脑梗死侧支循环建立的中西医研究进展

脑梗死侧支循环建立的中西医研究进展

摘要：脑梗死一直在我国疾病谱的前3位，是具有高致残率和高致死率的神经系统常见疾病之一。近年来，关于侧支循环的影响因素、评估与治疗手段以及中医药介入的研究，使侧支循环的认识逐渐丰富，从而使脑梗死的治疗增加了重要的手段，明显地降低了患者的病死率和残障程度。论文关键词：脑梗死,侧支循环,评估,药物腦卒中，目前已成为我国第一大死因，是具有高致残率和致死率的神经系统常见疾病之一，其中脑梗死约占全部卒中亚型的70%[1]，良好的侧支循环可减少梗死灶最终体积，改善卒中预后，并能降低复发风险[2]和缺血及再灌注损伤，梗死后出血转化发生概率亦降低。因此，应该不断深入地研究侧支循环建立的影响因素、评估及治疗手段，另外应当挖掘中医药临床作用。1侧支循环的代偿途径脑侧支循环是指大脑供血发生障碍时，通过其他血管到达缺血灶，从而使缺血组织供血代偿，影响着缺血半暗带的转归。1.1一级侧支循环指Wills环的血流代偿，因其开放最早、开放程度大，是最重要的代偿方式，是沟通左右半球及前后循环的重要结构，但是Wills环存在个体变异性，其完整率占普通人群的42%～52%[3]，因结构的变异影响着血流代偿。1.2二级侧支循环主要指软脑膜吻合支、眼动脉以及其他相对较小的侧支。当Wills环结构变异不能满足大脑供血，二级侧支循环即开放，软脑膜吻合支向皮质表面提供双向动脉血，是MCA与ACA、PCA沟通的主要渠道。多项研究表示[4-5]，软脑膜侧支循环是影响脑梗死预后的重要因素之一，是颈内动脉系统梗死患者最多见、最主要的代偿方式。1.3三级侧支循环属于新生血管，其形成需要数天。2影响脑侧支循环的因素2.1年龄随着年龄增加，侧支循环代偿能力降低，不易建立[6]。2.2性别马瑞等[7]研究表明侧支循环与性别具有一定相关性。2.3脑血管的狭窄程度血管狭窄程度和速度是影响侧支循环代偿能力的主要因素[8]，一般与缺血时间、程度成正相关，慢性卒中患者侧支循环出现率增高。2.4侧支循环的结构实现代偿基础是具有完整结构的侧支循环。研究表示[9]急性脑梗死者中，完整的Willis环仅占7.8%。血管的起源、数目的异常是侧支循环变异形式，最常见的变异是胚胎型大脑后动脉，发生率为20%～30%[10]，这种不完整和变异的Willis环无法实现前后循环间的代偿。2.5侧支循环的内径管腔内径的大小与侧支循环代偿能力呈正相关。经TCCD研究检测[11]，0.4～0.6mm是具有代偿能力的侧支循环管径的临界值。2.6高血压关于高血压对侧支循环建立的促进和抑制作用一直争议很大[12]。关于争议原因，可能是高血压对血管壁剪切力的调节引起[9]。Iadecola等[13]经研究分析考虑是高血压对于小血管侧支吻合的抑制作用更大。2.7高脂血症高脂血症是动脉粥样硬化的危险因素，可损伤血管内皮，抑制新生血管的生成[14]。亦有研究表示高脂血症对二级侧支循环的建立具有促进作用[15]或无关[16]。2.8高血糖与糖尿病高血糖与糖尿病是心脑血管疾病的高危因素。许多研究[17]发现糖尿病不利于脑侧支循环的建立，抑制血管的生成。2.9吸烟吸烟与侧支循环的建立，目前临床研究没有显示一致的关系[18]。3评估方法目前公认评估侧支循环的金标准是DSA[19]，可清楚显示各级侧支循环的解剖结构及供血范围，实时显示梗死灶的血流动力学变化。DSA有其局限性，当血管闭塞或迂曲较大时，导管不易送入，而且此项技术属于有创检查，费时较长，费用高，亦有压力作用下使造影剂随血流逆向充盈，导致假阳性结果[20]。临床上，当不适用或者禁用DSA时，卒中患者侧支循环初步的评估与诊断可选用TCD或TCCD，Willis环可选用MRA，评估软脑膜侧支的评估可选用CTA，另Martinon等[21]研究表明软脑膜侧支的最佳评估手段是动态CTA。4促进侧支循环开放的措施4.1直接、间接干预措施颅内颅外（EC/IC）搭桥术、体外反搏（ECP）、NeuroFlo技术及升高系统血压疗法仍需进行更多的临床研究证据证实，不推荐运用于临床。4.2药物治疗目前循证医学证据支持且指南推荐的药物主要有尤瑞克林和丁苯酞[22-23]，目前已经广泛投入临床运用中。另外他汀类药物，被证实[24]具有增加大脑血供和促进侧支循环等，作为脑梗死患者的一级预防及二级预防常规用药。5关于侧支循环的中医认识络病学理论[25]明确指出“脉”在解剖形态学上与人体血管具有同一性，《内经》中“脉为血之腑”“经脉者，所以行血气而营阴阳”“内溉五脏，外濡腠理”，道出了脉是运行气血的通道，是发挥“气主煦之，血主濡之”的生理基础。关于现代医学侧支循环的认识，我国传统中医学中有与之相联系的理论基础，侧支循环的建立与否，根据四诊合参结合影像学观察，中医认为是气血足与畅，脑神受濡与否。