强迫现象丛中知识

强迫现象及其心理治疗

丛中博士北京大学第六医院Email:congzhong@163.net第一部分

强迫的现象学强迫现象（症状）

必须有三个特点，缺一不可：①主观上受强迫的体验;②主观上感到必须加以意识的抵抗;③有症状自知力。

强迫症

（obsessivecompulsivedisorder）CCMD-3：指一种以强迫症状为主的神经症，其特点是有意识的自我强迫和反强迫并存，二者强烈冲突使病人感到焦虑和痛苦；病人体验到观念或冲动系来源于自我，但违反自己意愿，虽极力抵抗，却无法控制；病人也意识到强迫症状的异常性，但无法摆脱。病程迁延者可以仪式动作为主而精神痛苦减轻，但社会功能严重受损。强迫症的临床表现强迫观念：强迫性怀疑，强迫性对立观念强迫性回忆，强迫性穷思竭虑，强迫联想强迫情绪：强迫恐惧（怕自己失去控制）

强迫意向：指内在驱使、内在冲动，引发道德焦虑强迫行为：检查、询问、洗涤、计数，仪式动作原发/继发性强迫症状原发强迫症状：强迫观念强迫表象强迫恐惧强迫意向强迫性缓慢继发强迫症状：屈从性强迫动作对抗性强迫动作（许又新）精神分裂症：强制性思维、情感、行为癫痫焦虑症症强迫现象的鉴别诊断强迫症状的分组主要可以分为三组：①洗涤者，这一组最多见，约占全部病人的一半；②检查者，约占全部病人的1／4；③没有强迫动作的纯强迫症者，大约占全部病人的1／4。（许又新）强迫症状谱唐文新等2003强迫症状谱王国强等2006强迫症状的稳定性唐文新等2003强迫伴随症状症状例数焦虑78自杀未遂14

12短暂精神病症状：8疑病6曾诊断精神分裂症：3强迫性自伤：2唐文新等2003强迫症与焦虑100例强迫症，病程程<5年者≥5年者无焦虑组25例(35%)10例(35%)

低焦虑组32例(45%)7例(24%)

高焦虑组14例(20%)12例(41%)

合计：71例29例Farid[1986]认为焦虑取决于强迫症状内容的性质和痛苦程度的观点。强迫伴抑郁:67%。伴抑郁的症状亦多见强迫恐惧、强迫意象/表象。

（李佩宜徐俊冕，1999）强迫症的起病年龄与性别起病年龄：多起病于青少年期或成年早期性别：男性多于女性2倍洗涤者女性多见（约70％）检查者男性多见（约70％）

强迫症的性别差异（周娟，等，2001）病人在强迫症状出现之前可能有一定的个性素质基础或人格障碍的存在，如具有强迫型人格障碍、偏执型人格障碍、自恋型人格障碍、边缘型人格障碍的某些特点等。强迫型人格：不确定感、安全感、不完善感强迫检查：没有安全感、稳定的客体表象、自信心强迫洗涤：脏、性、病、死，道德感强迫症病人的人格特点强迫症病前人格特点严格自律、自虐犹豫不决，刻板、有秩序、有条理，防“万一”爱清洁，怕脏，追求圣洁固执己见，绝对化，理想化，追求完美

强迫症与人格障碍在所有强迫症病人中，具有强迫性人格障碍的病人占2／3至3／4。约70%强迫症病人有强迫性人格障碍。（CCMD-3）

强迫症与人格障碍强迫症患者中有8种人格障碍的发生率显著高于对照组，其中最常见的类型为：强迫型(54．8％)回避型(32．2％)偏执型(21．7％)聚类分析显示：强迫型人格障碍同强迫症存在密切关系。

（王振，等，2004）强迫型人格障碍以过分的谨小慎微、严格要求与完美主义，及内心的不安全感为特征，并至少有下列3项：

①因个人内心深处的不安全感导致优柔寡断、怀疑，及过分谨慎；

②需在很早以前就对所有的活动作出计划并不厌其烦；

③凡事需反复核对，因对细节的过分注意，以致忽视全局；

④经常被讨厌的思想或冲动所困扰，但尚未达到强迫症的程度；

⑤过分谨慎多虑、过分专注于工作成效而不顾个人消遣，及人际关系；

⑥刻板和固执，要求别人按其规矩办事；

⑦因循守旧、缺乏表达温情的能力。

强迫型人格障碍不安全感：恐惧，惧怕不确定感：过度控制不完善感：追求完美(许又新)

