外科输血课件

输血三峡大学仁和医院输血科卢建明外科输血教学大纲要求掌握输血的适应证，输血前评估掌握输血的并发症及其临床表现和防治方法掌握成分输血的种类和用途了解自身输血的作用了解血浆代用品的种类与作用外科输血输血医学：独立性的综合性学科，涉及到：临床免疫学、微生物学、生物化学和分子生物学等学科。

输血是临床治疗的重要手段之一，但也是一把双刃剑，在发挥临床疗效、挽救患者生命的同时，也可能给患者带来风险，轻者感染，重者丧生。外科输血输血有风险尽管血液经过严格程序的筛查、检测等处理，但依然存在发生输血传播疾病及其它输血不良反应的可能。外科输血输血的风险血液安全始终面临的挑战不断出现的新的可经输血传播的病原体HTLV1/2、SARS-CoV、TTV….检测方法的局限性：测定下限、测定方法简便和测定效能的矛盾、病毒的变异、包被抗原的组成和用量“窗口期”：HBV~56

HCV~82天HIV~22天外科输血输血种类血源：自体输血、异体输血血液成分：输全血、成分输血输血方式：加压输血、加氧输血

置换输血、常规输血外科输血输血的作用提高携氧能力改善凝血功能补充血容量？外科输血第一节、输血的适应征、途径、速度和注意事项一、输血的适应征大量失血贫血重症感染凝血异常外科输血1、大量失血围手术期输血创伤病人的输血外科输血围手术期输血指征根据2000年卫生部输血指南建议：Hb>100g/L不需要输血；Hb<70g/L可输入浓缩红细胞；Hb70~100g/L时根据情况来决定是否输血。对于可输可不输的患者应尽量不输。外科输血1、大量输血失血量小<总量15-20%(750-1000ml)，只输液不输血，机体代偿。失血量>20%(1000ml)，HCT:<0.3,晶体、胶体复苏、加用浓缩红细胞。大于30%,晶体/胶体、CRBC，有出血时加输：FFP、冷沉淀或血小板等

如：24h内输血量≥自身血容量,严重创伤或合并感染，代谢率↑和氧耗量↑，HCT提高到0.35可降低死亡率。外科输血1.1、

病理生理1.1.1、失血后的代偿机制和液体转移血流重新分布：转向心和脑组织间液迅速向血管内转移失血1000ml，120ml/h

失血2000ml，500～1000ml/h组织间液向细胞内转移*急性失血时血容量↓↓，组织间液↓↓。*不用晶体液补充这种“额外”减少，导致严重后果。外科输血1.2、扩容治疗1.2.1、首批晶体液扩容早期有效扩容是改善预后的关键；失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容液应“先晶后胶”；晶体液用量至少为失血量的3～4倍；非限制性和限制性液体复苏注意把握首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施（见表1）外科输血表1首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应外科输血成人低血容量分级Ⅰ级

轻度Ⅱ级进行性Ⅲ级严重Ⅳ级终未期失血量（V%）<15%15-30%30-40%>40%失血量ml(70kg)成人<750750-15001500-2000>2000脉率次/分正常>100>120>140但在休克终未期变异脉压正常减小显著减小显著减小/缺如收缩期血压正常正常下降

显著下降血细血管再充盈时间正常延长显著延长缺如呼吸次/分正常20-3030-40>45或缓慢叹气样呼吸神志状态清醒焦虑错乱昏迷/丧失意识尿量ml/h>3020-305-20<5外科输血1.2.2.胶体液扩容⑴有些胶体液的COP>血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；⑵人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。失血量<30%血容量，不必补充胶体液。失血量>30%血容量，加用胶体液。

