起搏器自动化功能课件

起搏器的自动化功能中国医学科学院阜外心血管病医院王方正张澍 起搏器自动化功能---Dr.S.Furman

(1960,NY)VVI起搏器自动化功能大、重小、轻简单复杂寿命短长起搏器自动化功能脉冲发生器起搏器自动化功能粗细阈值高低低阈值电极起搏器自动化功能起搏器自动化功能起搏器自动化功能术前术后起搏器自动化功能起搏器的自动化功能时间周期的自动调节自动阈值测定及自动夺获起搏方式自动转换功能(DDD/DDI)(AutomaticModeSwitch)房室传导自动调节(DDD/AAI)起搏器的诊断功能(Diagnostics)永久起搏治疗适应症扩大心脏起搏的现代发展起搏器自动化功能九十年代后起搏系统的自动化功能时间周(间)期自动化起搏方式自动化自动抗PMT起搏器能量输出自动化起搏器感知调整自动化心脏起博的现代进展起搏器自动化功能九十年代后起搏系统的自动化功能时间周(间)期自动化起搏方式自动化自动抗PMT起搏器能量输出自动化起搏器感知调整自动化心脏起博的现代进展起搏器自动化功能对运动的频率反应性睡眠频率频率骤降反应自动AV搜索、AV运动反应性一、时间周(间)期自动化起搏器自动化功能Z

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Z心排量合适的心率(220-年龄)x0.9CO=HRxSV生物传感器符合生理变时性频率运动反应性起搏器自动化功能传感器体动传感系统每分通气量传感系统双重传感系统程控参数低限频率、高限频率、反应坡度、恢复时间频率应答起搏器起搏器自动化功能起搏器自动化功能起搏器自动化功能活动频率优化组合慨念睡眠(休息)频率“频率反应”概念发展起搏器自动化功能频率应答起搏器的进一步发展和完善将病人“活动”进一步分为“日常活动(ADL)”和“运动(Exercise)”起搏器的频率分布在三个区域病人血流动力学具有特异反应性频率优化组合程序

RatePro起搏器自动化功能起搏器自动化功能起搏器自动化功能SensorIndicatedRateProfile起搏器自动化功能低限频率睡眠心率频率30分钟30分钟卧床时间唤醒时间时间Z

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Z睡眠频率起搏器自动化功能目的:神经心源性晕厥颈动脉窦过敏综合征原理:较高频率起搏帮助恢复血压频率骤降反应(RDR)起搏器自动化功能心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏>3秒收缩压下降>50mmHg

起搏器适应证颈动脉窦过敏综合征起搏器自动化功能心脏抑制型和混合型是起搏治疗适应证I类适应证:有晕厥+3秒长间隙II类适应证:有晕厥+心动过缓应选用双心腔(DDD)起搏器单纯心房起搏(AAI)仍然会因为AVB造成心脏停搏单纯心室起搏(VVI)仍然会低血压起搏治疗起搏器自动化功能检测标准(Detection)频率下降幅度频率下降限度治疗性起搏起搏频率起搏时间频率骤降反应(RDR)工作程序起搏器自动化功能

频率下降幅度起搏器自动化功能

频率下降限度起搏器自动化功能起搏器自动化功能起搏器自动化功能AV间期自动调整起搏器自动化功能起搏器自动化功能

自动AV间期(AVD)为保证最理想的血流动力学不同活动(运动)情况下应有不同AV间期不同心跳频率情况下应有不同AV间期AAI(心室不起搏)比DDD更好为节省电能尽可能AAI特殊情况(HOCM)短AVD起搏器自动化功能起搏器自动化功能合适PR间期跨瓣血流增加左室充分充盈最佳心排量过长的P-R间期的后果?起搏器自动化功能

自动AV间期(AVD)自动调整AVD(正性)尽可能维持自身AV传导，保证最好血流动力学尽可能延长起搏器使用寿命自动调整AVD(负性)用于HOCM起搏器自动化功能频率(ppm)开始心率终止心率2402202001801601401201008060402005080100150180设定的PAV设定的SAV频率适应性PAV频率适应性SAV最小PAV最小SAV房室间期(ms)起搏器自动化功能起搏器自动化功能起搏器自动化功能在心室起搏情况下，每5分钟对A-V/P-V间期进行适当延长。

自动房室传导搜索5min起搏器自动化功能AAIR模式:AV-delay+延长的间期DDDR模式:若出现A-V阻滞，恢复到程控的A-V间期自动房室传导搜索起搏器自动化功能