心理防御机制的分类①不成熟的防御机制：投射、被动攻击、潜意显现、抱怨、幻想、分裂、退缩、躯体化

②成熟的防御机制：升华、压抑、幽默

③中间型的防御机制：反向形成，解除，制止，回避，理想化，假性利他，伴无能之全能，隔离，同一化，否认，交往倾向，消耗倾向，期望。④掩饰因子路敦跃，张丽杰，赵瑞等．防御方式问卷初步修订结果．中国心理卫生杂志．1993；7(2)：54—56．强迫症的心理防御机制与对照组相比，强迫症患者使用不成熟型：被动攻击、潜意识显现、分裂、幻想、退缩等中间型：解除、制止和假性利他等防御机制而使用成熟型防御机制较少。三种不同类型的强迫症患者防御机制及其因子评分比较无显著性差异。王国强，等，2006强迫症的心理防御机制OCD组高于正常对照组不成熟防御机制：投射、潜意显现、抱怨、退缩中间型防御机制：解除、回避、理想化、隔离孙春云，屈英，2005李斌，杨彦春，2005李英辉，等.2004肖泽萍，等.2003

压抑、替代、隔离、反向形成、合理化过度控制俄底浦斯期：性欲、攻击、肛欲期：控制、反权威口欲期：丧失客体或客体的爱？自我弱小感，依恋，控制依恋的对象。强迫症的心理防御机制心理防御机制与人格肖泽萍，等.2003

强迫症和社交症患者的防御方式对强迫症组、社交症组和正常对照组(各60例)两组患者的中间型防御机制因子分和不成熟型防御机制因子分高于正常对照组成熟防御机制因子分低于正常组社交恐怖症组与强迫症组比较：更多回避防御机制林雄标，等.2002父母教养方式与正常对照组比较，在父亲教养方式中，强迫症组和社交症组的情感温暖因子分低，惩罚、拒绝和过度保护因子分高(P<0．O1和<0．05)。在母亲教养方式中，强迫症组及社交恐怖症组的情感温暖因子分低，拒绝、惩罚和偏爱因子分高(P<0．O1和<0．05)。两患者组间的差异无显著性。林雄标，等.2002第二部分

强迫现象的精神分析假说弗洛伊德学说俄底浦斯期的心理冲突：性的压抑！（仪式动作）神经症是性变态的反面（negativism）具有肛欲期人格特点肛欲期特点肛欲期（分离-个体化？）：两难期情绪：愤怒、憎恨、敌意、攻击、挑衅冲突：遵从/违抗,整洁/肮脏,保留/给予守时/拖拉，自在/羞涩,施虐/受虐俄底浦斯期主题内容：性、权力、认同、关系性的吸引（）？权力之争（竞争）？愤怒、攻击，畏惧，认同，依赖，理想化（成功/失败）阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击意识到死亡弗洛伊德认为焦虑是被压抑的性紧张即里比多（Libido）的释放。早期观点，焦虑是由被压抑的利比多转化而来的，本我是焦虑的根源。后期则认为焦虑的根源不在本我，而在自我，只有自我才产生焦虑。焦虑弗洛伊德对焦虑的分类

现实性焦虑神经过敏性焦虑道德性焦虑临床案例1、怕脏洗涤：病毒细菌，“抽象的脏”，性压抑、道德焦虑（性别差异）2、愤怒情绪：对父母亲的憎恨，压抑与转移，强迫意向（道德焦虑）现代精神分析理论人格缺损的理论模型人际关系与客体关系生活经历对现在的心理功能的影响心理发展过程安全感自信、自尊对他人的基本信任出生1个月6个月18个月-36个月弱小感、是否可爱？不安全感依恋-分离焦虑：恐惧控制：仇恨幸福感无所不能自主感自信、自尊理想化：他人、自我现代精神分析对焦虑的划分

超我焦虑阉割焦虑丧失客体的爱的焦虑客体丧失的焦虑（分离性焦虑）被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和消灭病人。崩溃瓦解焦虑：害怕失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和理想化反应时，对自我将破碎、失去整合性的恐惧。强迫症的临床案例分离焦虑：强迫怕脏、洗涤的男医学生谁是主体，谁在说：“他”，“你”，“我”？“我不想要什么？”“我想要什么？”，“我想成为什么？”第三部分