基于络病理论[25]，促进脑梗死缺血区血供、降低神经功能缺损的一级与二级侧支循环及新生血管的形成，与中医学所认识的脑之脉络调畅相一致。脉络通畅，则气行血濡、津血互生、推陈出新等功能得到充分的发挥，脑之气络不断充养温煦，重新实现信息的传达。根据“气血互根”“益气行血”“活血通络”等基础理论，“五脏元真通畅，人即安和”，促进气血畅行无阻，使之无所不到无所不及，发挥“气主煦之、血主濡之”的作用，是侧支循环建立发挥代偿作用的体现，气有余则血行有力，血瘀化则脉络则通。关于侧支循环中的三级侧支，即血管新生的认识，中医学理论更为丰富，结合古代的“生肌”“生新”“生血”等，现代医家提出了“生脉”理论，与血管新生有着密切联系，在第六届国际络病学大会中提出，“生脉”理论在中风病中的应用，通过补肾生脉法、祛瘀生新法、温阳益气生脉发、通络生络法等治法中体现出来，并阐明与之有关的理论基础。促进侧支循环的中药研究方面，益气类药物和活血化瘀类药物研究最为丰富。5.1益气药常用的补气药中，黄芪为补中益气的佳品，近代研究[26-27]表明黄芪具有促新生血管生成的作用。人参乃大补之品。近代研究[28]发现人参所含的人参皂苷Re可以促人脐静脉内皮细胞增殖、移动、管状结构形成，其可促进人体新生血管生成。李冬梅等[29]证实人参皂甙Rb1具有改善软脑膜微循环。红景天攻补兼备，研究显示红景天可以抑制缺血心肌内皮抑素表达，提高Flt-1与Tie-2表达，促进血管形成[30-31]。5.2活血化瘀类药常见的活血药中，丹参功同四物。红新如等[32]证实丹参具有改善大鼠大脑血供、促进血管新生等作用。另研究表明[33]在抗癌中药证明具有促新生血管生成作用的药物是赤芍、当归、莪术、三七、川芎、红花等。关于侧支循环的评估和干预，在缺血性脑血管病的临床运用中值得关注和有待更深入的研究。近年来，我国传统医学在此领域的疗效不可忽视，中药与治疗性血管新生及侧支循环建立的研究也日趋细致深入，逐渐取得可喜成果，但是由于受到传统中医药科研基础薄弱，中医药成分复杂，以及科研能力参差不齐等影响，大量实验研究存在很多缺陷。所以中医领域还有未知的巨大宝藏需要努力挖掘，但是中医理论、科学观、思维方式与西医是决然不同的学科，所以研究过程中应加强中医理论的指导，不可完全使用西医领域的思维方式指导中医临床，重视中医学的理论，明确整体观和个体化治疗方法。[参考文献][1]WangY，CuiL，JiX，etal.TheChinaNationalStrokeRegistryforpatientswithacutecerebrovascularevents：design，rationale，andbaselinepatientcharacteristics[J].IntJStroke，2011，6（4）：355-361.[2]ChuangYM，ChanL，LaiYJ，etal.ConfigurationofthecircleofWillisisassociatedwithlesssymptomaticintracerebralhemorrhageinischemicstrokepatientstreatedwithintravenousthrombolysis[J].JCritCare，2013，28（2）：166-172.[3]OkaharaM，KiyosueH，MoriH，etal.Anatomicvariationsofthecerebralarteriesandtheirembryology：apictorialreview[J].EurRadiol，2002，12（10）：2548-2561.[4]ZouWX，LeungTW，YuSC，etal.Angiographicfeatures，collaterals，andinfarcttopographyofsymptomaticocclusiveradiationvasculopathy：acase-referentstudy[J].Stroke，2013，44（2）：401-406.[5]鐘维章，黄光坚，陈渊，等.症状性颈内动脉系统狭窄或闭塞患者的侧支循环特点及其与神经功能的关系[J].实用医学杂志，2014，30（1）：161-164.[6]EpsteinSE，Lassance-SoaresRM，FaberJE，etal.Effectsofagingonthecollateralcirculation，andtherapeuticimplications[J].Circulation，2012，125（25）：3211-3219.[7]马瑞，白向东，余新艳，等.大脑中动脉狭窄患者侧枝循环开放相关因素分析及其对预后的影响[J].