临床医学：胃癌的诊疗

1胃癌

carcinomaofstomach

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占我国消化道恶性肿瘤第一位全身癌肿第三位年龄40～60岁男多于女，约为3:1。3一.病因：

(一)胃的良性慢性疾病：

1．胃溃疡恶变率并不高。

2．胃息肉炎性增生性息肉，并非新生物，多与发生于胃窦部的慢性胃炎或溃疡并存。腺瘤性息肉演变为胃癌率为10％左右，特别是直径超过2cm者。

3．萎缩性胃炎常伴有肠上皮化生，并可出现非典型增生，可发生癌变。

4．胃切除术后残胃常见于胃大部切除胃空肠吻合术后、残胃粘膜慢性炎性病变，术后5—20年有残胃癌发生的可能，但以术后20—25年发生者最多。4(二)胃粘膜上皮异型性增生

许多胃的良性慢性疾病的胃粘膜上皮，可以产生异型性增生。异型性增生分轻度、中度和重度三级重度异型性增生易与分化较高的早期癌混淆有重度异型性增生者75％－80％的病人有可能发展成胃癌。5(三)胃幽门螺杆菌

①它的尿素酶使胃液氨含量升高，氨中和胃酸，便于细菌生长，并促使硝酸盐降解为亚硝酸盐及亚硝胺而致癌；②幽门螺杆菌感染时清除氧自由基能力下降③它的毒性产物可能具有直接的致癌和促癌作作④感染引起的白细胞、巨噬细胞合成大量一氧化氮及氧自由基引起DNA损伤、基因突变而致癌；⑤癌基因产物致癌；⑥诱导细胞凋亡，并刺激胃上皮细胞增殖与畸变，导致胃癌发生。6(四)环境、饮食因素

烟熏、盐腌食品：在胃内转化为硝酸盐与胃癌发生有关。真菌污染食品7二．病理

多见于胃窦，其次胃小弯，其次为贲门（一）大体类型

胃癌的大体形态，随病期而不同，分成早期胃癌进展期胃癌

81.早期胃癌：定义：局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论有否淋巴结转移；按日本内窥镜分成三型：9

Ⅰ型：隆起型，癌块突出约5mm以上。

Ⅱ型：浅表型，癌块微隆与凹陷在5mm以内。

Ⅱa：表面隆起型；

Ⅱb：表面平坦型；

Ⅱc：表面凹陷型。

Ⅲ型：凹陷型，深度超过5mm。

混合型：Ⅱa＋Ⅱc，Ⅱc＋Ⅱc＋Ⅲ

小胃癌：癌灶直径6～10mm

微小胃癌：癌灶直径<5mm。

102．进展期胃癌

又称中、晚期胃癌。病变超过粘膜下层。进展期胃癌按Bomnann分型法分为四型：①Ⅰ型(结节型):为突入胃腔的菜花状肿块，边界清楚；②Ⅱ型(溃疡局限型):为边界清楚并略隆起的溃疡；③Ⅲ型(溃疡浸润型):为边缘不清楚的溃疡，癌组织向周围浸润；④Ⅳ型(弥漫浸润型):癌组织沿胃壁各层弥漫性浸润生长，累及全胃时，整个胃僵硬而呈皮革状，称皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。1112(二)组织类型

1．世界卫生组织的胃癌分类法

①乳头状腺癌；

②管状腺癌；

③低分化腺癌；

④粘液腺癌；

⑤印戒细胞癌；

⑥末分化癌；

⑦特殊型癌：包括类癌、腺鳞癌、鳞状细胞癌、小细胞癌等。132．芬兰Lauren分类法

①肠型胃癌，分化好，局限生长；②弥漫型，分化差，浸润生长；③其他型。14(三)胃癌的浸润和转移

1．胃癌的直接浸润

①癌细胞最初局限于粘膜层，逐渐向纵深浸润发展，穿破浆膜后，直接侵犯横结肠系膜、大网膜、胰、肝等；②胃癌一旦突破粘膜肌层侵入粘膜下层后，可沿淋巴网和组织间隙蔓延，扩散距离可达原发灶旁6cm，向十二指肠浸润多不超过幽门下3cm③直接蔓延：上至食道，下至十二指肠，邻近组织或器官。152．胃癌的淋巴转移