扩容的规律是先盐后糖，先晶后胶。“晶”与“胶”的比例：2－3:1。外科输血认识上的误区是：⒈术前无明显贫血的手术失血600ml↓不输血有顾虑；⒉明知术中失血不多也要输点血以保“平安”。必须明确的问题是：⒈如无心肺疾患，病人对贫血耐受力强；⒉对于能耐受的贫血，用输血治疗不合理；⒊骨髓功能正常时，补充均衡营养，Hb短期内恢复；⒋输血有风险，决定是否输血应权衡利弊。外科输血1.3、“不可避免”的外周组织水肿1.3.1、失血性休克病人的治疗和恢复要经历三个阶段：Ⅰ：出血期特点：血容量↓↓，组织间液↓↓，细胞内水↑。治疗：晶体液扩容，失血量大还要输红细胞。外科输血1.3、“不可避免”的外周组织水肿Ⅱ：止血后的继续扩容期特点：组织间液↑↑（水肿），细胞内液↑，血容量↓。治疗：继续用晶体液扩容。水肿在止血后18～36h达高峰。Ⅲ：利尿期特点：尿量逐渐↑↑，水肿多在3～4天内消退。治疗：限制钠盐和液体。外科输血1.3、“不可避免”的外周组织水肿1.3.2、水肿发生机制*大量晶体液扩容→血浆蛋白被稀释→COP↓；*组织水肿的严重程度明显大于COP↓程度，说明COP↓不是组织水肿的主要原因;*水肿与严重感染、低血压→组织间隙基质结构改变→大量白蛋白滞留有关；*补充外源性白蛋白，包括输全血和血浆不能减轻组织水肿；外科输血

*水肿的原因也并非晶体液过量；*限制晶体液、强制性利尿不能阻止水肿;*补足晶体液后→组织间隙静水压↑→间隙中的白蛋白随淋巴液向血管内返流↑；加上肝脏合成白蛋白↑和白蛋白降解速度↓；组织水肿和低蛋白血症将在数天内消失。外科输血1.4、大量输血时病理性出血的常见原因1.4.1、低体温（最常见，最易被忽视）低体温(35℃↓)→血小板功能和凝血因子

活性↓→出血。1.4.2、持续性低血压和低灌注低血压和低灌注持续30min～1h组织缺氧

和酸中毒→凝血系统激活→DIC。外科输血1.4.3、肝病凝血因子合成↓、ATⅢ、蛋白C、S合成↓肝病纤溶亢进（抑制物合成↓）脾功能亢进，血小板↓大量输库血或红细胞→出血更加严重。1.4.4、稀释性血小板↓大量失血并输入大量库血→稀释性血小板↓。输血量达1、2、3个自身血容量时，自身血剩余量分别为37%、15%和5%。输血量＞1.5个自身血容量时血小板↓，血小板<50×109/L伴微血管出血应输血小板。外科输血1.4.4、稀释性凝血因子↓输血量＞2个自身血容量→凝血因子↓→出血。

PT或APTT＞正常对照1.5倍应输FFP。凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30%。

FFP剂量要足，10～15ml/kg。文献报道：稀释性血小板↓比稀释性凝血因子↓更为多见。外科输血2、贫血病人的输血危重病人的贫血输血慢性贫血病人的输血外科输血2.1、危重病人的输血ICU中的危重病人是血液输注的一个重要群体普遍都存在不同程度的贫血、血小板减少和凝血异常等现象外科输血2.1、危重病人的输血导致危重病人贫血的原因主要有3个过量的静脉采血红细胞生成不足大部分危重病人表现为典的功能性铁缺乏症超过90%的ICU病人的(Fe)、总铁结合力(TIBC)以及Fe/TIBC偏低,

(EPO)缺失网织红细胞对EPO的反应迟钝急性或进行性失血,外科输血2.1、危重病人的输血危重病人是否需要输血DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10，CO减少所带来的威胁要远大于Hb浓度的降低正常成年人的DO2约为1000ml/min,机体实际需氧量的VO2约为250ml/min,故机体的氧提取率(O2ext)约为25%。外科输血2.1.1、红细胞输注指征采纳的Hb100g/L为危重病人的输血指征并不是基于科学的和临床的证据,限制性输血适用于大多数危重病人,应用于急性心肌损伤和不稳定性贫血病人时仍需要谨慎。2.1.2、减少危重病人的红细胞输注血液保护应用EPO外科输血贫血或低蛋白血症正常人：Hb男12~16g/L女11~15g/L贫血轻度：Hb9~12g/L不主张输血中度：Hb6~9g/L根据情况而定重度：Hb3~6g/L输CRBC→