自动AV间期(AVD)自动调整AVD(正性)尽可能维持自身AV传导，保证最好血流动力学尽可能延长起搏器使用寿命自动调整AVD(负性)用于HOCM起搏器自动化功能 HOCM血流动力学异常肥厚性梗阻型心肌病LV流出道二尖瓣前叶增厚的间隔舒张期收缩期起搏器自动化功能 DDD起搏后对双心腔起搏的反应舒张期收缩期起搏导线起搏器自动化功能

流出道压差经导管测流出道压差起搏前起搏治疗后LV收缩压动脉压起搏器自动化功能HOCM患者确保右心尖预先起搏的重要性DDDR起搏短AVD一般在80-100msAVD具有运动反应性负向AV/PV间期滞后及搜索起搏器自动化功能

负向AV/PV间期滞后及搜索从心率变异性的角度来看病人自身PR间期是个变化的过程,为此起搏器有自动负向AV/PV间期搜索功能以确保右心尖预先起搏,同时也避免为保证心室起搏而过短设定AV间期引起的心室充盈不足起搏器自动化功能----负向AV/PV间期滞后及搜索过程

在AV/PV结束之前出现QRS， 起搏器便开始负向滞后，确保起搏

PV PV-hyst PV-2hyst起搏器自动化功能九十年代后起搏系统的自动化功能起搏方式自动化自动抗PMT起搏器能量输出自动化起搏器感知调整自动化心脏起博的现代进展时间周(间)期自动化起搏器自动化功能DDD(R)DDI(R)窦律恢复AF发作处理阵发AF使PAF病人可植入双心腔起搏器三、自动起搏方式转换(AMS)起搏器自动化功能起搏器自动化功能起搏器自动化功能 AMS工作程序(1)监测心房心律，识别是否有AF发作识别技术诊断标准进入起搏方式转换保持监测心房心律,及时恢复AV顺序起搏(DDD/DDDR)起搏器自动化功能 AMS工作程序(2)心房感知功能足够好的心房感知敏感度,最好是心房双极感知(Bipolar)房性快速心律失常诊断标准可程控120-200次/分特殊情况处理AFL起搏器自动化功能

终止AMS标准连续5个正常下传周期连续7个小于AMS心房转换频率起搏器自动化功能AAI(R)DDD(R)传导正常AVBlock

起搏方式自动化(二)处理AVBAAIR是最为理想的起搏方式起搏器自动化功能

自动房室传导搜索起搏器自动化功能自动房室传导搜索起搏器自动化功能九十年代后起搏系统的自动化功能自动抗PMT起搏器能量输出自动化心脏起博的现代进展时间周(间)期自动化起搏方式自动化起搏器感知调整自动化起搏器自动化功能如何延长起搏器使用寿命增加电池/线路体积比减少起搏器内消耗使用低阈值、高阻抗电极欧姆定律I=V/R真正“按需起搏”自动阈值夺获系统多种频率模式起搏器自动化功能起搏能量输出与起搏器寿命5.0V,5.0V3.5V,3.5V2.5V,2.5V2.5V,1.5V1.5V,1.5V2.0V,1.0VLongevity(Years)Medtronic.Kappa700Longevity100%pacing,0.4ms,600ohms起搏器自动化功能二倍的阈值4.83.93.02.11.20.32:28:093:07:213:15:093:22:213:30:094:06:214:14:094:21:214:29:095:06:215:14:095:21:215:29:09Mnt:day:hrTotalTimeSampled:83d12h0m0sSamp.Rate:12hSamp.Mode:CONTINUOUSSamp.Source:THRESHOLDThresholdCounter:5CountersLastCleared:Feb2819959:54am

180HrScaleStimulationThreshold最大限度延长起搏器寿命，同时保证安全起搏器自动化功能Sense

AmplifierERDetection

LogicP/R-Wave

Detection

LogicControlLogicPace

PulseBack-Up

PulseAmplitudeAUTOCAPTURE-

工作原理

St.Jude起搏器自动化功能心脏夺获确认

P/RDetectorERDetector46ms14msclosedclosedopenAbsoluteRefractoryPeriodRelat.Refractoryopen起搏器自动化功能安全备用起搏

46ms14

msAbsoluteRefr.Per.