是胃癌的主要转移途径，早期胃癌亦可发生淋巴结转移。胃癌的淋巴结转移是以淋巴引流方向、动脉分支次序为分站的原则此基础上又根据原发肿瘤的不同部位，从胃壁开始由近及远，将胃的区域淋巴结分为3站16组。

16（1）分站：第一站淋巴结转移：胃癌由原发部位，经淋巴管网向紧贴胃壁的局部第二站转移：进一步胃癌细胞可伴随支配胃的血管，沿血管周围淋巴结向心性转移第三站转移向更远的部位转移17跳跃式转移

淋巴转移既可是如上述逐步转移，但亦可有，第一站无转移而第二站有转移，主要是二处：恶性程度较高或较晚期的胃癌可经胸导管转移到左锁骨上淋巴结经肝圆韧带转移到脐周。18（2）分组：16站淋巴结分类：⑴贲门右区⑵贲门左区⑶沿胃小弯⑷沿胃大弯⑸幽门上区⑹幽门下区⑺胃左动脉干区⑻肝总动脉周围⑼腹腔动脉周围⑽脾门⑾脾动脉干周围⑿肝十二指肠韧带内⒀胰头十二指肠后⒁肠系膜血管根部⒂结肠中动脉旁⒃腹主动脉旁

193.血行转移

胃癌晚期常发生血行转移为癌组织浸润破坏局部血管，癌细胞进入血流向远处转移以肝、肺最多见，其他依次为胰、肾上腺、骨等。204．腹膜转移

癌细胞穿破浆膜后，种植于腹膜及其他脏器的浆膜面广泛播散可形成血性腹水癌细胞脱落至直肠前窝，直肠指检可触及肿块。癌细胞腹膜种植或血转移至卵巢称为Krukenberg瘤。21（四）胃癌临床病理分期1．化区：在小弯、大弯个定两点将其分成三个相等距离，然后二点间连线分成三个区：

上1/3――贲门和胃底

中1/3――胃体

下1/3――幽门窦。222．分期（国内分期、四期）：

Ⅰ期：无淋巴结转移的表浅型，或侵及基层不超

过一个分区的1/2。

Ⅱ期：浅表型癌及肿瘤局限在胃而未累及周围组

织，且病变未超过一个分区，仅有邻近浅

组淋巴结转移。

Ⅲ期：有深组淋巴结转移（不论肿瘤大小）或肿

瘤超过一个分区以上或已侵出浆膜。

Ⅳ期：不论肿瘤大小，已有深组淋巴结转移或/

和远处脏器转移，或肿瘤已累及周围脏器。233.IUCC公布的PTNM分期：

P：术后经病理证实

T：癌肿本身，按浸润深度分成四期

T1：浸润粘膜或粘膜下层

T2：浸润肌层或浆膜下

T3：穿透浆膜层

T4：侵及邻近结构和器官24N:

分成三期

N0：无淋巴转移

N1：<3cm内的转移

N3：>3cm内的淋巴转移

M:

分成二期

M0：无远处转移

M1：有远处转移，包括12～16

组淋巴转移25胃癌分期N0N1N2N3T1ⅠAⅠBⅡT2ⅠBⅡⅢAT3ⅡⅢAⅢBT4ⅢAⅢBM1

Ⅳ

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三．临床表现1.早期表现：不典型，消化道症状。2.进展期：

消化道症状加重，腹痛，食欲不振，消瘦，

体重减轻。

梗阻症状：幽门梗阻出现呕吐，表面癌和

高位小弯癌可进食梗阻感。

消化道出血、癌性穿孔。

晚期：上腹肿块及转移症状，肝肿大，腹水、锁骨上淋巴结肿大，贫血，恶液质。

体检：腹块，直肠指检肿块。27

四．诊断（一）早期发现胃癌1．对40岁以上、如以往无胃病史而出现早期消化道症状或已有长期溃疡病史而近来症状更明显或有疼痛规律改变者，必须进行检查。2．对于有胃癌前期病变者，如胃酸减少或胃

