心内科护理查房

心内科护理查房主讲人：xxx时间：20XX年X月查房目的检查护理问题是否全面及各项护理措施的落实情况。加强冠心病，心力衰竭，心律失常等专业知识的学习。

感谢您下载模板网提供的PPT模板。定义心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的一种综合征。按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。心衰的分类慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。诱因感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见；心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等；其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。病因心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。临床表现

左心衰竭;以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现:呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进右心衰竭以体循环淤血为主要表现:消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀病例简介姓名：胡XX性别：男性

年龄：67岁职业：退休教师

民族：汉族

文化程度：中专主诉“间断胸闷、憋气10年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院时间：20XX-06-0608:50入院方式：步行入院诊断：冠心病缺血性心肌病

PTA+支架植入术后状态主动脉瓣狭窄伴关闭不全心力衰竭心功能IV级肺炎原发性高血压2级2型糖尿病

病例简介既往史

高血压病史10余年

糖尿病病史6年

脑梗死10个月余

2年前因急性心肌梗死

行支架植入术

婚育史：已婚育有三子

经济状况：良好

有医保

心理状况：焦虑

T：36℃P：103次/分R：24次/分BP90/60mmHg神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿（++）。

入院查体实验室检查血气分析：全血剩余碱-2.5mmol/L；酸碱度7.47二氧化碳分压

27mmHg；氧分压

38mmHg；血氧饱和度76%钠129.8mmol/L氯98.9mmol/L血糖12.77mmol/L、尿酸584.2umol/L尿素氮11.5mmol/LBNP:>5000ng/L血常规：红细胞4.00×1012/L白蛋白33.1g/L中性粒细胞百分比78.3%血红蛋白119.0g/L辅助检查心电图：窦性心律，心率103次/分，ST-T段改变。6-6胸片：考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查，必要时行T检查，符合心力衰竭。6-10胸片：符合心力衰竭两下肺炎性病变不除外住院期间病情入院后遵医嘱予一级护理、糖尿病低盐低脂饮食、氧气吸入5L/min、心电监护、记24小时出入量、红花黄色素静点活血、单硝10vg/分泵入扩冠、多巴胺3vg/kg.min泵入强心、升压，托拉塞米20mg静脉注射利尿、西地兰0.4mg静脉注射强心、减轻心脏负荷。住院期间病情变化情况（一）6-613:36患者喘憋症状加重，端坐位，呼吸急促，血压106/70mmHg调节氧流量10L/分速尿20mg静脉注射；利尿；减轻心脏负荷地塞米松5mg静脉注射；解除气道痉挛吗啡3mg静脉注射；镇静；减轻心脏负荷5%葡萄糖10ml+西地兰0.4mg静脉注射；强心0.9%氯化钠20ml+喘定0.25g静脉点滴Q12h；解痉平喘0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2g静脉点滴Q12h、左氧0.4g静脉点滴Qd；联合抗炎0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静脉点滴；解除气道痉挛果糖10g静脉点滴Qd；营养心肌0.9%氯化钠30ml+氨茶碱20ml3ml/h静脉泵入；解除气道痉挛门冬胰岛素8u皮下注射Bid早晚餐前降糖住院期间病情变化情况（二）患者入院第二天，胸闷憋气症状明显减轻，口唇轻度发绀，仍咳嗽，有黄痰，24小时尿量2550ml。给予拖拉塞米20mg静脉注射利尿

