pci术后患者的心脏康复指南与现实2016盛京会课件

沈阳军区总医院张剑2021年7月沈阳

主要内容

主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验aspirinACEIβ-blocker术前术后缺血性心脏病已经成为

威胁人类健康的重大的公共卫生问题黑人-BMSvs黑人-DES白人-BMSvs白人-DES黑人-BMS白人-BMS黑人-DES白人-DES死亡和心梗事件率试验入组后天数2021年刚刚发表的，美国大型PCI登记研究结果，3326名PCI患者随访2年，显示药物洗脱支架〔DES〕患者的预后显著优于裸支架〔BMS〕。31%存在微循环障碍74%JAmCollCardiol.1998;31:338-43JAmCollCardiol.2002;40:662-8稳定性冠心病患者使用PCI治疗可有效缓解心绞痛，改善心功能及生活质量，这已被20多年来相关临床试验和大量临床实践所证实中华医学会经皮冠状动脉介入治疗指南(2021)指出：PCI：以斑块为中心？以血管为中心？研究入选2287例冠心病患者，随机分为PCI+优化药物〔n=1149〕或优化药物〔n=1138〕两个治疗组。主要终点为全因死亡和非致死性心肌梗死，随访期为2.5~7.0年〔中位数4.6年〕优化药物联合或不联合PCI治疗稳定性冠心病结论作为稳定性冠心病患者的起始治疗策略，PCI并未在优化药物治疗根底上降低死亡、心肌梗死或其他主要心血管事件风险。COURAGE研究BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-16NEJM.

2007;356:1503n=2287，冠心病患者，随机分为PCI和最正确药物治疗2组34%42%PCI+“最正确〞药物组“最正确〞药物组50010203040%1年后仍有心绞痛发作的患者比例常规血流动力学药物控制病症是缺乏够的COURAGE研究

BodenWE,etal.NEnglJMed.2007;356:1503-161997裸金属支架初步应用1999统一格式裸金属支架2001血管内近距离放射治疗2004药物洗脱支架初步应用2006药物洗脱支架CircCardiovascQualOutcomes.2021;2:607-615血运重建后运动耐量普遍下降40%

(中国人群数据)北医三院进行的研究，N=326，急性心梗行PCI治疗患者，单支血管病变患者118例，多支血管病变完全血运重建患者112例，多支血管病变不完全血运重建患者96例，心梗后7-30天行心肺运动试验，评估完全血运重建和不完全血运重建对运动耐量的影响WeiZhao,FuchenZhang,WeiGao,etal.JCardiothoracSurg.2021Mar19;9:50死亡支架内再狭窄剩余心绞痛焦虑、抑郁运动耐量下降

主要内容

主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验心绞痛病症与运动耐量降低形成恶性循环运动耐量降低心绞痛症状加重IHD患者消除病症和恢复活动同等重要JAmCollCardiol2021;60:e44–164.全面或近乎完全的消除心肌缺血病症保持和恢复物理活动，功能状态和生活质量美国指南推荐2005and2013欧洲指南推荐2010指南推荐--心脏康复PCI后患者管理指南IA类推荐心脏康复我国心脏康复处于起步阶段学会制定心脏康复专家指南共识序号共识名称刊发杂志刊发时间1冠心病康复与二级预防中国专家共识中华心血管病杂志2013年4月2心血管病患者戒烟处方中国专家共识中华心血管病杂志2013年9月3心血管疾病营养处方专家共识中华内科杂志2014年2月4在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识中华心血管病杂志2014年1月5慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识进行中6稳定性慢性心力衰竭的药物处方中国专家共识进行中7心脏康复药处方共识进行中本研究统计了美国一个州的PCI患者参加心脏康复比例的变化1994到2021.KashishGoeletal.Circulation.2021;123:2344-2352GoelK,Circulation2021;123:2344-235245%总死亡率31%心血管死亡率27%死亡、心梗、靶血管重建MayoClinic:2395患者,40%心脏康复Non-CRCRNon-CRCRNon-CRCR运动训练显著改善心绞痛病症因心绞痛恶化入院治疗患者比例(%)时间(月)28.8%17.6%39%P<0.0001YoshimitsuSoga,etal.CircJ.2021;75(10):2379-86前瞻性观察性研究，入选3672例成功进行支架置入患者，患者分为运动训练组(n=1592)和对照组(2080)，评估运动训练对支架内血栓、不良心血管事件、因心绞痛恶化入院的影响运动训练显著提高稳定性冠心病

