分析医疗机构预算管理的问题及对策

本年年初，国家卫生健康委、国家中医药管理局颁发文件《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号），这标志着我国医疗机构预算管理工作已进入全新阶段。一、当前我国医疗机构预算管理过程中存在的问题（一）上级主管部门对医疗机构财政投入有限，预算项目难以展开由于历史原因，我国绝大多数医疗机构均为公立医院，在财政政策方面均采用差额财政拨付制，日常经营活动中差额外支出需由医院自行筹集资金进行解决。而囿于当前绝大部分医疗机构公益性事业单位的角色定位，公立医疗机构药品与医用耗材已取消加成，除此而外，医院医疗服务收费项目与收费金额也受到相关政策、规范的严格约束。但与此同时，有鉴于当前民营医院快速崛起的客观事实，公立医疗机构一方面受限于较为严格的财政限制，另一方面又要持续提升医疗服务质量，参与市场竞争，这种情况直接导致了部分公立医疗机构不得不依靠举债融资维持其日常生产经营，进而致使其债务连年攀升，深陷债务泥潭，甚至于在部分医院中，资不抵债的情况事实上已经发生。在这种情况下，必然存在大量的日常业务活动费用无法为当期预算所覆盖，以至于在医疗机构中预算管理工作必然存在大量的业务活动难以为预算所覆盖，使预算管理在医疗机构中难免流于形式，难以落实。（二）绩效考核缺位，管理指标细化程度不足，预算管理落实效果有限有鉴于当前预算管理工作在我国医疗机构中尚属于新生事物，预算管理的管理理念、管理方法也还很不成熟。在部分医疗机构中，其预算管理工作多集中于其医院内部资源，尤其是资金资源的预算、绩效管理，在很大程度上忽视了对医院内部医疗科室及相关岗位的预算管理。作为当前我国医疗机构管理体系的重要组成部分，预算管理工作与医疗机构长期稳定运行息息相关，而预算管理与绩效管理作为当前医疗机构管理体系的重要组成部分，则需要一套科学合理、行之有效的绩效考核标准，将二者有机结合起来。而在实际工作中，部分医疗机构过多地将其管理工作的重心集中于医院内部医疗资源和资金资源的配置与规划方面，这种情况虽然在某种意义上提升了医院内部资源的使用效率，降低了资源闲置成本，但极大忽视了医院各级员工，尤其是一线员工在预算管理工作中的重要角色，忽略了对其履职尽责情况的考核。这种情况在某种程度上可能影响医院工作人员在预算管理工作中的参与积极性，进而导致预算管理工作的效果难以落实。除此之外，在医疗机构实际预算管理工作中还存在着预算、考核管理数字指标细化程度不足的问题。医院管理人员在设置相关管理指标时过于模糊，相关指标的设置也未能充分考虑医疗机构内部不同科室、不同岗位的实际情况，直接导致最终制定的考核指标缺乏必要的合理性与可操作性。（三）针对预算管理工作评价结果的反馈机制缺位预算管理作为当下我国医疗机构管理体系的重要组成部分，其主要目标就是通过预算管理体系的构建来进一步改善医院内部各级员工在实际工作履职尽责的情况，并在此基础上提升医疗机构运转效率、强化医院工作人员的履职效能。但在实际工作中，部分医疗机构的预算管理工作在事后评价环节中评价方法单一，评价工作流程亟待规范的问题依然存在，这些问题的存在直接影响考核评价的最终结果，使对应评价结果缺乏必要的真实性和合理性，进而导致相关评价结果丧失对于未来期间应有的指导意义。除此之外，医院预算管理工作大多集中于资金收入方面，而在预算编制、执行监督等方面则缺乏必要的管控，以至于预算管理的管控职能无法得到有效发挥，而仅仅是作为反映医院在对应期间中收支状况的手段的存在。相应的，对于医院预算管理工作中的问题，由于针对预算管理工作评价结果的反馈机制的缺位，既无法对医院员工形成有效激励，也无法对评价结果进行及时反馈。（四）预算管理工作中绩效目标有待进一步明确绩效指标作为预算管理工作的重要工作前提，是构建整个预算绩效管理体系的重要落点和基础，同时也是医院预算管理工作的重要保障。有鉴于此，一个合理、有效的绩效目标对于各医疗机构预算管理工作就显得很有必要[1]。在我国，由于历史原因，大部分医疗机构均承担着公益性事业单位的角色定位，其公益性作为其重要的运营特征，与目前市场中企业经济利益最大化的经营目标有很大的不同，这种情况直接导致了这部分医疗机构很难参考目前市场上企业主流的绩效目标以制定其自身的绩效考核标准。部分医疗机构在各会计年度伊始编制当年预算时，仅仅侧重于针对最终结果的数字化考核，而对于实际业务具体执行过程则缺乏较为明确的判别标准与评价指标。在这些医院中，大部分仅仅以有关任务的实际执行效果和目标最终完成情况作为其评价考核工作的重点，而对于在预算管理工作过程中暴露的问题和实际工作成果则难以进行必要的评价。