减轻心脏负荷0.9氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u雾化吸入Bid稀释痰液

住院期间病情变化情况（三）患者入院第三天，胸闷、喘憋症状减轻，心率170次/分，心电监护示快速房颤，给予西地兰0.4mg静脉注射强心21:41速尿20mg静脉注射利尿住院期间病情变化情况（四）患者入院第四天，胸闷憋气、咳嗽咳痰症状明显减轻，痰液白色，心率130次/分，心电监护示快速房颤，24小时尿量3500ml遵医嘱给予拖拉塞米20mg静脉注射利尿氯化钾注射液2g稀释后口服补钾目前病情及治疗情况评估内容目前病情及治疗情况生命体征T36℃P78次/分R20次/分BP110/80mmHg出入量入量1200ml出量1900ml饮食糖尿病低盐低脂饮食排便今日排成型软便1次睡眠间断入睡6小时皮肤情况皮肤无破损相关评分压疮评分21分跌倒坠床评分11分自理能力30分实验室检查酸碱度7.49二氧化碳分压31mmHg氧分压76mmHg钠135.3mmol/L血糖11.9mmol/L、评估内容目前病情及治疗情况药物应用头孢他啶、左氧联合抗感染沐舒坦、喘定、化痰平喘、红花黄色素、活血、果糖、营养心肌门冬胰岛素降糖拜阿司匹林0.1gQD硫酸氢氯吡格雷片75mgQD抗血小板呋塞米40mgQD、螺内酯20mgQD利尿倍他乐克6.25mgBid调节心率阿拖伐他汀钙胶囊10mgQN调脂曲美他嗪20mgTid营养心肌福辛普利钠片2mgQD改善心室重塑地高辛0.25gmgQD强心糜蛋白酶4000u稀释痰液目前病情及治疗情况根据患者目前病情

提出以下现存护理问题一、气体交换受损相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧。给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧气流量，指导患者在翻身活动时，避免牵拉、打折吸氧管，保证氧气管路通畅。不可自行调节氧流量或擅自停氧。在吃饭喝水时，需要把鼻导管摘下，以免吸入过多液体而引起腹胀。远离明火，勿在室内吸烟。控制液体滴速，根据医嘱调节液体滴速30滴/分，告知患者及家属不要自行调节滴速，以免因液速过快而加重心衰。应用利尿药物，注意观察药物疗效及副作用。给予患者心理护理，减轻患者焦虑、紧张的心理安慰鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心。指导患者限制液体入量，饮食要清淡易消化，限制总热量的摄入，勿饱餐，少量多餐，进食芹菜、菠菜等富含纤维素食物，保持大便通畅。注意呼吸状况的监测，以判断药物疗效和病情进展。二、活动无耐力相关因素：与心排血量下降有关

指导患者注意休息。协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。给予必要的生活护理。三、清理呼吸道无效相关因素：与肺感染有关教会患者有效的咳嗽咳痰方法。遵医嘱给药，应用沐舒坦30mgQ12h化痰止咳，0.9%氯化钠20ml+喘定0.25gQ12h解痉平喘，0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2gQ12h、左氧0.4gQd联合抗炎。注意观察患者咳嗽的性质、音色、时间与节律，痰液量、性质、颜色及变化。保持病室安静，室内空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗通风，每日用空气消毒机消毒，减少探视，预防交叉感染。四、高血糖

相关因素：与糖尿病有关

遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250-350g之间，包括全日早、中、晚三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。

三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5。当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无红、肿、发热、疼痛等感染迹象。足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热，洗净后用毛巾擦干，仔细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。五、肾功能不全相关因素：与心衰有关指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，观察有无体液过多的症状和体征；保证休息，避免劳累，提供安静的环境。六、生活自理能力低下相关因素：与心排血量下降有关做好晨晚间护理，协助患者生活护理，如：床上进餐，饮水，排便等；满足患者生活需要。将呼叫器置于患者床头。七、焦虑相关因素：与慢性病程、病情反复发作；担心疾病的预后有关加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗。潜在问题一、静脉炎相关因素：与泵入多巴胺有关选择较粗的血管进行输液，避免反复使用同一根血管。严格无菌操作，给予水胶体敷料保护。加强巡视，观察输液部位有无红肿热痛及渗液现象，及时更换留置针，回血或者堵塞及时更换。指导患者注意穿刺部位的保护，有不适及时通知护士。二、低血糖相关因素：与注射胰岛素有关监测血糖变化。为患者讲解如出现心慌、出汗、饥饿感为低血糖反应，立即通知医生，并进食含糖量高的食物。告知患者家属床旁要备些含糖高的食物，如糖块。三、低血压

