状况和免疫功能。

*排除肠道梗阻、穿孔和严重感染等急性并发症。

*优化患者的营养状况，必要时可进行肠外营养。

*戒烟、停止使用非甾体抗炎药。

*术前一天进行肠道准备，包括灌肠和口服抗生素。

围术期抗生素

*手术前30-60分钟静脉注射预防性抗生素，通常为头孢曲松或甲硝唑联合阿莫西林-克拉维酸。

*手术过程中继续给予抗生素，并在术后24-48小时内继续给予抗生素治疗。

麻醉

*全身麻醉或区域麻醉均可用于憩室病的外科治疗。

*麻醉期间监测患者的生命体征和麻醉深度。

手术技术

*腹腔镜或开腹手术均可用于憩室病的外科治疗。

*腹腔镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但对技术要求较高。

*开腹手术可提供更宽阔的视野，便于处理复杂的疾病。

术后管理

术后监测

*术后密切监测患者的生命体征和疼痛情况。

*观察是否存在手术并发症，如出血、感染或吻合口瘘。

营养管理

*术后2-3天内行禁食，然后逐渐恢复流质饮食。

*术后5-7天逐渐过渡到软质饮食，再过渡到普通饮食。

*营养管理的目标是预防营养不良，促进伤口愈合。

感染预防

*术后继续给予预防性抗生素治疗，直至术后第5-7天。

*每日更换伤口敷料，观察是否有感染迹象。

*监测患者体温，必要时给予退热药。

疼痛管理

*术后使用止痛泵或口服止痛药控制疼痛。

*疼痛管理的目标是减轻患者的不适，促进早期活动。

出院标准

*生命体征稳定

*无明显疼痛

*饮食良好

*伤口愈合良好

*无感染迹象

随访

*术后定期随访患者，监测伤口愈合情况和是否存在并发症。

*建议患者改变生活方式，包括戒烟、控制体重和增加膳食纤维摄入量。

*对于合并症较多或术后并发症风险较高的患者，可能需要更密切的随访。第七部分远期效果关键词关键要点远期预后

1.憩室病外科治疗后远期复发率较低，约为5%-20%，且复发多发生在术后5年内。

2.憩室病外科治疗后的长期存活率高，5年存活率超过90%，10年存活率接近80%。

3.术后肠道功能恢复良好，大多数患者术后无排便困难或其他肠道症状。

并发症

1.憩室病外科治疗最常见的并发症包括出血、感染、肠梗阻和吻合口瘘。

2.出血通常发生在术后早期，主要原因是吻合口出血或术中损伤。感染发生率较低，约为5%-15%，常与术前憩室炎或术中污染有关。

3.肠梗阻是憩室病外科治疗后严重的并发症，发生率约为2%-5%，通常由吻合口狭窄或肠粘连引起。吻合口瘘发生率较低，但一旦发生，会导致腹腔感染和其他严重后果。远期效果

复发率：

远期复发率范围广泛，从10%至60%不等。复发通常发生在术后5年内，但亦有晚期复发的情况。复发风险与患者的年龄、憩室大小和数量、感染程度以及手术类型等因素有关。

死亡率：

远期死亡率约为5%至15%，主要原因包括并发症、复发和继发性结肠癌。并发症死亡率在术后30天内最高，而继发性结肠癌死亡率在术后5年后上升。

生活质量：

远期生活质量通常良好，取决于疾病的严重程度和手术类型。大多数患者在手术后可恢复正常活动，但一些患者可能会持续出现腹痛、腹胀和便秘等症状。

肠功能改变：

手术后最常见的肠功能改变是腹泻，发生率约为10%至30%。腹泻通常是暂时性的，但一些患者可能会持续出现慢性腹泻。其他肠功能改变包括便秘、里急后重和粪便失禁，这些情况发生率较低。

结肠癌风险：

憩室病患者患结肠癌的风险略高于普通人群。这种风险与憩室的严重程度和范围有关。结肠癌的风险在术后10年后显着增加，因此建议患者术后定期接受结肠癌筛查。

手术相关并发症：

远期手术并发症并不常见，但可能包括：

*肠梗阻：发生率约为1%至5%，通常是由于粘连或手术后结肠狭窄所致。

*憩室炎复发：发生率约为2%至10%，可能是由于残留的憩室或手术后憩室炎复发所致。

*造口并发症：对于接受腹腔镜直肠切除术的患者，造口并发症（如造口脱垂、感染和狭窄）的发生率约为5%至10%。

*其他并发症：其他远期并发症包括伤口感染、出血和腹腔粘连，这些并发症发生率较低。

总体而言，憩室病的外科治疗远期效果良好。大多数患者在手术后可恢复正常活动，但一些患者可能会持续出现某些症状和并发症。定期随访和结肠癌筛查对于管理憩室病远期效果至关重要。第八部分术后随访关键词关键要点【术后随访监测】

1.术后早期定期监测复发迹象，如腹痛、腹胀、发热等。

2.对于无症状患者，建议术后1-2年内进行结肠镜检查，以排除复发。

3.对于有症状患者，应根据症状的严重程度和持续时间进行随访，并考虑再次手术。

【术后饮食指导】

术后随访

术后随访是外科治疗中至关重要的组成部分，旨在评估手术效果、监测复发、提供康复指导和进行必要的干预。

术后随访内容

术后随访通常包括以下内容：

*术后早期随访：

*伤口情况评估（包括疼痛、感染、愈合）

*全身状况评估（包括体温、心率、血压、呼吸）

*药物反应评估

*营养状况评估

*引流管和留置导管评估

*中期随访：

*伤口愈合情况（包括瘢痕形成、疼痛）

*手术部位功能评估

*术后并发症评估

*肿瘤复发监测

*心肺功能评估

*营养状况评估

*晚期随访：

*肿瘤复发监测（包括影像学检查、实验室检查、组织活检）

*术后并发症监测

*手术部位功能评估

*生活质量评估

*药物反应评估

*心肺功能评估

术后随访目的

术后随访的主要目的是：

*评估手术效果：监测手术是否达到预期目标，例如肿瘤切除完整、功能恢复良好。

*监测复发：早期发现和治疗肿瘤复发，降低复发率和死亡率。

*提供康复指导：指导患者术后康复过程，包括伤口护理、运动、饮食、日常生活活动等方面。

*进行必要的干预：根据术后随访结果，调整治疗方案，例如进行额外治疗（放疗、化疗等）、处理并发症或更换药物。

术后随访时间间隔

术后随访的时间间隔根据手术类型、肿瘤类型和其他因素而异。一般而言：

*早期随访：每周或双周一次，持续数周或数月

*中期随访：每3-6个月一次，持续1-2年

*晚期随访：每6-12个月一次，持续多年

术后随访方式

术后随访可以使用多种方式进行：

*面诊：患者与外科医生面对面交流，进行身体检查和评估。

*电话或视频通话：外科医生通过电话或视频通话与患者沟通，讨论术后进展和患者关心的问题。

*远程医疗：患者使用智能设备和应用程序，记录症状、上传图像和与外科医生沟通。

*邮件或短信：外科医生通过邮件或短信与患者沟通，提供随访信息和指导。

术后随访的重要性

术后随访对于确保患者术后最佳预后至关重要：

*减少并发症：早期发现和治疗术后并发症，避免严重后果。

*降低复发率：持续监测肿瘤复发，及时采取干预措施，降低复发率和死亡率。

*提高生活质量：提供康复指导，帮助患者恢复健康、提高生活质量。

*节省医疗资源：通过早期发现和