社区健康护理评价指标

社区健康护理评价指标

1.社区卫生服务需求评价指标包括：发病率、患病率、死亡率、总

人口健康着百分率、两周每千人患病人数、两周每千人患病日数、两周每

千人患重病人数、两周每千人卧床14天人数、每千人患慢性病人数、每

千成人患一种以上疾病人数。

2.社区卫生服务数量和质量的评价指标社区卫生服务包括医疗服

务、预防服务、保健服务、康复服务、健康教育服务和计划生育技术指导

服务。具体评价指标有：1医疗服务的相关指标。主要有两周就诊率（住

院率）和两周未就诊率（未住院率）、慢性病管理率、医疗服务当日及时

率指标等。两周就诊率（住院率）是指每一百名社区居民两周内因病就诊（住

院）的人数;两周未就诊率（未住院率）是指每一百名社区居民两周内因病

未就诊（未住院）的人数。2预防服务。主要指标有四苗覆盖率、单苗接

种率、乙肝疫苗接种率、疫苗接种及时率、传染病访视率、传染病的隔离

消毒率和疫点处理及时率等。3保健服务。评价指标主要有保健咨询满

意率、60岁以上老年人得到社区卫生服务率、孕产妇系统管理覆盖率、高

危孕产妇系统管理覆盖率、孕产妇家庭自我监护率、母乳喂养知道率、4

个月纯母乳喂养率、0~6岁儿童系统管理覆盖率、14岁以下人群踽齿填充

率等。4康复服务主要评价指标有关计划生育技术指导服务。其指标有

社区人群健康知识知晓率和基本健康行为形成率，生育、节育、人工流产

和结婚状况的相关指标、

3社区卫生资源的评级指标卫生资源包括人力、物力、财力、技术、

信息等方面最常用的评价指标是每万人口医生数、每万人口护士数、每万

人口药剂师数、每千人口床位数和卫生经费占国民总产值的百分率等。

4态度评价指标例如：对社区人群进行居家护理社会功能认知情况

的调查，主要涉及卫生管理人员正性和负性认知率、居家护理医务人员

正性和负性认知率以及社区居民正性和负性认知率等。

5费用的效益评价指标投入的费用一般包括直接费用和间接费用。

直接费用包括社区卫生服务中心或站得医疗费以及设备费等实际耗费费

用；间接费用包括因疾病造成劳动能力丧失等理论消耗费用。常用的评价

方法有费用与效益分析、费用与效果分析和最小费用分析。

6效果和结果评价指标评价社区健康护理服务结果的指标可以用

死亡、疾病、丧失劳动力、不适和不满意进行衡量，在卫生服务评价中称

之为5DS.

