NPC容积调强课件

鼻咽癌的调强放疗（容积调强）作者：日期：鼻咽癌的流行病学

鼻咽癌是我国常见的恶性肿瘤之一，在南方地区发病率较高，尤其是广东省，年发病率高达(30～80)/10万人口[1]，因此鼻咽癌又被称之为“广东癌（Cantontumor）”。[1]ParkinDM,WhelanSL,FerlayG,etal.Cancerincidenceinfivecontinents.VolⅧ.IARCSciPubNo.155.Lyon:IARC,2002.广东鼻咽癌的流行病学特点广东又以珠江三角洲和西江流域的各县市形成一个相对较高的发病区域。特别是肇庆、佛山、广州三地形成一个鼻咽癌的最高发区域。鼻咽癌的放射治疗

鼻咽癌对放疗敏感，放疗是鼻咽癌公认的首选和有效的治疗手段。手术治疗因为鼻咽位置深，周围组织结构复杂所以效果差、易复发。常规放疗采用面颈野和颈野包括鼻咽腔、颅底咽旁间隙及颈部淋巴结引流区，在给予根治性放疗剂量的情况下能有效的控制肿瘤，但由于放射面积大，放射野内的正常组织会形成放射损伤，出现不同程度的近期及远期放射并发症。

调强放疗调强放疗是三维适形调强放疗的简称，属于精确放疗的范畴。与常规放疗和适形放疗相比，调强放疗的剂量分布与肿瘤的形状在三维空间上更加一致，对靶区覆盖好。调强放疗可以实现射野的剂量强度的调节，实现给予肿瘤组织足够照射剂量，同时保护危及器官。调强放疗的主要实现方式二维物理补偿器：二维滤过板、补偿膜、移动条。多叶准直器（MLC）：静态（SMLC）；动态（DMLC）。断层治疗（Tomotherapy）：步进式（Index、Serial）；螺旋式（Spiral、Helical）。调强放疗应用于鼻咽癌的优势

明显提高局部控制率，IMRT可以在周围正常组织器官得到较为有效的保护情况下，明显地改善鼻咽肿瘤靶区的剂量覆盖，提高靶区剂量，从而提高鼻咽癌的局部和区域控制率。满足对头颈部重要组织器官功能保护的要求，鼻咽位置深在，周围要害器官多且密集，常规照射技术无法避开或保护这些器官，而IMRT的主要优势之一是在不降低鼻咽癌患者局部控制率的前提下，最大限度的降低周围正常组织的受量。由于头颈部较好的体位固定，质量保证和质量控制较易实现，使得早期鼻咽癌成为IMRT的最佳应用指证之一。

文献回顾作者年份样本量OS（%）NANCYLEE[1

20026788.0(4y)MICHAELK.M.KAM[2

20046390.0（3y）

何侠[3

200615792.7（2y）

赵充[4

200613986.6（3y）赵充[5

200612285.1（3y）潘建基[6

20069197.1（2y）SUZANNE.WOLDEN20067483.0（3y）[1Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2002,53（1）:12-22;[4中华放射肿瘤学杂志,2006,15（1）:1-6;[2Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2004,60（5）:1440-1450;[5中华放射肿瘤学杂志,2006,15（5）:364-368;[3肿瘤学杂志,2006,12（4）:282-287;[6中华肿瘤防治杂志,2006,13（20）:1553-1555.文献回顾作者年份样本量OS（%）

林少俊[7

200723094.6（2y）

刘源[8

200714892.0（3y）

易俊林[9

200814793.5（3y）FU-MINFANG[10

200811085.4（3y）陈建洲200937983.7（5y）SHAOJUNLIN[11

200932390.0（3y）

张瑜[12

200919088.9（4y）[7

福建医科大学学报,2007,41（1）:7-12;[10

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2008,72(2):356-364;[8

癌症,2007,26（1）：64-67;[11

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2009,75（4）:1071-1078;[9

中华放射肿瘤学杂志,2008,17（5）:329-334;[12

癌症,2009，28（11）：1143-1148;文献回顾作者年份样本量OS（%）肖巍魏[13

201057083.3（5y）SHU-ZHENLAI[14

201051275.9（5y无瘤生存率）

苏胜发[15

201049887.2（5y肿瘤相关生存率）赵充[16

201041983.3（5y）潘建基[17

201038089.0（3y）林少俊[18

201037089.0（3y）韩露[19

201030589.1（3y）FRANKC.S.WONG[20

201017587.2（3y）[13

中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:181-184

[17

中华放射肿瘤杂志,2010,19(4):283-287[14

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.publishedonline20July2010.[28

BMCcancer2010,10:39[15

中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:185-189[19

癌症,2010,29（2）：153-158[16

中华放射肿瘤学杂志,2010,19（3）:191-196[20

Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.2010,76（1）:138-145容积弧形调强放疗技术

容积弧形调强放疗技术（intensity-modulatedarctherapy，IMAT）是当今最先进的调强放疗技术之一。IMAT是一种在机架连续旋转过程中通过动态多叶准直器连续运动不断改变射野大小和形状的锥形束IMRT实施方式，通过机架多弧或单弧旋转，实现在不同射野方向上射线束强度的调整。现有的成熟的容积调强技术