相关因素：与心排血量下降有关监测血压变化，如有异常及时通知医生。指导病人不做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压。观察患者有无头晕眼花等症状。四、便秘相关因素：与长期卧床有关评估病人大便次数、性状、习惯。进食清淡易消化含纤维素丰富的食物，如：菠菜、卷心菜等。指导患者顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。五、消化性溃疡相关因素：与病情、服药有关指导患者饭后服药。指导患者进食清淡易消化饮食，戒酒、浓茶，避免食用坚硬、辛辣、刺激性食物。指导患者养成合理的饮食习惯。保持口腔舒适，增进食欲。六、坠床跌倒床头挂警示标识，告知患者预防坠床摔伤的各项措施目的及意义，使患者及家属得到配合。坠床跌倒评分11分。为患者加床档，告知患者家属加床档的使用方法。将物品置于患者易取处，加强陪护，家属离开时告诉护士。呼叫器置于患者床头，加强巡视，满足患者生活需要。疾病相关知识链接知识链接点一、心功能的分级1级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。2级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。3级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。4级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。患者入院时，根据病情诊断为心功能Ⅳ级知识链接点二、根据心功能分级制定活动目标及计划1级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。2级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。3级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。4级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。鼓励病人不要延长卧床时间，当病情好转后，应尽早做适量的活动，因为长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、虚弱、体位性低血压的发生。患者胸闷憋气症状明显，绝对卧床休息知识链接点三、心衰的护理常规环境：保持病室环境安静，加床档，室内空气新鲜，温度（18-22摄氏度）湿度（50%-60%）适宜。体位：半卧位或端坐位，急性期可采用双下肢下垂或四肢轮扎，减少回心血量，同时注意病人安全，防止坠床。皮肤护理：保持床铺清洁、无渣屑，对有压疮危险因素患者垫气垫床，2小时翻身一次。观察病情：定时巡视病房，严密观察病情，做好记录，必要时遵医嘱给予镇静药物。出入量：严格记录24小时出入量，必要时限制入量，情况允许每日测量腹围及体重。患者入院时半卧位，口唇发绀，喘憋面容，用药护理：（1）利尿剂：尽量在白天使用，防止病人夜尿过多影响病人休息。并注意电解质情况，定期复查。肌内注射应避开水肿部位。（2）洋地黄类：定期复查药物浓度，用药前先测心率，<60次/分，应停用并通知医师。（3）血管扩张剂：应用硝普钠应避光，每24小时更换药物一次，同时监测血压变化，防止低血压的发生。吸氧：给予患者高流量氧气吸入，急性期4-6L/分，目的是为了减少肺泡内毛细血管渗出，同时在湿化瓶内加入30-50%酒精，以改善肺部气体交换。补液：速度不可过快，不可过多，防止发生急性肺水肿。饮食：宜清淡、低盐、易消化，少食多餐，避免进食腌制品、罐头、奶酪等。休息：卧床期间应协助并满足病人的生活需要。活动：每日要进行适量活动，循序渐进。心理护理：鼓励病人，增强其治疗信心。知识链接点三、心衰的护理常规知识链接点四、使用多巴胺的注意事项使用避光注射器，现用现配，因本品对光不稳定，遇光易变色、变质。同时应注意选用较粗大的静脉穿刺，给予水胶体敷料保护，并注意防止药液外溢，以免产生组织坏死。给药期间，应定时或连续监测心电图和血压。泵入过程中应注意观察病人病情，如出现尿量减少、心率增快或心律失常，泵入速度必须减慢或暂停泵入，如血压继续下降，或经调整剂量仍持续低血压，应改用更强的血管收缩药物，如出现甲床发绀、苍白、出汗以及皮肤湿冷等周围循环衰竭症状，应降低给药量，并密切监护。突然停药可产生严重低血压、故停用时应逐渐递减。患者入院时血压90/60mmHg，使用多巴胺强心、升压知识链接点五、低钾血症的临床表现肌无力：为最早的表现，先是四肢软弱无力，以后可延至躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可导致呼吸困难或窒息，还可有软瘫、健反射减弱或消失。消化道功能障碍：胃肠道蠕动缓慢，有厌食、恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。严重缺钾者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒，导致心脏收缩期停搏。缺钾时典型的心电图改变为早期T波降低、变平、倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长和U波。代谢性碱中毒。患者反复应用利尿剂知识链接点六、洋地黄用药的相关知识1、注意事项:洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧、重度心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。必要时监测血清地高辛浓度。严格按医嘱给药，给药前数脉搏，当脉搏＜60次/分或节律不规则应暂停服药,并告诉医师，用毛花苷丙或毒毛花苷K时必须稀释后缓慢静脉注射，并同时监测心率、心律及心电图变化。患者口服地高辛等药物2、洋地黄中毒的表现洋地黄中毒最重要反应是各类心律失常，最常见者为室性期前收缩，多呈二联律或三联律，其他如房性期前收缩、心房颤动、房室传导阻滞等。胃肠道反应如食欲下降、恶心、呕吐和神经系统症状如头痛、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。3、洋地黄中毒的处理立即停用洋地黄低血钾者可口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常，快速性心律失常可用利多卡因或苯妥应纳，一般禁用电复律，因易致心室颤动，有传导阻滞，缓慢性心律失常者可用阿托品静脉注射或安置临时心脏起搏器。知识链接点六、洋地黄用药的相关知识知识链接点七、房颤的心电图表现P波消失，代之以间隔不均匀、形状、大小不同的f波，频率350-600次/分。心室率通常在100-160次/分，心室律极不规则。QRS波群形态一般正常，当心室率过快，伴有室内差异性传导时QRS波群增宽、变形。患者入院第3、4天均出现快速房颤知识链接点八、应用利尿剂时注意事项记录24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。服用利尿剂。如呋塞米、双克，应注意尿量变化。若尿量增多时，应注意有无低钾现象。如腹胀、双下肢乏力等。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。注意药物之间的相互作用：排钾利尿剂间歇使用，保钾利尿剂宜持续使用。排钾和保钾利尿剂合用一般可不必补充钾盐。肾功衰竭时，禁用保钾利尿剂，应选择襻利尿剂。注意低钾、低镁、低钠血症等水电解质紊乱。患者入院后，多次使用利尿剂治疗知识链接点九：低钠血症的临床表现轻度缺钠：血清钠在135mmol/l以下，病人感软弱疲乏头晕手足麻木，但口渴不明显。尿中Na离子含量减少。中度缺钠：血清钠在130mmol/l以下，除上述临床表现外，还伴恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降，脉压差变小，浅静脉瘪陷，视力模糊，站立性晕倒；尿量减少，尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠：血清钠在120mmol/l以下。病人神志不清，四肢发凉，甚至意识模糊，肌痉挛性抽搐，健反射减弱或消失，木僵甚至昏迷，可出现阳性病理特征。常伴休克。