7社区卫生读物影响力评价指标影响是指社区卫生健康护理服务

对社区居民健康水平和居民健康质量所起的作用，对社会经济和社区文明

事业的贡献，可以用质量调整生命年等指标表示。

8生活消费模式指标生活消费模式指公众消费量及各种消费所占比

例，可通过政府统计数据获得。生活消费模式指标有年纯收入、消费构成

和居民消费水平等。9社会发展与社会公平指标社会发展离不开健康的

个体，社会发展又是关于社区健康状况的重要间接指标。社会发展程度再

高，若无社会公正做保障，社会居民的健康状况得不到改善。

⑴经济发展方面：包括1社会总产值和国民生产总值（GNP）。社

会总产值是指物质资料生产部门包括工、农、建筑、运输、商业等在一定

时间内生产的总成果，包括了转移的价值和创造的新价值。而GNP还包括

全部非物质资料生产部门创造的价值，但不包括生产资料价值的转移。二

者均能反映社会发展情况。为了便于比较,可用人均社会总产值或人均GDP。

2人均国民收入（GNI）。是指一定时期内由物质资料生产部门创造的人均

新价值。反映一个国家经济发展水平，比GDP更有说服力，因为它不包含

成本在内。

（2）文化发展方面：包括1在校学生数和每万人口在校学生数。这

是群体智力水平的重要指标之一。2文化事业。文化事业为人民提供精神

食粮，是重要的间接反映健康状况的指标。我们选择了公共图书馆数、广

播电视事业发展等几项指标

（3）社会公正：对医学来说，这是近代才触及的一个问题。我们在

这方面研究得少，但有些问题时很明确的。如种族歧视国家健康水平必然

差，社会发展程度低（如原始社会）的社会健康水平也差。社会主义制度

以广大公民的利益为自己的根本目标，向社会最大的公正方向而努力，这

也许可以部分说明为什么我国以较少的投资，而获得较高的健康效益了。

第三节社区健康档案

一、建立社区健康档案的目的和作用

居民健康档案（Healthrecord）是记录有关居民健康信息的系统化文

件，是一个人从出生到死亡整个生命过程，是其健康状况的发展变化情况

以及所接受的各项卫生服务记录的总和，它是社区卫生服务工作中收集、

记录社区居民健康信息的重要工具，在临床上具有很高的使用价值，是社

区医生必不可少的基本工具，也是医学教育和医学科研部门的宝贵资料,

更是为居民提供连续、综合、方便、协调的社区卫生服务的重要依据。因

此，建立完整、科学、系统、动态的居民健康档案具有重要的意义。

一般而言，建立社区居民健康档案的目的和作用主要有以下几点：

1、追踪居民的基本健康信息，为全科医生及其他工作人员提供全面

的基本资料居民健康档案记录了社区居民个人和家庭的基本情况和健

康情况，社区医生可以方便、迅速的掌握社区居民中健康问题的发生、发

展规律，变化情况和转归过程，了解其中的健康危险因素和干预效果，还

可以对社区居民的疾病谱，死因谱等资料进行统计分析，全面了解社区居

民的整体健康情况。这有利于社区医生以及其他工作人员及时动态地掌握

所在社区居民的主要健康问题，为社区居民提供连续性、综合性、协调性

和高质量的医疗保健服务。因此，居民健康档案是社区医生开展工作的基

础资料，也是保障社区卫生服务的重要自称部分。

2、有助于更好地开展社区护理工作完整的居民健康档案能够较全

面的反映社区居民的健康状况、社区家庭问题和卫生资源的利用状况，是

社区卫生服务的依据。社区相关机构可更好的利用社区卫生人力、物力及

财力资源，使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务，还有利

于组织各种健康活动，例如体检等。

3、有利于对居民健康进行动态。科学得监测和管理电子健康档案

的建立和发展使社区卫生服务的管理更加方便、科学。将每次的健康检查

数据录入计算机，运用统计学方法进行分析，随时对社区居民的健康情况