目前投入临床使用的较成熟的IMAT技术有：瓦里安公司的RapidArc医科达公司的VMAT均是通过旋转过程中改变剂量率和(或)机架转速的方式实现射线束强度调整。容积弧形调强的优势鼻咽癌的IMRT治疗通常需要15-20分钟，导致对肿瘤细胞的杀伤效应下降,而IMAT技术仅需2-6分钟即可完成照射，有效的提高肿瘤控制率。治疗速度加快也使得治疗精度得到提高，因为在治疗过程中患者或肿瘤移动的几率降低，缩短了患者在治疗床上停留的时间，提高了患者的舒适度。另外因为射野数目越多，剂量分布适形度和对危及器官保护越好，IMAT比常规IMRT射野数目更多，因此在靶区剂量适形度方面和对危及器官的保护方面也更有优势容积弧形调强的不足IMAT计划优化工作量很大，耗时远大于常规IMRT，因为其求解空间大、优化变量多。除人为确定射线种类和能量外，IMAT的实施参数还包括旋转弧的数目和范围、机架转速、叶片运动轨迹和剂量率。另外由于IMAT计划和实施的复杂性，IMAT计划系统的质量保证和针对患者的剂量验证要比常规IMRT更严格。我院肿瘤中心

目前我中心直线加速器的配置瓦里安直线加速器

600CD瓦里安直线加速器

23EX瓦里安直线加速器

TrilogyVariantrilogyVarian23EXVarian600C/D

我中心直线加速器的特点美国瓦里安Trilogy直线加速器

我中心直线加速器的特点Trilogy直线加速器具有满足临床需要的光子线和电子线多档能量组合，不仅可进行常规放疗技术，还具有目前国际最先进精确放疗技术如：图像引导放疗技术（IGRT），调强放疗技术(IMRT)、快速旋转容积调强技术（RapidArc）。放疗前的影像准备工作初次入院时查鼻咽及颈部MR。诱导化疗后放疗前复查鼻咽及颈部MR。必要时行全身或鼻咽、颈部的局部PET-CT检查，以辅助诊断颈部淋巴结的转移情况。放疗前的体位固定头颈肩热塑面罩+真空垫放疗前的体位固定头颈肩热塑面罩+真空垫定位CT的扫描扫描方式：平扫+增强扫描范围：头顶至胸骨切迹下2cm层厚、层距：层厚和层距均为3mm。定位CT的扫描复位后放疗鼻咽癌调强放疗的靶区勾画GTV（大体肿瘤体积）：临床检查和影像学检查（CT或MR）所发现的肿瘤病灶，包括鼻咽病灶（GTVnx）和颈部转移淋巴结（GTVnd）。GTVnx的勾画：我中心一般以初次治疗，既诱导化疗前初诊时所做的MR的鼻咽病灶为参考勾画GTVnx靶区。咽后淋巴结包括在GTVnx中。GTVnd的勾画：以诱导化疗后放疗前复查的MR或定位CT所见的淋巴结为GTVnd。鼻咽癌调强放疗的靶区勾画CTV1（临床靶体积1）：为GTVnx

向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.1～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的间距决定外扩的适当距离）。包括全部鼻咽部粘膜以及粘膜下0.5cm。咽旁间隙侵犯需包括舟状窝及颅底各孔道（破裂孔、卵圆孔等）。仅鼻咽粘膜侵犯包括头长肌而无须包括斜坡骨皮质及髓腔。头长肌有侵犯而无斜坡侵犯，须包括斜坡骨皮质。鼻咽癌调强放疗的靶区勾画CTV2（临床靶体积2）：为GTV1向前、上下、两侧各外扩0.5～1.0cm，向后外扩0.1～0.5cm（根据肿瘤累及情况以及与脊髓、脑干等组织结构的相隔距离决定外扩的距离）。需要预防照射的淋巴结引流区。包括整个斜坡（皮质和髓质），仅鼻咽粘膜侵犯的，可以只包括斜坡的皮质部分。常规包括蝶窦下1/3～1/2、后组筛窦、颅底诸孔、翼腭窝、鼻腔后份、上颌窦后1/3。

靶区一GTVCTV1CTV2

靶区二GTVCTV1CTV2

靶区三GTVCTV1CTV2

靶区四GTVCTV1CTV2

靶区五GTVCTV1CTV2

靶区六GTVCTV1CTV2

靶区七GTVCTV1CTV2

靶区八GTVCTV1CTV2

靶区九GTVCTV1CTV2

PTV外扩根据我中心摆位误差+系统误差常规PTV外扩为：头颈部：3mm胸腹部：5mm

PTV外扩鼻咽癌靶区的GTV、CTV1、CTV2均外扩3mm的PTV。当靶区邻近重要的危险器官如脊髓、脑干等可缩小为外扩1mm。处方剂量GTVnx6800~7130cGy/31fGTVnd6600~6800cGy/31fGTV16200~6600cGy/31fGTV25400~5800cGy/31f处方剂量评估要求PTV接受

110%处方剂量的体积<20%；PTV接受

115%处方剂量的体积<5%；PTV接受<93%的处方剂量的体积<1%；不同照射方式靶区剂量覆盖的对比常规放疗计划：A段面颈联合野+下颈全切线野；B段面颈联合缩野+双颈后电子线野；C段双耳前野+颈局部电子线野。常规7野调强进行计划设计。采用Varian的rapidarc容积调强技术进行计划设计。两种调强方式采用相似的优化条件。三种照射方式靶区剂量覆盖的对比一常规放疗普通调强容积调强观察CTV2的处方剂量覆盖的区域三种照射方式靶区剂量覆盖的对比二常规放疗普通调强容积调强观察CTV2的处方剂量覆盖的区域三种照射方式靶区剂量覆盖的对比三常规放疗普通调强容积调强观察CTV2的处方剂量覆盖的区域三种照射方式靶区剂量覆盖的对比四常规放疗普通调强容积调强观察CTV2的处方剂量覆盖的区域三种照射方式靶区剂量覆盖的对比五常规放疗普通调强容积调强观察CTV2的处方剂量覆盖的区域三种照射方式靶区剂量覆盖的对比六常规放疗普通调强容积调强观察CTV2的处方剂量覆盖的区域三种照射方式靶区剂量覆盖的对比七常规放