患者入院化验回报钠129.8mmol/L

6-8化验回报钠135.3mmol/L知识链接点十：B-BNP的临床意义B-BNP主要用于诊断心力衰竭，监测病程进展，对疗效和预后进行评估，同时用于AMI患者在治疗后对其心室功能的恢复状况进行评估。当疗效有效时，BNP水平可明显下降，BNP水平的持续升高或持续不降低，通常提示患者的心衰未得到纠正或正进一步加重；在急诊室对呼吸急促患者的鉴别诊断，也可通过B-BNP水平准确筛选出非心衰患者引起的呼吸困难。患者BNP＞5000ng/ml指导患者出院后以休息为主，活动量要循序渐进，注意劳逸结合；嘱低盐低脂饮食，并戒烟、酒，多食新鲜水果、蔬菜及富含粗纤维的食物，以保持大便通畅；指导患者学会自我调整心理状态，调控不良情绪，保持心情舒畅，避免情绪激动。按医嘱坚持服药，控制血压，不擅自调整药量；教会患者自测心率、脉搏，有条件者置血压计，定时测量；定期复诊，若出现胸、腹、腰痛症状及时就诊；患者病后生活方式的改变需要家人的积极配合和支持，指导患者家属给患者创造一个良好的身心修养环境。出院指导谢谢观看心内科护理查房主讲人：xxx时间：20XX年X月查房目的检查护理问题是否全面及各项护理措施的落实情况。加强冠心病，心力衰竭，心律失常等专业知识的学习。