强迫症的心理治疗强迫症为什么难治？1、理智化：情感隔离（压抑，过强的超我）2、绝对完美：自卑，理想化，偏执（超我）3、把想象当现实：Ego功能的减弱4、疾病满足：原发/继发获益，强迫性重复5、逃避现实：缺少积极有效的行动，“非病”建设少6、人际关系：依恋、被动，“养病”！强迫症的心理评估1、现象学：强迫疑虑，检查，洗涤？2、诱发事件的性质，感受（象征含义）3、幼年经历的重大事件：人、物、场景，创伤？4、情感体验：焦虑，恐惧，怕脏，厌恶？5、认知特点：绝对化，理想化，理智化，自我反省能力6、行为特点：积极/消极，疾病角色，获益7、人格特点与防御机制8、人际关系：日常人际关系，亲情关系治疗关系（移情与阻抗）Caseformulation人格发育Whynow?现实问题核心冲突防御机制创伤事件先天基础情感强迫症的心理治疗1、治疗关系：移情与阻抗2、处理冲突：对质与澄清，创伤，情感，欲望3、人格完善：接纳、共情，情感反映治疗师作为好的客体4、精神分析：理解、解释、领悟、修通5、认知治疗：自信心，自我评价，理想（幻想）与现实6、行为指导：建设性的行为，人际关系，区别病与非病（“无为”，“顺其自然，为所当为”）森田疗法与防御机制孙春云屈英.2003谢谢丛中博士北京大学第六医院

Email:congzhong@163.net客体关系理论的奠基者

----M.Klein武汉中德心理医院----曾奇峰"...feelingsofloveandgratitudearisedirectlyandspontaneouslyinthebabyinresponsetotheloveandcareofhismother.Thepoweroflove-whichisthemanifestationoftheforceswhichtendtopreservelife-isthereinthebabyaswellasthedestructiveimpulses,andfindsitsfirstfundamentalexpressioninthebaby'sattachmenttohismother'sbreast,whichdevelopsintoloveforherasaperson.Mypsycho-analyticworkhasconvincedmethatwheninthebaby'smindtheconflictsbetweenloveandhatearise,andthefearsoflosingthelovedonebecomeactive,averyimportantstepismadeindevelopment.Thesefeelingsofguiltanddistressnowenterasanewelementintotheemotionoflove.Theybecomeaninherentpartoflove,andinfluenceitprofoundlybothinqualityandquantity."(fromLove,Hate,andReparation)

作为对母亲的爱和关照的回应，婴儿直接而自然地产生了爱和感激之情。爱的能量—它是保护生命的力量的表象—存在于婴儿的心中，破坏性的冲动也是如此。在与母亲乳房的依附（关系）中，爱的能量发现了它的第一次重要的表达，并发展成对母亲整个人的爱。我的精神分析工作向我证明，当婴儿心中爱与恨的冲突升起的时候，丧失所爱的人的恐惧就被激活了，成长的非常重要的一步就完成了。这些内疚和痛苦的情感此时便作为一种新的元素，加入到了爱的情感之中。它们变成了爱的与生俱来的一部分，并且深深地影响着爱的数量和质量。一、生平（1882-1960）出生于维也纳结婚并生了三个孩子以后开始儿童精神分析与安娜弗洛伊德齐名1910年移居布达佩斯1912年接受S．Ferenczi的精神分析训练1921年迁居柏林，从事精神分析工作1924年至1925年K．Abraham成为其分析师1926年移居伦敦，直至1960年去世客体关系理论的出现，完全地受到了克莱因的工作的深刻影响。克莱因致力于通过她对儿童的观察和临床工作，阐释和扩展弗洛伊德的最初的理论，的确，克莱因的工作作为整体是弗洛伊德的工作的延伸，但通过她的独一无二的解释的观点使其成为了弗洛伊德最初的观点的变革性产物。克莱因也深深地受到了她的分析师弗伦茨的影响。确实，相对于弗洛伊德的著作，克莱因的观点的变化是如此之大，以至于许多正统的弗洛伊德主义者排斥她的理论—这一冲突极好地反映在克莱因的“伦敦学派”和维也纳学派的分裂上，后者极其紧密地与安娜弗洛伊德的形象联系在一起。克莱因和安娜弗洛伊德最初的派别的划分，导致了这一深刻而持久的“分裂”，这包括在对儿童的治疗上的观点的分歧。克莱因使用游戏治疗，并且使用非常接近于对成人使用的解释技术。安娜弗洛伊德，从另一方面，坚持认为儿童的自我还没有发展到足够做经典（精神）分析的程度，取而代之的是，她提倡针对儿童工作的分析师应该更多地扮演教育者的角色。激烈的辩论发生在二战中的英国—英国精神分析协会内—这在精神分析团体中导致了目前仍然很明显的影响深远的分裂。事实上到现在为止，大部分的精神分析师更接近弗洛伊德的自我心理学，轻视克莱因和其后的客体关系理论，与此相对，克莱因学派的传统一般地也妖魔化自我心理学运动。值得庆幸的是，现在这种分裂已经开始被修复。二、客体关系理论要点客体关系理论学者主张人类行为的动力来自“对客体的寻找”（objectseeking”，亦即人际关系的发展，而非弗洛伊德所说的“对快乐的寻求”。像其他重要的精神分析术语一样，“客体”这个词汇也来自弗洛伊德。他可以被称为客体关系理论之父。弗洛伊德是从本能的观点来阐述客体的定义与特性的：客体是个体力比多投注的对象，包括任何人或者物。本能/驱力的四个要素：冲动能量、来源、目标和客体。婴儿早期和他们所偏爱的客体建立的关系导致了不切实际的、幻想的內在世界的发展，并影响到他后來的人际关系。