进行动态监测，并根据病种进行分类管理，提供更方便、优质、科学得医

疗、护理和保健服务，使社区卫生服务走向系统化、程序化、制度化的科

学管理轨道。

4、为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息资料健康档案

是对社区居民以问题为中心的健康记录。一方面，健康档案反映了生物、

心理和社会方面的许多问题，具有真实性、连续性和逻辑性，可运用于医

学教学，有利于培养医学生的临床思维能力和处理问题的能力；另一方面,

准确、完整、规范和连续性的居民健康档案为科学研究提供了理想的科研

资料。

5、为社会卫生规划提供资料来源完整的健康档案不仅记载了居民

健康状况以及与之相关的健康信息，为社区卫生服务中心和其他部门提供

医疗、预防、保健、计划生育、健康教育、康复医疗等需求信息。还记录

了有关社区卫生机构，卫生人力等社区资源的信息，从而为社区诊断、制

定社区卫生服务计划提供基础资料，并对我国卫生政策方针的制定和卫生

投入具有重要的参考作用。

6、完整的居民健康档案是司法工作的重要参考资料全科医疗健康

档案记录的内容和形式可克服以往门诊病历过于简单、不规范、医疗即法

律效力差等缺点，成为基层全科医疗服务领域内重要的医疗法律文书。

7、完整、准确、系统的健康档案是考核全科医生、护士医疗护理文

书书写及技术水平的一个重要资料、

二、社区档案的种类和内容

社区居民健康档案主要分成三类：个体健康档案、家庭健康档案、社

区健康档案。其中个人健康档案和家庭健康档案采用以问题为导向的记录

方式，社区健康档案则需要通过社区健康调查将社区卫生状况、卫生资源

以及居民健康状况进行统计分析后才得以建立。

以问题为导向的健康档案记录方式（problemorientedrecord,POMR）

是1968年由美国的weed等首先提出来的，要求医生在医疗服务中采用

以个体健康问题为导向的记录方式。优点是：个体的健康问题简明，要求

突出，条例清楚，便于计算机数据处理和管理。目前已成为世界上许多国

家和地区建立居民健康档案的基本方法。POMR记录方法一般包括个体及

家庭基本资料、健康问题目录及问题的描述，问题进展、流程表等内容。

（一）个人健康档案

个人健康档案包括：以问题为中心的个人健康问题记录、以预防为导

向的周期性

健康问题记录、保健记录（保健卡）。预防性记录、长期用药记录、

化验及辅助检查记录、住院记录、转诊记录、会议记录、慢性疾病人随访

记录、家庭病床记录等。

1、以问题为中心的个人健康问题记录包括：个体健康档案封面、

备忘录、个人基本资料、健康问题目录、病情流程表、问题描述及进展记

录。（1）个体健康档案封面（表4-1）

表4-1个人健康档案封面

（2）备忘录（表4-2）

表4-2备忘录

（3）个人基本资料：主要体现在以下几个方面：1人口学资料：如

职业、教育程度、婚姻、种族、社会支持、家庭关系等；2个体特征：如

气质类型、个性倾向、语言表达能力、记忆力、注意力、想象力和思维能

力、行为类型等；3健康行为资料：如吸烟、饮酒、饮食习惯、运动、就

医行为等；4临床资料；即往史、遗传病史、家族史、家庭成员的主要疾

病、生物学基础资料、预防医学资料（疫苗接种及周期性健康检查记录）、

心理评价等资料（表4-3）

1、职业

2教育程度5家庭关系

2不和谐

3种

4、婚姻情况6社会支持同事012345机构012345社团012345

二、个体特征1、气质类型

2、性格倾向3、能力：注意力思维能力

1、胆汁型4、抑郁质1、外向

领导012345

1、和谐

朋友012345邻居012345

亲戚012345医生0123452多血质5混合质2内向

3黏液质和

3不典型记忆力想象力

否

语言表达能力

4、艾森克人格问卷E5、智商IQ值6、防御机制消极评价

NPL

智障:

积极评分

是

7、行为类型

1A型2B型3C型

三、健康行为资料

1、吸烟1是2否支/天2、饮酒1是2否

两/天3、饮食习惯1好2一般3不好

4、运动1经常2偶尔3很少

5、是否参加医院体检1定期2偶尔3很少4从不

四、临床资料

1、既往健康状况

(1)系统回顾：

(2)精神生活史

(3)社会适应状况

(4)SCL-90评分

12345

678910

2、遗传病史、家族史

3、家庭成员的主要疾病

4、生物学资料

5、预防医学及危险因素资料

五、生活学基础资料1身高CM2体重KG3血压

MMHG

六、文化资源

医疗知识：012345宗教：012345

健康价值观：012345迷信：012345

自我保健能力：012345

七、其他

表4-3个人基本资料

（4）健康问题目录：是健康档案的主要内容，所记录的问题是指过

去曾经影响、现在正在影响或将来还会影响个人健康的异常情况，可以是

诊断明确或不明确的疾病，也可以是无法解释的症状、体征或异常的实验

室检查结果，还可以是生物、社会、经济、心理、行为方面的问题（如失业、

丧偶、偏离行为等）。

问题通常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一

编号记入表格中。健康问题目录分成主要健康问题目录（MASTERPROBLRM

LIST）和暂时性健康问题目录两大类。前者多列入慢性健康问题和健康危

险因素及尚未解决

的问题，后者多列入急性、暂时性或自限性健康问题。如果时间不充

分，可只列出主要健康问题目录，而把暂时性问题记录放在SOAP日常医

疗记录中，并要求医生定期进行小结。问题目录能动态地记录病人一生中

所发生的健康问题，通常放于健康档案之首，以便医生。护士对病人的情

况一目了然。（表4-4~表4-6）表4-4主要健康问题目

录表

表4-5暂时性健康问题记录表

表4-6

长期用药明系表

(5)病情流程表(flow-sheet):病情流程表是是对某一主要问题在某

一段时间内进展情况的摘要，它以列表的形式概括地反映了与该问题有关

的一些重要指标的动态变化过程，如主诉、症状、体征、生理生化指标和

一些特殊价差结果、用药方法、药物副作用、饮食治疗、行为与生活方式

改变，以及心理检测结果等。流

程表通常是在病情(或问题)进展一段时间后，将资料做成图标化的

总结和回顾、从而概括出清晰的轮廓，以便社区医生及时掌握病情，分析

疗效，科学评估病人的预后情况，对治疗方案作出及时调整，制定病人教

育计划等(表4-7)。表4-7病情流程表

病情流程表是针对主要健康问题而设置的，尤其是针对需要长期监测

的慢性疾病和某些特殊疾病的病情变化及治疗情况做连续性记录，并非用

于所有病人，其目的是为了对主要健康问题实施动态的连续性管理。病情

流程表可根据不同疾病的观察项目设计成不同的格式，记录不同的项目。

如果需要观察的指标较多，可分别制成若干张监测表，如症状、体征监测

表、实验室检查监测表等。

(6)问题描述(PROBLEMSTATEMENTS)及进展记录(PROGRESSNOTE):

问题描述及进展记录是以问题为导向的健康档案记录方式的核心部分，是

病人每次就诊情况的详细记录。问题描述是指将个体健康问题列成问题目

录，再将问题目录表中的每一问题按序号以SOAP的形式进行描述。即按

照主管资料(subjective,S),客观资料(objectivedata,0),评估(assessment,

A),计划(plan,P)的顺序进行描述。

S:代表病人的主管资料，是由病人及家属提供的主诉、症状、患病史、

家族史、社会生活史等，尽量按病人的陈述来记录。

0：代表客观资料，记录诊疗过程中医务人员所观察到的数据，包括

体征、实验室检查、X线诊断以及病人的心理、行为测试结果等。

A：代表评估，是问题描述的关键部分，是医生根据获得的主，客观

资料，通过综合分析，对问题做出全面的评估，完整的评估应包括诊断、

鉴别诊断、与其他

问题的关系、问题的轻重程度及预后等。这种评估不同于以疾病为中

心的诊断结果，其内容可以是疾病、心理问题或社会问题，也可以是不明

原因的症状或主诉。如果该问题是由多个症状、不适或相关检查资料的综

合而得到的，则可以会因症状或不适的消失而不能做出最后的生物学诊断。

P：代表计划：这种计划不是以疾病为中心的一维计划(疾病的诊断与

治疗)而是以问题为中心的三维或多维计划，即针对每一问题做出医学诊

断计划、制定治疗计划以及预防、保健、康复和健康教育计划。护理学中

是指收集主客观资料、做出护理诊断、护理问题、制定护理计划(表4-8)