极重度：Hb〈3g/L低蛋白血症：输白蛋白、血浆。外科输血2.1.3、输血指征Hb<60g/L,或HCT<0.2

伴有明显的贫血症状者；贫血严重，虽无症状，但需要手术或待产孕妇。外科输血2.2.1、贫血时的代偿机制

心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。代偿机制有三方面：2.2.1.1、氧吸取率↑

正常人静息时有70%的氧未被摄取；未被吸取的氧可通过摄取率↑被机体利用；严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率↑，氧耗量维持恒定。外科输血2.2.1、贫血时的代偿机制2.2.1.2、心输出量↑心脏贮备力好的贫血病人，心输出量可增加5倍；急性贫血时，最初心输出量的增加靠心率↑；

血容量补足后，心肌收缩力↑，每搏输出量↑；血液稀释→血粘度↓→外周血管阻力↓→心输出量↑。外科输血2.2.1、贫血时的代偿机制2.2.1.3、氧离曲线右移

Hb＜90～100g/L开始右移

Hb＜65g/L明显右移，有利于组织摄氧。*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；*严重创伤或感染代谢率↑→氧耗量↑，耐受力↓。外科输血3、重症感染脓毒症、恶性肿瘤化疗后致严重骨髓抑制继发难治性感染外科输血3、重症感染与输血3.1、红细胞：当Hb<70g/L时才考虑输FFP：高凝凝血功能障碍，不建议用FFP纠正，除非有活动性出血、拟行侵入性操作或手术或有DIC血小板：<5*109/L,应立即输注。5-30*109/L，可输可不输。外科输血3、重症感染与输血

3.2、输血后免疫抑制机制：输血后单核细胞产生前列腺素E2增加,降低靶细胞对IL-2的反应;T细胞亚群的改变,B淋巴细胞数明显减少,HLA-DR(+)细胞减少,NK细胞功能亦减退。

输异体血不但抑制NK细胞和Tc(CD4+)细胞活性,还增加Ts(CD8+)细胞活性,诱发抗独特型抗体的产生,降低T细胞功能等。外科输血输血后

淋巴细胞单核细胞

IL-2↓PGE2↑

B细胞激活和增殖障碍IL-2↓

抗体↓，NK细胞活性↓靶细胞对其应答

免疫抑制

减少排斥反应肿瘤复发率提高移植物的存活率术后感染率提高输血后免疫抑制机制3、重症感染与输血外科输血4、凝血异常血友病抗血友病球蛋白

新鲜血浆、冷沉淀

纤维蛋白原缺少症输冷沉淀或纤

维蛋白原制剂血小板减少性紫癜输浓缩血小板外科输血二、输血途径静脉输血动脉输血周围静脉穿刺（加压输血器）中心静脉置管或静脉切开输血操作复杂，可发生肢体缺血、动脉栓塞等并发症现多已不用输血途径外科输血外科输血二、输血途径外科输血外科输血输血速度成人一般5ml/min（400ml输注时间约80分钟左右）老年或心脏病人约1ml/min，小儿10滴/min;对大量出血输入速度宜快，根据血压、中心静脉压、每小时尿量、病人意识状态调整输血速度如无失血情况，术前输血速度一般宜1～2ml/min三、输血速度外科输血四、注意事项1、输血前，三查十对，认真观察血液外观2、输血中，严密观察，注意输血速度，病人反应，不能随意加药。3、输血后，继续观察病人反应，保留标本及血袋。外科输血三查十对查：１．查血液有效期。２．查输血装置是否完整。３．查血液质量。对：受血者姓名、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、血型及交配试验结果、核对采血日期、有效期。外科输血外科输血输血前仔细核对交叉配血直接配血：受血者RBC与供血者血清间接配血：受血者血清与供血者RBC外科输血常见临床输血医疗纠纷输血感染病毒血型错误引起溶血反应知情同意输入过期血液不合理用血血液供不应求外科输血第二节、输血不良反应及防治概念：在输血过程中或输血后受血者发生了用原来的疾病不能解释的、新的症状和体征。原因：主要是免疫反应，因血型抗原系统复杂。其次是一些非免疫因素引起，如细菌污染，空气栓塞等。外科输血分类：