感谢您下载模板网提供的PPT模板。定义心力衰竭（简称心衰）是指各种心脏疾病引起，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环瘀血的一种综合征。按其发病缓急分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭按其发生部位可分为左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。根据发病机制分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭。按症状的有无可分为无症状性心力衰竭和充血性心力衰竭。心衰的分类慢性心力衰竭慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。诱因感染：是最主要的诱因，以呼吸道感染最常见；心律失常：特别是心房颤动，各类快速心律失常，严重的缓慢性心律失常；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；妊娠与分娩；血容量增加：如钠盐摄入过多、输液过快、过多，严重脱水等；其他：药物使用不当、合并甲亢或贫血。病因心肌损害：如缺血性心肌损害，心肌炎和心肌病，心肌代谢障碍性疾病，以糖尿病心肌病最为常见。心脏负荷过重：a压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。b容量负荷（前负荷）过重：见于以下两种情况：①心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全等；②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。临床表现

左心衰竭;以肺循环淤血、心排血量降低为主要表现:呼吸困难：劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸咳嗽、咳痰、咯血疲倦、乏力、头晕、心悸少尿及肾功能损害症状肺部湿性啰音心脏增大、舒张期奔马律、肺动脉瓣区第二心音亢进右心衰竭以体循环淤血为主要表现:消化道症状：厌食、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿呼吸困难颈静脉怒张、肝颈静脉返流征阳性肝大和压痛、肝功能损害、黄疸心脏体征：右心室扩大发绀病例简介姓名：胡XX性别：男性

年龄：67岁职业：退休教师

民族：汉族

文化程度：中专主诉“间断胸闷、憋气10年余，加重伴夜间阵发性呼吸困难1周”入院时间：20XX-06-0608:50入院方式：步行入院诊断：冠心病缺血性心肌病

PTA+支架植入术后状态主动脉瓣狭窄伴关闭不全心力衰竭心功能IV级肺炎原发性高血压2级2型糖尿病

病例简介既往史

高血压病史10余年

糖尿病病史6年

脑梗死10个月余

2年前因急性心肌梗死

行支架植入术

婚育史：已婚育有三子

经济状况：良好

有医保

心理状况：焦虑

T：36℃P：103次/分R：24次/分BP90/60mmHg神志清楚，精神差，半卧位，口唇发绀，劲软，双下肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，右下肺明显，心音低，主动脉瓣听诊区可闻及3级收缩期杂音，双下肢水肿（++）。

入院查体实验室检查血气分析：全血剩余碱-2.5mmol/L；酸碱度7.47二氧化碳分压

27mmHg；氧分压

38mmHg；血氧饱和度76%钠129.8mmol/L氯98.9mmol/L血糖12.77mmol/L、尿酸584.2umol/L尿素氮11.5mmol/LBNP:>5000ng/L血常规：红细胞4.00×1012/L白蛋白33.1g/L中性粒细胞百分比78.3%血红蛋白119.0g/L辅助检查心电图：窦性心律，心率103次/分，ST-T段改变。6-6胸片：考虑两肺炎性病变，建议治疗一周后复查，必要时行T检查，符合心力衰竭。6-10胸片：符合心力衰竭两下肺炎性病变不除外住院期间病情入院后遵医嘱予一级护理、糖尿病低盐低脂饮食、氧气吸入5L/min、心电监护、记24小时出入量、红花黄色素静点活血、单硝10vg/分泵入扩冠、多巴胺3vg/kg.min泵入强心、升压，托拉塞米20mg静脉注射利尿、西地兰0.4mg静脉注射强心、减轻心脏负荷。住院期间病情变化情况（一）6-613:36患者喘憋症状加重，端坐位，呼吸急促，血压106/70mmHg调节氧流量10L/分速尿20mg静脉注射；利尿；减轻心脏负荷地塞米松5mg静脉注射；解除气道痉挛吗啡3mg静脉注射；镇静；减轻心脏负荷5%葡萄糖10ml+西地兰0.4mg静脉注射；强心0.9%氯化钠20ml+喘定0.25g静脉点滴Q12h；解痉平喘0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2g静脉点滴Q12h、左氧0.4g静脉点滴Qd；联合抗炎0.9%氯化钠100ml+甲强龙40mg静脉点滴；解除气道痉挛果糖10g静脉点滴Qd；营养心肌0.9%氯化钠30ml+氨茶碱20ml3ml/h静脉泵入；解除气道痉挛门冬胰岛素8u皮下注射Bid早晚餐前降糖住院期间病情变化情况（二）患者入院第二天，胸闷憋气症状明显减轻，口唇轻度发绀，仍咳嗽，有黄痰，24小时尿量2550ml。给予拖拉塞米20mg静脉注射利尿