表4-8问题描述记录表

POMR健康问题记录方式SOAP书写范例

2、以预防为导向的周期性健康问题记录周期性健康检查属于个人

健康档案中得预防性资料。它是根据社区主要健康问题的流行状况，运用

格式化的健康检查表，针对居民的不同性别、年龄而设计的终身性的健康

检查计划，目的是为了疾病的早期发现、早期诊断。这种检查与传统的年

度体检相比，具有较强的个体针对性和健康监测的连续性，是社区医生实

施一、二级预防的有用工具，因而被许多国家所采用。实施周期性健康检

查，首先要为个体设计好健康检查计划。周期性健康检查作为一个预防

性计划，其基本内容应包括两个方面：1一级预防中得计划免疫、生长发

育评估、健康教育等；2为了早期发现疾病而设置的定期检查项目。周期

性健康检查计划主要由个体机会性就诊或医生家访时制订，记录内容包括

健康普查（如测量血压、乳房检查、尿液检查等），计划以及预防接种和

健康教育等。通常，方案的设计首先应建立在明确社区诊断的基础上，通

过社区健康资料如疾病谱、死因谱等得分析，明确社区主要健康问题的人

群分布特点。然后，根据不同的年龄段设计出一个基本的检查方案。我们

在设计周期性健康检查设计时，可先设计出一张基本的周期性健康检查表,

然后再根据个人的具体情况对这张表格进行选择性调整，形成适用也个体

的周期性健康检查表（表4-9）表4-9成人周期性健

康检查表

姓名：______年龄：______性别：________建表

日期：__________

3、以预防为导向的保健记录（保健卡）它是根据国家卫生法规对

某些特定人群实行初级卫生保健记录，包括围生期保健、儿童保健。青少

年保健以及各种计划免疫和预防接种等。保健记录根据建档对象，以附录

活页的形式附在个人档案后。

4、转、会诊和住院记录家庭医疗的重要任务之一，就是利用各种

必要的医疗和社会资源为病人服务。在社区卫生服务结构，有些疾病需要

通过会诊、转诊来解决。转、会诊记录与医院现行的记录方式相同，而全

科医疗中的转诊是双向的。社区医生把病人转到综合性医院，综合性医院

把病人处理后又转回到社区。为保持病程记录的完整性，需设计”双向转

诊单”（表4-10,表4-11）表4-10转诊单

表4-11转诊回复单

5、预防性记录全科医疗中的预防医学服务项目包括周期性健康检

查、预防接种、健康教育、危险因素筛查等，伊早期发现病患及危险因素，

并加以干预为目的。其中，周期性健康检查在国外基层医疗中是体现预防

服务的重要措施。在我国，目前只有儿童计划免疫接种项目及部分儿童保

健、妇女保健项目是规范的，其他服务内容还未达到统一。全科医院可以

根据本社区病人的具体情况，尝试设置适合于本社区居民需求的预防医学

服务项目。

6、慢性疾病人随访项目慢性病如高血压、糖尿病的随访记录填写

在专门设计的表格内，按时间顺序记录病人的有关症状、体征、实验室检

查、合并症和用药情况，转诊的目的、科室和处理情况，健康教育指导与

实施进展情况以及效果评价。

7、化验及辅助检查记录内容根据病人的健康状况而定。也可以设

计成表格，对检查结果随时填写。

（-）家庭健康档案

家庭健康档案是记录与居民健康有关的各种家庭健康问题的系统资

料。包括家庭健康档案封面、家庭的基本资料、家系图、家庭卫生保健记

录、家庭健康相关资料。家庭主要健康问题目录和问题描述及家庭各成员

的个人健康档案（其形式和内容如前述个人健康档案）。

1、家庭健康档案封面（表4-12）

表4-12家庭健康档案封面

4-13家庭基本情况表（一）

表4-14家庭基本情况表（二）

3、家系图家系图是以绘图方式表示家庭结构、家庭成员健康状况

以及相关的社会资料。由于家系图可以快速而清晰地显示某一个家庭的概

貌，因此是社区医疗中非常实用的资料。其使用符号有一定的格式。通常，

家系图应包括以下一些内容：

（1）家庭中两代或两代以上成员的关系（2）各家庭成员的姓名

（3）各家庭成员的出生年份或年龄