即发反应：输血期间或输血后24小时内按时间

迟发反应：输血24小时后，甚至数十天

免疫反应：发病与免疫因素有关按免疫学

非免疫反应

：发病与免疫因素无关外科输血表一、不良反应分类免疫性反应即发反应迟发反应发热反应溶血反应过敏反应移植物抗宿主病溶血反应输血后紫癜输血相关的血细胞或血浆蛋白急性肺损伤同种异体免疫非免疫性反应细菌污染反应含铁血黄素沉着症或血色病循环超负荷血栓性静脉炎空气栓塞出血倾向输血传播的疾病（输血传染病）如：肝炎、艾滋病等枸橼酸中毒非免疫性溶血反应电解质紊乱肺微血管栓塞外科输血各类红细胞制品输血反应率种类受血者人次反应人次反应率(%)浓缩红细胞235151910.81少白细胞红细胞3731170.46洗涤红细胞280520.07冰冻红细胞276730.11外科输血一、非溶血性发热输血反应(FNHTR)（一）、病因1．致热原：极其少见；2．免疫反应：国内比较多见。白细胞多次输入HLA不相合的血小板白细胞抗体为主，其次为血小板抗体（二）、症状与体征输血开始15分钟～2小时内，突然发热、寒战、体温38～41℃，血压多无变化。

注意与轻症溶血反应和细菌污染血反应鉴别。外科输血FNHTR与细菌污染血反应鉴别

FNHTR细菌污染血反应发热有有寒战有有血压无变化低血压或休克皮肤充血无有对症处理很快缓解无效外科输血（三）、预防1．无菌操作2.应选用：(1)少白细胞的红细胞；

(2)洗涤红细胞；

(3)床边或血库型白细胞过滤器。（四）、治疗：1、症状轻的减慢输血速度。严重的停止输血。2、抑制发热常用阿司匹林。伴寒战者肌注哌替啶或异丙嗪。外科输血外科输血外科输血二、过敏反应临床特点：

多在输血数分钟后，也可在输血中或输血后发生，发生率3%。

轻者:皮肤红斑、瘙痒和荨麻疹，

重者:喉头水肿、哮喘、呼吸困难、神志不清甚至过敏性休克。

外科输血（一）、病因

1.1、1gA抗体和1gA同种异型抗体：

1.1.2、1gA缺乏者：再次输血多次输血→类特异性抗IgA———————→过敏性休克。

1.1.3、IgA正常者：多次输血→IgA同种异型抗体→严重过敏反应。

1.2.1、过敏体质：患者平时对某些物质过敏（如花粉、牛奶、鸡蛋等），输血浆时也会引起过敏反应,此类抗体为IgE型。

1.3.1被动获得性抗体：过敏体质供血者如青霉素抗体（受者对青霉素过敏，而接受用过青霉素的供者血液）。外科输血外科输血（二）、治疗：

2.1、轻者：用抗过敏药物。

2.2重者：停止输血，皮下注射肾上腺素

和（或）糖皮质激素。（三）、预防：

3.1、对有过敏史者：输血前半小时应用抗

过敏药物3.2输洗涤红细胞。轻度：洗3次：重度：

洗5～6次外科输血三、急性溶血性输血反应（一）、原因多为ABO血型不相容输血引起人为差错是其主要原因以误认受血者身份最为常见（二）、临床表现畏寒、发热、腰背痛贫血、黄疸、尿色深警惕休克、DIC、心肾衰外科输血（三）、治疗积极预防和治疗休克防止DIC和急性肾衰严重者尽早换血（四）、预防

4.1、重视血液标本最好给病人佩带腕环

4.2、坚持正反定型

4.3严格交叉配血外科输血四、

迟发性溶血反应（一）、病因因输过（异型）血或妊娠被免疫→再次输血“回忆反应”→体内抗体↑↑→溶血。多由ABO以外血型不合引起：Rh－E、Kidd、Duffy等血型不合较多见。（二）、症状与体征输血后3～7天发热（多为低热）、黄疸（柠檬黄）、Hb不升高，甚至下降。多数无血红蛋白尿（血管外溶血），易漏诊。血涂片发现大量球形红细胞，直接抗球蛋白试验阳性即可确诊。外科输血（三）、预防