减轻心脏负荷0.9氯化钠30ml+糜蛋白酶4000u雾化吸入Bid稀释痰液

住院期间病情变化情况（三）患者入院第三天，胸闷、喘憋症状减轻，心率170次/分，心电监护示快速房颤，给予西地兰0.4mg静脉注射强心21:41速尿20mg静脉注射利尿住院期间病情变化情况（四）患者入院第四天，胸闷憋气、咳嗽咳痰症状明显减轻，痰液白色，心率130次/分，心电监护示快速房颤，24小时尿量3500ml遵医嘱给予拖拉塞米20mg静脉注射利尿氯化钾注射液2g稀释后口服补钾目前病情及治疗情况评估内容目前病情及治疗情况生命体征T36℃P78次/分R20次/分BP110/80mmHg出入量入量1200ml出量1900ml饮食糖尿病低盐低脂饮食排便今日排成型软便1次睡眠间断入睡6小时皮肤情况皮肤无破损相关评分压疮评分21分跌倒坠床评分11分自理能力30分实验室检查酸碱度7.49二氧化碳分压31mmHg氧分压76mmHg钠135.3mmol/L血糖11.9mmol/L、评估内容目前病情及治疗情况药物应用头孢他啶、左氧联合抗感染沐舒坦、喘定、化痰平喘、红花黄色素、活血、果糖、营养心肌门冬胰岛素降糖拜阿司匹林0.1gQD硫酸氢氯吡格雷片75mgQD抗血小板呋塞米40mgQD、螺内酯20mgQD利尿倍他乐克6.25mgBid调节心率阿拖伐他汀钙胶囊10mgQN调脂曲美他嗪20mgTid营养心肌福辛普利钠片2mgQD改善心室重塑地高辛0.25gmgQD强心糜蛋白酶4000u稀释痰液目前病情及治疗情况根据患者目前病情

提出以下现存护理问题一、气体交换受损相关因素：与肺循环瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有关

保持病室环境安静，舒适，温湿度适宜，限制探视。指导患者取半卧位或端坐位安静休息，减少心肌耗氧。给予氧气吸入，根据缺氧程度调节氧气流量，指导患者在翻身活动时，避免牵拉、打折吸氧管，保证氧气管路通畅。不可自行调节氧流量或擅自停氧。在吃饭喝水时，需要把鼻导管摘下，以免吸入过多液体而引起腹胀。远离明火，勿在室内吸烟。控制液体滴速，根据医嘱调节液体滴速30滴/分，告知患者及家属不要自行调节滴速，以免因液速过快而加重心衰。应用利尿药物，注意观察药物疗效及副作用。给予患者心理护理，减轻患者焦虑、紧张的心理安慰鼓励病人，帮助其树立战胜疾病的信心。指导患者限制液体入量，饮食要清淡易消化，限制总热量的摄入，勿饱餐，少量多餐，进食芹菜、菠菜等富含纤维素食物，保持大便通畅。注意呼吸状况的监测，以判断药物疗效和病情进展。二、活动无耐力相关因素：与心排血量下降有关

指导患者注意休息。协助患者取舒适体位，床上翻身，肢体被动运动、屈曲运动等，根据病情逐步过渡到坐床边或下床活动指导患者活动时注意循序渐进的原则，并告知如果活动过程中有呼吸困难、胸痛、心悸、疲劳等不适时，应停止活动。给予必要的生活护理。三、清理呼吸道无效相关因素：与肺感染有关教会患者有效的咳嗽咳痰方法。遵医嘱给药，应用沐舒坦30mgQ12h化痰止咳，0.9%氯化钠20ml+喘定0.25gQ12h解痉平喘，0.9%氯化钠100ml+头孢他啶2gQ12h、左氧0.4gQd联合抗炎。注意观察患者咳嗽的性质、音色、时间与节律，痰液量、性质、颜色及变化。保持病室安静，室内空气新鲜，温湿度适宜，定时开窗通风，每日用空气消毒机消毒，减少探视，预防交叉感染。四、高血糖