酸缺乏、萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉等，

应定期检查，早期治疗。3．应用三项关键手段：钡餐、纤维胃镜、胃

液细胞学检查。28（二）诊断方法：X线钡餐检查：

X线钡餐双重对比造影检查,作出定性诊断(是否为胃癌)，定量诊断(胃癌病灶的大小、柔软程度及粘膜皱襞改变)，是胃癌早期诊断的主要手段之一，其确诊率达86.2％。纤维胃镜检查:

是诊断早期胃癌的有效方法，与细胞学检查、病理检查联合应用，可大大提高诊断阳性率。在纤维胃镜下采用刚果红及美蓝活体染色技术，有助于提高微小胃癌和小胃癌的诊断率。29腹部B超

对胃外肿块可在其表面见到增厚的胃壁，对粘膜下肿块则在其表面见到l－3层胃壁结构；可鉴别胃平滑肌瘤或肉瘤；B超将胃壁分为五层，可判断胃癌对胃壁浸润的深度和广度；可判断胃癌的胃外侵犯及肝、淋巴结的转移情况。超声胃镜检查在观察内镜原有图像的同时，又能观察到胃粘膜以下各层次和胃周围邻近脏器的超声图像。同时也能在超声引导下通过胃镜直观下进行深层组织和胃外脏器穿刺，达到组织细胞学的诊断，明确胃周围肿大淋巴结有无转移的目的。30五.治疗

治疗原则：①手术:按照分期及个体化原则制订治疗方案②中晚期胃癌:辅以术前、后的化疗、放疗及免疫治疗等综合治疗以提高疗效；治疗方法应根据胃癌的病期、生物学特性以及病人的全身状况选择。③晚期或主要脏器有严重合并症而不能作根治性切除，作原发灶的姑息性切除，以利进行综合治疗。④无法切除的晚期胃癌，采用综合治疗，取得改善症状、延长生命的效果。31(一)胃癌的手术治疗

包括胃切除和胃周淋巴结的清除1．胃周淋巴结清除范围D(Dissction)D0胃切除:

胃切除、第一站淋巴结(N1)未完全清除D1胃切除术:N1已全部清除者D2胃切除术:N2完全清除者D3胃切除术:N3完全清除者

322．胃癌手术的根治程度(curability)

分为A、B、C三级A级手术:①D＞N即清除的淋巴结站别，超越已有转移的淋巴结的站别；

②胃切除标本的切缘1cm内无癌细胞浸润。B级手术:

切缘1cm内有癌细胞浸润，或淋巴结清扫范围等同于有转移的淋巴结站别，即D＝NA、B两级手术均为根治性切除手术，但其根治程度及疗效，B级手术较A级手术差。33C级手术:

仅切除原发病灶和部分转移病灶，尚有肿瘤残留者。C级手术为非根治性切除手术姑息性手术:

原发病灶未能切除，为减轻梗阻、出血、穿孔等并发症的症状而采用的胃空肠吻合等各种短路手术，以及肿瘤排外、穿孔缝合、空肠造瘘等手术343．胃切除手术（1）切除范围的要求：胃切断线均要求距肿瘤肉眼边缘5cm切除胃组织的3／4～4／5胃近端大部切除及全胃切除均应切除食管下端3－4cm胃远端大部切除、全胃切除均应切除十二指肠第一段3－4cm将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜一并整块切除

3536（2）手术方式：①胃部分切除术：常用于年高体弱病人或胃癌大出血、穿孔病情严重不能耐受根治性手术者，仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除②胃近端大部切除：③胃远端大部切除：④全胃切除：37⑤胃癌扩大根治术：包括胰体、尾及脾在内的根治性胃大部切除或全胃切除术。⑥联合脏器切除：联合肝或横结肠等其他脏器的联合切除术。⑦微创手术：胃镜下的胃