1．详细询问病人输血史和妊娠史，并认真填写在输血申请单上；

2.有输血史及妊娠史者不能只用盐水介质配血，还应加用其它方法交叉配血；

3．短期内多次输血者，输血前应作抗体筛选试验。外科输血外科输血五、细菌污染性输血反应

污染的细菌多为革兰阴性杆菌，少数为革兰阳性杆菌和球菌。多数细菌在2～6℃生长受到抑制，少数嗜冷菌可在2～6℃生长，特别危险。嗜冷菌和非嗜冷菌在室温条件下能快速增殖。外科输血（一）、病因保存液、采血和输血器具消毒不严，血袋有破损；采血或成分制备中无菌操作不严格；献血者有菌血症（有局部感染灶）；血液贮存温度过高（要求4±2℃）；血液在贮存前或输血前在室温中放置太久。外科输血（二）、临床表现轻者以发热为主。重者于输入少量血后发生畏寒、寒战、高热、血压下降，甚至发生休克和肾衰。全麻时只有血压下降和手术野渗血不止。

休克和皮肤充血是常见特征(暖休克)（三）、诊断取血袋剩余血直接涂片和找细菌（阴性不能排除）；取血袋剩余血和病人血液作需氧菌和厌氧菌培养；（4℃、22℃和37℃

），二者细菌一致可确诊。外科输血六、循环负荷过重短时间输入大量血液或输血速度过快，超过病人心脏的负荷能力，导致心力衰竭或急性肺水肿。常见原有心肺疾患、年迈体弱或儿童。（一）、临床表现输血中或输血后1小时内，病人突然呼吸困难，被迫坐起，频咳、咯大量泡沫样或血性泡沫样痰、烦躁不安、大汗淋漓、两肺布满湿罗音等。外科输血（二）、治疗立即停止输血，保留静脉通道；双下肢下垂，结扎止血带，减少静脉回流。5～10分钟轮流放松止血带;

高压吸氧（氧气通过30％～50％乙醇更佳）；速效利尿剂；强心药物（如西地兰）；镇静剂（可用吗啡）；血管扩张剂（如硝普纳或酚妥拉明慢速静滴）；氨茶碱；肾上腺皮质激素；外科输血七、输血相关性急性肺损伤

(非心源性肺水肿

)（一）、病因

献血者因多次妊娠或输血，产生抗HLA和抗粒细胞特异性抗体。如将含有此抗体的全血或血浆输给病人，发生抗原抗体反应。（二）、发病机制抗体（供者）＋抗原（受者)、激活补体→中性粒细胞肺血管内→聚集释放→蛋白酶、酸性脂质和氧自由基→肺血管内皮损伤，通透性↑→肺水肿或ARDS。外科输血（三）、症状和体征输血后1～6小时，突然发热、咳嗽、气喘、紫绀、血压↓.两肺细湿罗音（但无心力衰竭）。X线示双肺浸润。如输血量不大或速度不快而发生酷似心衰伴急性肺水肿的表现，应怀疑本病。

（四）、治疗

停止输血并及时作对症处理（五）、预防妊娠3次以上的女性不宜作献血者。（采出的血应去除血浆，如洗涤红细胞）。外科输血TA－GVHD漏诊率高，疗效差，病死率〉90％。1987年国外才首次确诊。（一）、发病机制：较为复杂，与下列因素有关：1、与受血者免疫状态有关

TA－GVHD发生于免疫系统严重缺陷或严重抑制的受血者。2、与输注淋巴细胞数量有关输入供者淋巴细胞数量越多，病情越重，死亡率越高。3、与供受者HLA单倍型基因有关一级亲属间（父母与子女）输血合并TA－GVHD的危险性比非亲属间输血高11～21倍。八、输血相关性移植物抗宿主病