宁夏医学杂志，2014，36（4）：317-319.[8]LiebeskindDS，CotsonisGA，SaverJL，etal.Collateralcirculationinsymptomaticintracranialatherosclerosis[J].JCerebBloodFlowMetab，2011，31（5）：1293-1301.[9]陈晨，刘训灿，冯加纯.脑供血侧支循环建立的影响因素及评估[J].中华脑血管病杂志，2011，5（5）：417-424.[10]PoudelPP，BhattaraiC.Anomalousformationofthecirculusarteriosusanditsclinico-anatomicalsignificance[J].NepalMedCollJ，2010，12（2）：72-75.[11]RomeroJR，AleksandraP，NguyenTN，etal.Cerebralcollateralcirculationincarotidarterydisease[J].CurrCardiolRev，2009，5（4）：279-288.[12]Omura-MatsuokaE，YagitaY，SasakiT，etal.Hypertensionimpairsleptomeningealcollateralgrowthaftercommoncarotidarteryocclusion：restorationbyantihypertensivetreatment[J].JNeurosciRes，2011，89（1）：108-116.[13]IadecolaC，DavissonRL.Hypertensionandcerebrovasculardysfunction[J].CellMetabolism，2008，7（6）：476-84.[14]SchierlingW，TroidlK，MuellerC，etal.Increasedintravascularflowratetriggerscerebralarteriogenesis[J].JCerebrBloodFMet，2009，29（4）：726-737.[15]王洪坤，姜振泼，宋玉强，等.颈内动脉闭塞患者临床表现与侧支循环的关系及其影响因素[J].山东医药，2013，53（13）：5-10.[16]徐琳琳，朱明勤，王守春，等.大脑中动脉狭窄的侧支循环及其影响因素[J].中风与神经疾病杂志，2010，27（3）：237-239.[17]罗国君，杜玲，王云甫，等.糖尿病与非糖尿病性急性脑梗死患者脑血管狭窄程度的比較[J].临床神经病学杂志，2007，20（4）：259-261.[18]KilianJG，KeechA，AdamsMR，etal.Coronarycollateralization：determinantsofadequatedistalvesselfillingafterarterialocclusion[J].CoronArteryDis，2002，12（3）：155-159.[19]刘勇，韩军良，何君宏，等.脑血管危险因素对其侧支循环形成的影响[J].中华脑血管病杂志：电子版，2013，7（2）：36-42.[20]LeeKY，LatourLL，LubyM，etal.DistalhyperintensevesselsonFLAIR：AnMRImarkerforcollateralcirculationinacutestroke[J].Neurology，2009，72（13）：1134-1139.[21]MartinonE，LefevrePH，ThouantP，etal.Collateralcircu-lationinacutestroke：assessingmethodsandimpact：aliter-aturereview[J].JNeuroradiol，2014，41（2）：97-107.[22]龚浠平，司丽萍，白亚秋，等.注射用尤瑞克林对急性缺血性卒中患者脑血流储备能力的影响[J].中国卒中杂志，2009，4（7）：581-584.[23]BelayevL，LiuY，ZhaoW，etal.Humanalbumintherapyofacuteischemicstroke：Markedneuroprotectiveefficacyatmoderatedosesandwithabroadtherapeuticwindow[J].Stroke，2001，32（2）：553-560.[24]AmarencoP，BogousslavskyJ，RdCA，etal.High-doseatorvastatinafterstrokeortransientis