理论的焦点---将精神分析理論中以器官为基础的发展阶段转移到強调个体在人际关系发展中早期幻想角色的重要性。

客体关系理论相信：人的精神发展是在很早、很短的时间内完成的，人格的发展与形成是客体关系，尤其是婴儿与母亲关系不断内化的结果，起决定作用的主要是婴儿与客体的关系，而非性驱力。客体关系理论较少强调生物本能的驱力而较注重于人际关系模式的一致性。什么是客体客体（Object）：是与主体（Subject）相对应的概念。弗洛伊德最先在讨论本能驱力和早期母子关系时引用了这个概念，他认为客体是本能需要满足的对象，这个客体既可以是人，也可以是物。在客体关系理论框架里，客体是个体愿望或行为所指向的人，而不是非人化的物。什么是客体关系？客体关系（ObjectRelation）：客体关系是指人际关系以及塑造个体当前人际互动特征的既往人际关系在其内心世界的残迹。客体关系理论是“从精神分析的角度来研究人际关系以及内在的精神结构是如何从过去的人际关系中成长起来的一种理论（Kernberg）”。资料来源：正常或患儿童发展过程观察。防御机制：投射、内射、分离、投射性认同等。治疗重点：Oedipus期前婴儿与母亲的“二元关系”。治疗策略：治疗师的宽容、忍耐、节制，使患者在退行中重建早年的客体关系，使内化的坏客体得以外化、修正。其他重要客体关系理论家MargaretMahler内科医师、儿童精神分析师。由于她对儿童早期发展的深入研究，被誉为发展心理学家。OttoKernberg最有影响的客体关系理论家，现任国际精神分析联盟主席。他的最重要的贡献在于对边缘性人格的治疗与研究。DonaldWinnicott儿科医生与儿童精神分析师，主攻儿童心理发展过程，提出的“足够好的母亲”、“支撑性环境”是客体关系理论的“经典”概念。EdithJacobson精神病学家、精神分析学家。她的重要贡献在于将自我、本我、超我、本能及客体关系等概念进行了有机的综合，形成所谓“整合模式”。内心世界的形成1客体关系理论认为：个体最初的精神发展是在非常早、非常短的时间内完成的。在这个过程中，婴儿从与母亲完全共生的状态，经过自我表象与客体表象从熔合到分化，最终完成精神上的个体化与分离过程，从而形成一个稳定的内在精神世界。内心世界的形成2自闭状态：从初生到出生一个月。婴儿的绝大多数时间用于睡眠，处于一种原始的、虚幻的无指向状态。这是一种原始的自恋状态，基本上没有客体指向。如果个体在下一个阶段的发展受阻，不曾和母亲或其它人形成共生圈，从而导致病理性的自闭，这就是临床上所见到的孤独症患者。内心世界的形成3共生状态：大约从出生后二个月开始，自闭的壳打破，逐渐形成一个积极的、新的保护层，这就是婴儿与母亲的共生圈。共生阶段的基本特征就是婴儿与母亲（客体）表象的幻想性熔合。在这个阶段婴儿以为他与母亲是一个完整的整体，这种在精神上、情感上对母亲照顾的高度依赖以至于婴儿都意识不到这种照顾的存在。内心世界的形成4母亲也以照顾婴儿为其首要任务，甚至将婴儿视为自已的一部分。此时，婴儿通过母亲（乳房）对他的抚养来理解外部世界，并由此形成婴儿最初的自我表象与客体表象（Fairbairn称之为内精神状态Endo-psychicSituation）。