（TA—GVHD）

外科输血（二）、临床表现症状极不典型，易与药物和放、化疗副作用相混淆。临床以发热和皮疹多见。输血后4～30天（平均21天），皮肤出现红斑和细小班丘疹，逐渐向周身蔓延，伴有发热、腹泻、ALT升高，全血细胞减少，多死于严重感染。外科输血九、疾病传播

病毒和细菌可经输血途径传播。病毒：EB病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒、HIV和人类T细胞白血病病毒（HTLV）Ⅰ、Ⅱ等。细菌性疾病：布氏杆菌病、梅毒、疟疾等

预防：1.严格掌握输血适应症；

2.严格献血员体检；

3.血制品生产过程中采用有效手段灭活病毒；

4.自体输血；外科输血

输血可使受血者非特异性免疫功能下降和抗原特异性免疫抑制，增加术后感染率，可促进肿瘤生长、转移及复发，降低5年生存率。十、免疫抑制外科输血十一、大量输血并发症

（massivetransfusion）概念：一次输血量大于2500ml24小时内输血量达到或超过5000ml[K+]pH

红细胞内ATP、2,3－DPG

血小板、凝血因子破坏外科输血1、低体温血红蛋白对氧的亲和力体温<34℃时，凝血因子、血小板计数正常，也将失去正常凝固性中心静脉输血，当导管接近窦房结时可导致致命的心律失常外科输血2、电解质、酸碱平衡紊乱低血钾（抗利尿激素、醛固酮、皮质类固醇作用）碱中毒（轻度碱中毒对氧亲和力无影响，严重碱中毒显著增加氧的亲和力，组织缺氧）一过性酸中毒（血浆酸度、钾离子浓度影响）外科输血3、枸橼酸中毒结合游离钙枸橼酸血钙降低低血压、脉压差减小，左心室压、终末期舒张压、肺动脉压和中心静脉压升高。抽搐或惊厥，手术野渗血增多，心律失常，血压下降，甚至心跳骤停外科输血4、2,3-DPG变化贮存血2,3-DPG低大量输入氧亲和力升高，组织缺氧5、凝血功能变化血液1～

6℃保存超过24小时，血小板活力丧失外科输血第三节自体输血

(autologousbloodtransfusion)回收式自体输血预存式自体输血稀释式自体输血外科输血一、回收式自体输血

(salvagedautotransfusion)外伤性脾破裂、异位妊娠；大血管、心内直视手术及门脉高压手术患者等腹腔出血、6小时内引流血血液回收机（去除血浆和有害物质外科输血一、回收式输血外科输血二、预存式自体输血

(predepositedautotransfusion)择期手术患者（无感染，Hct≥30%)术前一个月，每次300~400m/(3~4天）至术前3天获得预存血每天补充铁剂营养支持术中、术后回输外科输血三、稀释式自体输血

(hemodilutedautotransfusion)手术当天患者最大量800~1000毫升/次3~4倍抽血量电解质溶液血浆增量剂HCT≥25%、HG≥100g/L，白蛋白≥30g/L术前输液获得存血术前抽血200/min术中失血量≥300ml术中输血外科输血四、自体输血的禁忌症血液已受胃肠道内容物、消化液或尿液等污染者；血液可能受肿瘤细胞沾污者；肝、肾功能不全的病人；已有严重的贫血的病人，不宜在术前采血或血液稀释法作自体输血；有脓血症或菌血症者；胸腹腔开放性损伤超过4小时或在体腔中存留的血液超过3天者。外科输血第四节血液成分制品

血细胞血浆血浆蛋白成分外科输血外科输血外科输血二、血小板及白细胞血小板：适用于血小板减少症、血小板功能障碍所致出血；有较大出血可能的病人。白细胞：浓缩粒细胞，用于粒细胞减少症病人；感染征象如血培养阳性，体温持续高于38.5℃而对抗生素无反应者，需每日输注粒细胞直至感染控制或粒细胞计数＞1×109/L。外科输血三、血浆成分新鲜冰冻血浆（freshfrozenplasma,FFP）：

用于凝血因子缺乏的患者。

1．PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血。

2．患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细

胞后（