相关因素：与糖尿病有关

遵医嘱监测血糖变化，皮下注射胰岛素时严格执行无菌操作，指导患者注射胰岛素前准备好食物，以免发生低血糖反应。指导患者糖尿病低盐低脂饮食，避免糖块、果汁、和水果罐头等含糖高的食，多食纤维丰富食物如新鲜的蔬菜，如萝卜、白菜、生菜等，总热量一般每天在250-350g之间，包括全日早、中、晚三餐和加餐的总量。一般以米、面为主，但是选择粗粮较好，如燕麦、麦片、玉米面。

三餐分配按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5。当病人控制饮食出现饥饿感时，可增加蔬菜、豆制品等副食摄入。加强个人清洁卫生，保持皮肤清洁，观察皮肤有无红、肿、发热、疼痛等感染迹象。足部护理：每天用温水清洗足部，水温不宜太冷或太热，洗净后用毛巾擦干，仔细检查有无皮肤破损、水泡等。选择合适的鞋袜，不宜过紧。五、肾功能不全相关因素：与心衰有关指导患者进食优质蛋白质，如：鸡蛋、牛奶、瘦肉等；监测生命体征，测量体重，准确记录出入量，观察有无体液过多的症状和体征；保证休息，避免劳累，提供安静的环境。六、生活自理能力低下相关因素：与心排血量下降有关做好晨晚间护理，协助患者生活护理，如：床上进餐，饮水，排便等；满足患者生活需要。将呼叫器置于患者床头。七、焦虑相关因素：与慢性病程、病情反复发作；担心疾病的预后有关加强与病人的沟通，做好心理护理及病情的介绍，说明各项诊疗护理操作的必要性及安全性，消除病人的紧张情绪。关心病人，帮助病人建立战胜疾病的信心，配合治疗。潜在问题一、静脉炎相关因素：与泵入多巴胺有关选择较粗的血管进行输液，避免反复使用同一根血管。严格无菌操作，给予水胶体敷料保护。加强巡视，观察输液部位有无红肿热痛及渗液现象，及时更换留置针，回血或者堵塞及时更换。指导患者注意穿刺部位的保护，有不适及时通知护士。二、低血糖相关因素：与注射胰岛素有关监测血糖变化。为患者讲解如出现心慌、出汗、饥饿感为低血糖反应，立即通知医生，并进食含糖量高的食物。告知患者家属床旁要备些含糖高的食物，如糖块。三、低血压