内心世界的形成5在婴儿看来，把他喂养得很舒服的乳房（母亲）是好，并且是一切好东西的代表。此时，他觉得自己也是好的。这样婴儿就形成了一个“好的”自我表象和客体表象。相反，如果婴儿经常被饿着或者没有得到适时的照顾，婴儿就会觉得这个乳房是坏的，他自己也是坏的，这样就形成了“坏的”客体表象和自我表象。内心世界的形成6一个稳定而良好的客体关系不仅能根据婴儿的不断变化的需要提供适时的、足够的照顾，同时还可以让婴儿在与客体交往的过程中不断修正其自我表象与客体表象。内心世界的形成7个体化与分离：出生四、五个月以后，儿童开始爬并慢慢直立行走，这使他有了关于自身存在的最早感受，这种对自我存在的觉醒称之为个体化，这是一种内在精神自主化的过程。此时，如果母亲能及时地满足婴儿的这一需要并与孩子保持适当的距离，孩子就可以较好地从与母亲的共生圈中走出来，顺利开始他的个体化与分离进程。内心世界的形成8在完成个体化的同时，儿童还必须经历与母亲在精神上的分化、脱离并保持适度距离的心理发展过程，这便是所谓分离。一个稳定的、正性的客体（母亲）表象是顺利完成分离过程的基本保证。随着个体化与分离的进行，儿童逐渐用言语交流代替其它交流方式，超我及自我的各种功能开始发展，现实原则逐渐替代快乐原则，现实检验能力逐步建立。婴儿的防御机制1投射：婴儿把自己的某种感受“强加”或“转嫁”给客体。如：吃得很舒服的婴儿把他的好感转嫁到乳房上，于是他认为这个乳房是好的。相反，饥饿的婴儿也会因其不舒服而认为这个乳房也是坏的。内射：婴儿把从外部世界感受到的事情带回到自己身上。在内射机制作用下，令其受挫折的乳房被内化成了内在的迫害者。Fairbairn坏客体内化，然后压抑。婴儿的防御机制2投射性认同：为了缓解内在的焦虑与危险，婴儿将他的感觉外化并经外部世界修正后，再重新内化，这就叫投射性认同。例如：饥饿的婴儿将其难受感外化到乳房（客体），然后，这个令他丧气的乳房再重新被内射到婴儿的内心世界。分离：是指婴儿将有关自我和客体的复杂经验分成几个可以控制的部分，以便选择性地保留某部分以避免焦虑的过程。克莱因强调生命早期的4到6个月的重要性。她认为，婴儿生命的开始并不是空白的，而是带有减轻焦虑的遗传倾向，而婴儿的这些焦虑则来自经验到生存本能与死亡本能两股力量的冲突。克莱因的基本假设是：婴儿即使是刚出生时，就有一种丰富的幻想生活。这些幻想是潜意识本我本能的精神象征，它不同于意识层面的幻想。克莱因认为初生婴儿潜意识层面具有“好”的“和”坏的形象。例如：一个饱满的胃就是好的，空腹就是坏的。婴儿吸吮着指头睡着了，这意味着，她幻想着她正拥有着母亲的好的乳房的形象。饥饿的婴儿哭泣、踢腿，她幻想着在抗议、在破坏坏的乳房。随着婴儿的成长，和乳房连接的潜意识幻想继续影响着婴儿的精神生活，但是新的潜意识幻想也会出现。后来的潜意识幻想则受到现实和遗传倾向的双重塑造。克莱因相信，从婴儿的早期生活开始，个体就是同时在幻想和现实层面上与外在客体连接在一起的。克莱因所说的超我与弗洛伊德所说的超我有三大不同：

1、超我在很早时便出现；

2、超我不是恋母情结的衍生物；

3、年幼儿童的超我比年长儿童的超我更严重。克莱因认为，恋母情结发生的年龄比弗洛伊德所说的要早。她认为，恋母情结开始于出生后的