与之相应，这些医疗机构在设置其绩效考核目标时只重视考核结果、不重视考核目的。譬如针对医院内部某一具体业务来说，相关考核目标并未对业务资源和绩效目标是否匹配做出必要考虑，也未能从战略层面对考核目标进行必要的考量，以至于该项业务项目很难满足对应评价指标的要求，医院内部相关岗位的工作人员在面对这样的情况时也只得是疲于应付。二、医疗机构预算管理过程中存在问题的对应策略（一）加强对医疗机构的财政投入“以收定支，权责对等”是全面预算管理的重要原则，只有当医疗机构全面预算编制能够完整覆盖其支出项目时，其预算管理才是有意义的。有鉴于这种情况，上级主管部门应当进一步加大对于相关医疗机构的财政支持力度，只有当上级主管单位在相关医疗机构收不抵支的情况下对其进行必要的财政支持，各相关医疗机构才能将原先全面预算支出无法覆盖的项目纳入当期全面预算之中，医院全面预算也才能够避免形式化的命运，使预算管理真正落于实处[2]。（二）进一步完善预算编制、执行工作考核评价机制医疗机构通过内部绩效考核评价机制的构建，能够在全面预算管理工作中对各科室预算执行情况进行量化指标评价，同时也可以激励医院员工在全面预算管理方面向预算目标进一步靠拢，全面推进全面预算管理工作的落实。与之相应的，全面预算管理工作也可以运用绩效评价体系实现其在各个阶段的预算管理目标，但在实际工作当中，应当注意医院绩效考核评价体系与阶段预算管理目标的充分协同。具体来说，各医疗机构应采取以下措施，以保证绩效评价体系与其在当前阶段的预算管理目标彼此配合，在较高程度上实现协同运行。1．各医疗机构应当定期对其辖下各预算责任中心的预算管理目标进行评价考核。在此基础上各考核工作组应就评价考核结果向医院预算管理委员会呈递对应预算责任中心预算执行报告，该报告应当对医院预算目标实际执行情况、具体执行情况差异，以及实际执行过程中外部因素影响等方面的实际情况做出真实、全面的报告。该报告在经过医院预算管理委员会分析审核之后应当尽快反馈至相关预算责任中心，以便于其进一步优化改革全面预算管理工作。2．各医疗机构预算管理人员应当仔细阅读各考核工作组呈送的预算执行报告，并针对预算实际执行情况和预算管理目标之间的差异做出较为详细、准确、全面的分析，同时通过相关分析找出具体差异的原因。对于实际预算执行结果与对应预算管理目标相差较大的情况，还应当使得相关预算责任中心对具体差异做出解释。（三）建立健全针对预算绩效管理工作评价结果的反馈机制医疗机构在其日常管理工作中侧重于预算管理，其主要目的是实现医疗机构内部医疗资源和财务资金实际使用效益的最大化，进而降低有关资源的限制成本，杜绝不合理使用情况的发生，以保障医院自身在未来期间的稳定发展。而对于一套行之有效的预算管理体系来说，针对预算管理工作评价结果的反馈机制则是必不可少的。譬如医院管理人员可以通过建立健全针对预算管理工作评价结果的反馈机制完善相关管理制度与管理措施，同时通过反馈机制的有效应用，广泛收集其他部门的反馈意见，以进一步改善、细化预算管理流程[3]。医疗机构通过建立健全针对预算管理工作评价结果的反馈机制，能够使医院内部资金资源、医疗资源在分配时得到进一步规范，与此同时，也有助于管理人员落实相关责任，加强有关工作人员的责任观念。在此基础上，各医疗机构还应充分注意，在应用预算管理工作评价结果的反馈结果的过程中，不能仅仅重视对于反馈结果的总结，更要以此为导向，进一步加强事中监督、管控，与之相应，管理人员也应当尽快收集反馈信息并在后续工作中加以应用，不断优化、完善管理工作流程，以使得医院预算管理工作顺利推进。（四）进一步明确预算管理工作中的绩效目标绩效指标作为预算管理工作的重要工作前提，是构建整个预算绩效管理体系的重要落点和基础，同时也是医院预算管理工作的重要保障。伴随着信息化手段和大数据技术在管理工作中应用范围的不断扩张，为预算绩效管理工作中的绩效目标的进一步细化奠定了坚实的信息基础。较之于传统的预算管理理念，部分医疗机构管理人员已逐步从过去“无预算、无支出”的管理理念过渡至全覆盖、全方位的预算管理体系[4]。为适应这种管理理念的变化，各医疗机构应当进一步明确预算管理工作中的绩效目标，以保证其绩效目标的可操作、可实现性，同时也应当充分注意管理工作中的绩效目标与薪酬管理工作的相关性。以某院为例，该院通过制定《药占比处罚办法》，对药占比超标的科室与医生，进行一定的处罚，并与绩效工资挂钩。每季度对预算执行情况进行分析，并撰写预算执行分析报告。根据各部门预算完成情况，通过差异分析法，对运营情况及指标进行排名分析，为