相关因素：与心排血量下降有关监测血压变化，如有异常及时通知医生。指导病人不做体位突然变化的动作，以免引起体位性低血压。观察患者有无头晕眼花等症状。四、便秘相关因素：与长期卧床有关评估病人大便次数、性状、习惯。进食清淡易消化含纤维素丰富的食物，如：菠菜、卷心菜等。指导患者顺时针方向按摩腹部，以促进肠蠕动。嘱病人勿用力排便，遵医嘱使用缓泻剂，向病人解释床上排便对控制病情的重要意义。五、消化性溃疡相关因素：与病情、服药有关指导患者饭后服药。指导患者进食清淡易消化饮食，戒酒、浓茶，避免食用坚硬、辛辣、刺激性食物。指导患者养成合理的饮食习惯。保持口腔舒适，增进食欲。六、坠床跌倒床头挂警示标识，告知患者预防坠床摔伤的各项措施目的及意义，使患者及家属得到配合。坠床跌倒评分11分。为患者加床档，告知患者家属加床档的使用方法。将物品置于患者易取处，加强陪护，家属离开时告诉护士。呼叫器置于患者床头，加强巡视，满足患者生活需要。疾病相关知识链接知识链接点一、心功能的分级1级：病人患有心脏病但体力活动不受限制。平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难、心绞痛等症状。2级：体力活动轻度受限。休息时无自觉症状，但平时一般的活动可出现上述症状，休息后很快缓解。3级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于平时一般的活动即可出现上述症状，休息较长时间后症状方可缓解。4级：不能从事任何体力活动。休息时亦有心衰的症状，体力活动后加重。患者入院时，根据病情诊断为心功能Ⅳ级知识链接点二、根据心功能分级制定活动目标及计划1级：不限制一般的体力活动，积极参加体育锻炼，但必须避免剧烈运动和重体力劳动。2级：适当限制体力活动，增加午睡时间，强调下午多休息，可不影响轻体力工作和家务劳动。3级：严格限制一般的体力活动，每天有充分的休息时间，但日常生活可以自理或在他人协助下自理。4级：绝对卧床休息，取舒适体位，生活由他人照顾。可在床上做肢体被动运动，轻微的屈伸运动和翻身，逐步过渡到坐床边或下床活动。鼓励病人不要延长卧床时间，当病情好转后，应尽早做适量的活动，因为长期卧床易导致静脉血栓形成、肺栓塞、便秘、虚弱、体位性低血压的发生。患者胸闷憋气症状明显，绝对卧床休息知识链接点三、心衰的护理常规环境：保持病室环境安静，加床档，室内空气新鲜，温度（18-22摄氏度）湿度（50%-60%）适宜。体位：半卧位或端坐位，急性期可采用双下肢下垂或四肢轮扎，减少回心血量，同时注意病人安全，防止坠床。皮肤护理：保持床铺清洁、无渣屑，对有压疮危险因素患者垫气垫床，2小时翻身一次。观察病情：定时巡视病房，严密观察病情，做好记录，必要时遵医嘱给予镇静药物。出入量：严格记录24小时出入量，必要时限制入量，情况允许每日测量腹围及体重。患者入院时半卧位，口唇发绀，喘憋面容，用药护理：（1）利尿剂：尽量在白天使用，防止病人夜尿过多影响病人休息。并注意电解质情况，定期复查。肌内注射应避开水肿部位。（2）洋地黄类：定期复查药物浓度，用药前先测心率，<60次/分，应停用并通知医师。（3）血管扩张剂：应用硝普钠应避光，每24小时更换药物一次，同时监测血压变化，防止低血压的发生。吸氧：给予患者高流量氧气吸入，急性期4-6L/分，目的是为了减少肺泡内毛细血管渗出，同时在湿化瓶内加入30-50%酒精，以改善肺部气体交换。补液：速度不可过快，不可过多，防止发生急性肺水肿。饮食：宜清淡、低盐、易消化，少食多餐，避免进食腌制品、罐头、奶酪等。休息：卧床期间应协助并满足病人的生活需要。活动：每日要进行适量活动，循序渐进。心理护理：鼓励病人，增强其治疗信心。知识链接点三、心衰的护理常规知识链接点四、使用多巴胺的注意事项使用避光注射器，现用现配，因本品对光不稳定，遇光易变色、变质。同时应注意选用较粗大的静脉穿刺，给予水胶体敷料保护，并注意防止药液外溢，以免产生组织坏死。给药期间，应定时或连续监测心电图和血压。泵入过程中应注意观察病人病情，如出现尿量减少、心率增快或心律失常，泵入速度必须减慢或暂停泵入，如血压继续下降，或经调整剂量仍持续低血压，应改用更强的血管收缩药物，如出现甲床发绀、苍白、出汗以及皮肤湿冷等周围循环衰竭症状，应降低给药量，并密切监护。突然停药可产生严重低血压、故停用时应逐渐递减。患者入院时血压90/60mmHg，使用多巴胺强心、升压知识链接点五、低钾血症的临床表现肌无力：为最早的表现，先是四肢软弱无力，以后可延至躯干和呼吸肌，一旦呼吸肌受累，可导致呼吸困难或窒息，还可有软瘫、健反射减弱或消失。消化道功能障碍：胃肠道蠕动缓慢，有厌食、恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等。心脏功能异常：主要为传导阻滞和节律异常。严重缺钾者可有心前区不适，易发生洋地黄中毒