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文档简介

,,,,,,编号：（）-□□□□□,

新试剂申购表,,,,,,,

申请科室：,,,联系人:,,,联系电话:,

试剂名称（中文名和英文名）：,,,,,,,

产品规格型号：,,,,,,,

检测项目名称:项目收费标准:,,,,,,,

申请理由（此处不够可另附页）：,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

科室民主管理小组成员签名：,,,,,,,年月日

医务处是否已批准此检验项目：是（）否（）,,,,,,,

是否专机专用试剂:是（）否（）首次申购量：年使用量:,,,,,,,

使用设备生产厂家、型号:,,,,,,,

"生产厂家、经销商、联系电话（请提供三家以上）

生产厂家1：经销商：电话：

生产厂家2：经销商：电话：

生产厂家3：经销商：电话：

",,,,,,,

"试剂报价（出具三家在用单位发票供参考）：

生产厂家1：

生产厂家2：

生产厂家3：",,,,,预算采购单价：,,

试剂生产厂家资料审核,,,,,试剂经营企业资料审核,,

1、生产企业营业执照：有（）无（）,,,,,1、经营企业营业执照：有（）无（）,,

2、医疗器械生产企业许可证：有（）无（）,,,,,2、医疗器械经营企业许可证：有（）无（）,,

3、医疗器械产品注册证：有（）无（）,,,,,3、药品经营企业许可证：有（）无（）,,

4、药品生产企业许可证：有（）无（）,,,,,4、其他：,,

5、药品注册证：有（）无（）,,,,,,,

6、其他：,,,,,,,

药学部对生产厂家和经营企业资质审核意见：,,,,,签名：,,年月日

试剂管理小组审议意见：,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,试剂管理小组组长签名：,,,,年月日

主管院领导审批意见：,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,,,,

,,,,,主管院领导签名：,,年

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