患者运动耐量ClairMS,etal.ClinCardiol.2021;37(4):233-8运动耐量(METs)运动康复训练期数不合并糖尿病患者(N=942)合并糖尿病患者(N=370)支架管腔丧失〔mm〕本研究为随机对照临床试验,78名PCI急性心梗患者，随机分入9个月运动康复和无康复对照组，观察支架管腔丧失情况。Fig.2.Latelumenlossperstentaccordingtotreatmentgroup.Medianlateluminallossperpatientwithrange.LLL:latelumenlossperstent.Boxesshowtheinterquartilerange.p=0.02fordifferenceoflatelumenlossperstentbetweengroups.0.14±0.570.54±0.88P=0.02

主要内容

主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验24增强心肌收缩力增加冠状动脉血流，促冠脉侧支形成，增加电稳定性可调节血压和心率，降低血管阻力抑制心肌纤维化和病理性重构抑制或延缓动脉硬化的发生和进展减少血小板聚集改善内皮功能抑制炎症反响25调节糖、脂代谢，增加胰岛素的敏感性减轻体重或保持理想体重改善神经内分泌和自主神经功能消除情绪紧张，有助于改善睡眠提高机体的最大摄氧量和运动耐力提高骨骼肌摄氧和利用氧能力改善生活质量和社会适应能力冠心病患者规律的运动训练可降低15-31%

的全因死亡和心脏性死亡

主要内容

主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验何时开始心脏康复?DTSVG一项有关运动训练对心肌梗死后左心室重构影响的荟萃分析显示：开始越早、时间越久的运动训练对心室重塑的意义越大。DTDVG持续康复运动的时间（月）0.91.01.41.63.54.04.05.25.45.46633633261运动时间及时长对心肌梗死后左心室舒张末内径的影响运动康复更优对照更优开始康复运动的时间（周）左室舒张末内径变化时间窗：依病情个体化，一旦脱离危险期即开始稳定患者：入院24h内不稳定患者：卧床时间宜延长，可3~7天待病情稳定后进行急性期康复过去8h内没有新发或再发胸痛无明显心力衰竭失代偿征兆过去8h内没有新发心律失常或心电图改变心肌损伤标志物水平没有进一步升高运动指导适应证：急性期康复运动步骤METs活动类型第1天1-2被动运动；缓慢翻身、坐起；床边椅子坐立；床边坐便第2天2-3床边坐位热身；床旁行走第3天2-3床旁站立热身；大厅走动5-10分钟，2-3次（初次需监护）第4天3-4站立热身；大厅走动5-10分钟，3-4次；上1层楼梯或固定踏车训练；坐位淋浴时间窗：出院后1-6个月运动训练内容：每周3-5次有或无心电血压监护下的运动包括有氧运动、阻抗运动及柔韧性训练等每次持续30~90min，共3个月左右推荐运动康复次数为36次，不低于25次稳定期心脏康复31运动强度：中低强度有氧运动 无氧阈或60～80%VO2max/kg〔METs〕 以最大心率的60%－85%为指标 RPEBorg分级约13-15级运动方式：步行、自行车、太极拳……运动时间和频率：10-60分钟有氧训练连续的间断的高强度间断的

maxSV1reposEESV1PicVO2SV1PicVO2

训练模式85-90%30-40%90-95%50-60%33

主要内容

主要内容PCI治疗的现状及进展本中心心脏康复经验本中心经验872例高危冠心病患者病因及介入诊疗情况心肺运动试验强度选择〔如何确定试验递增功率〕美国心脏病学学会〔ACC)、美国心脏协会〔AHA〕和美国运动医学学会〔ACSM〕公布的运动试验指南推荐：个体化原那么，运动试验总的持续时间8-12分钟本中心1386例高危患者平均递增功率为13.7±1.8W，无氧阈：3.0±0.6METs〔27例未测出〕，平均峰值负荷：3.8±0.7METs，运动时间：7±3min

提示：高危患者运动耐量重度下降，宜选择低水平功率递增心肺运动试验BaladyGJ,etal.Circulation,2021,122(2):191-225高危冠心病患者心肺运动试验完成情况心肺运动试验本中心高危康复患者1386例中有27例未测出无氧阈〔占1.9%〕，原因是恶性心律失常3例，自觉疲乏无力要求终止测试24例运动终点：达亚极量目标心率：17例、收缩压大于230mmHg：9例、自觉疲乏无力148例，终止时Borg评分:15±1心肺运动中的不良事件文献报道有心脏性原因包括心动过缓、心动过速、急性冠脉综合征、心力衰竭、低血压、晕厥、休克、死亡〔很少见，发生率约10000次运动试验发生1例死亡时间〕；非心脏性包括肌肉骨骼创伤及软组织伤本中心872例高危患者发生不良事件5例，发生率：3.6‰，分别为低血压2例、频发室早、短阵室速2例、心动过缓1例，终止测试，监护观察对症处理后均缓解心肺运动试验FletcherGF,etal.Circulation,2021,128(8):873-934本卷须知体会行心肺运动实验前全面评估患者综合状态，严格掌握适应症及禁忌症高危患者选择偏低的测试递增功率，确