OpenClosedBackupSafetyPulseP/RDetectorERDetectorAuto-programmedAmplitudeStimulationPulsePulseAmplitude=4.5VPulseWidth=0.5msProcessingwindow(20ms±)起搏器自动化功能搜索过程

起搏器自动化功能自动夺获的意义起搏阈值是一个变量，受多种因素影响 人工和自动阈值测试根据测试结果，自动控制脉冲能量输出；最大限度降低输出能量，延长电池使用寿命保证起搏安全性起搏器自动化功能AdaptiveOutput?自动阈值测试安全范围后备脉冲MedtronicCapturemanagement起搏器自动化功能自动阈值测试Amplitude(Volts)PulseWidth(ms)1.0Strength-DurationCurve

TheresultofaPacingThresholdSearchisanapproximationofthepatient’scurrentChronaxieandRheobasefromwhichtheStrength-DurationCurvecanbeestimated.

ChronaxieApproximationRheobaseApproximation

起搏器自动化功能九十年代后起搏系统的自动化功能自动抗PMT起搏器能量输出自动化心脏起博的现代进展时间周(间)期自动化起搏方式自动化起搏器感知调整自动化起搏器自动化功能 SensingAssurance感知功能的重要性保证起搏的安全性、有效性保证起搏器现代功能的作用调整起搏器感知功能重要性起搏器工作过程中时有感知不足、感知过度心肌功能变化、不正常心律如PVC日常活动下自身心律幅度变化理想的功能:感知调整自动化起搏器自动化功能灵敏度振幅(mV)时间5.02.51.25起搏器自动化功能

传统感知敏感度设定不足时有感知不良产生感知不足、感知过度需设定另外两个功能帮助空白区--防交叉感知不应期--防其它生物信息感知需要经常随访及程控难以处理复杂心律失常起搏器现代功能难以发挥起搏器自动化功能心室过分感知标记道显示自身活动…尽管没有活动

起搏器自动化功能起搏器自动化功能

如何工作植入时起搏器以Norminal感知度工作自动测定心内信号幅度与Norminal感知度比较，将自身心内信号分为低、适中、高三个等级起搏器调整感知度(设定安全范围)以确保合适感知起搏器自动化功能SignalMean8ThresholdTargetPAC00.511.522.500.511.522.5AutomaticadaptationofsensitivitywithawidesafetymarginAutomaticadjustmenttomaximumsensitivityattheonsetofanarrhythmiaEla公司:Auto-Sensing起搏器自动化功能Automaticadaptationofsensitivitywithawidesafetymargin00.511.522.5SignalThresholdMean8Limitundersensingandoversensingcomparedtofixedsensitivity.Averageofthe8previoussensedcomplexes(CS8).Sensitivityprogrammedat1/3xCS8.Auto-sensingTherapySafetyFollow-up起搏器自动化功能00.511.522.5PACSignalThresholdMean8AutomaticadjustmenttomaximumsensitivityattheonsetofanarrhythmiaAuto-sensingTheatrialsensitivityisforcedat0.4mvtoensureoptimizeddetectionofAA.TherapySafetyFollow-up起搏器自动化功能九十年代后起搏系统的自动化功能心脏起博的现代进展时间周(间)期自动化起搏方式自动化自动抗PMT起搏器能量输出自动化起搏器感知调整自动化起搏器自动化功能

起搏器介导的心动过速(PMT)起搏器自动化功能

起搏器介入性的心动过速(PMT)定义:Endless-looptachycardia(ELT)Pacemaker-mediatedtachycardia(PMT)植入双心腔起搏器的病人由于室房逆传而产生的一种由起搏器参与的环形运动性心动过速起搏器自动化功能

起搏器介入性的心动过速(PMT)前提条件:植入双心腔起搏器完好的室房传导(SSS-70%,AVB-30%)机制:逆传使心房产生逆行激动,心室跟踪快速心房率起搏器自动化功能

起搏器介入性的心动过速(PMT)诱发因素:房室分离:感知/夺获故障:心房不夺获、心房感知不良心肌电位感知室性早搏(PVC)过长的P-R间期，见于房早或程控造成起搏器自动化功能PP'P'P'P'P'P'VVVVVVV起搏器自动化功能 PMT处理--医生PMT诊断及终止识别(诊断)PMT:终止PMT:磁铁程控:DDD-DDI、VVI,药物起搏器自动化功能 PMT处理--医生DDD起搏器病人出现稳定的上限频率(MTR)起搏心电图诊断:宽QRS，无室房分离若能分辩P波与VAT工作相似心动过速一般为MTR,但也可小于MTR起搏器诊断测量VA间期起搏器自动化功能 PMT处理--医生PMT诊断及终止识别(诊断)PMT:

终止P