（4）如果家庭成员中有死亡者，应注明其死亡年份或年龄、死亡原

因（5）家庭成员患有的主要健康问题，并可采用某些标志，简单的图标

（6）生活在一起的家庭成员（7）家庭成员的婚姻状况

（8）家庭中得同一代人，在图中应按出生先后自左向右排列

4、家庭卫生保健记录记录家庭环境的居住条件、卫生状况、生活

方式等，这是评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。

5、家庭健康相关资料包括家庭结构、家庭功能（可用家庭功能量

表进行评估）、家庭生活周期等资料。

6、家庭主要健康问题目录应当记录家庭成员的主要健康问题和整

个家庭的主要健康问题，如记录家庭家庭生活压力事件及危机的发生日期、

问题描述及结果等。家庭成员发生健康问题。若属于主要健康问题，则既

要把它记录在个人健康档案的主演健朗目录中，也要记录在家庭健康档案

的家庭主要健康问题目录内，以便在发生个人健康问题时，可以方便在家

庭健康档案中了解到其他成员的健康状况。家庭主要问题目录中所列的问

题可依据编号按POMR中的SOAP方式描述。家庭主要健康问题目录的内

容一般包括序号、问题发生日期、问题名称等（表4-15）

表4-15主要家庭健康问题目录表

7、家庭各成员的个人健康档案同个人健康档案（三）社区健康

档案

社区健康档案是记录社区卫生资源、社区主要卫生问题及居民健康状

况等信息的系统性资料。目的是使社区医生、护士及相关人员了解社区卫

生状况、居民健康状况以及各种与居民健康有关的资料，从而能更有效地

利用这些资源为居民健康服务。完整的社区健康档案主要包括社区基本资

料、社区卫生服务资源、卫生服务状况、居民健康状况四个部分。

1、社区基本资料是指社区中可供利用的社区资源，主要包好以下

四部分内容：（1）社区的自然环境状况；如社区的地理位置、范围、气

候及环境状况、卫生设施和卫生状况等，这些环境特征与居民的健康及疾

病的发生、发展密切相关。如社区的地形、地貌、气象条件、大气污染、

饮用水状况、粪便垃圾处理等。（2）社区的人口资料：如社区的总人数、

年龄性别构成、出生率、死亡率、人口自然增长率、种族特征、生育观念

等（表4-16）表4-16社区人口性别、年龄构成表

（3）社区的人文、社会环境状况：如社区居民的教育水平、宗教及

传统习俗、消费水平及意识、社会团体的发展情况及作用、家庭架构、婚

姻状况、公共秩序等（表4-17~表4-19）

表4-17社区人口文化构成表

表4-18社区婚姻状况构成表

表4-19社区家庭结构构成表

（4）社区产业及经济状况;社区的产业及经济状况对社区居民健康也

会产生很大的影象。在经济方面主要用社会总产值、人均国民生产总值及

人均居民收入等指标来描述。

（5）社区组织现状：卫生事业离不开社会各部门的协同和支持，了

解社区中各种组织的分布是社区医疗提供协调性服务的基础。在健康档案

中，一般只收集与居民健康关系密切的社区组织团体的资料

（6）社区动员潜力：指可以动员起来为居民健康服务的社区人力、

财力、物力、

2、社区卫生服务资源社区卫生服务资源主要指卫生服务机构和卫

生人力资源状况。主要包括：

（1）卫生服务机构：卫生服务机构指直接（间接）为居民提供卫生

服务机构、我国的卫生服务机构主要包括：1医疗保健机构，如医院、疾

病控制中心、保健所、社区卫生服务中心等2福利机构，如福利院、养老

院等；3医学教育机构，如医学院校等。每个机构的地点、服务范围、优

势服务项目等均有必要记录在社区档案中。这些可作为医生进行转、会诊

的依据，从而更好地为居民服务。

（2）卫生人力资源：卫生人力资源主演记录本社区卫生服务人员的

数量、构成、结构（包括年龄结构、专业结构、职称结构）等。

3、社区卫生服务状况

（1）门诊统计：如门诊量（人次）、就诊率、门诊常见健康问题种类

及构成、门诊服务内容种类及构成。

（2）家庭访视和居家护理的人次、转诊统计：转诊统计包括转诊病

人数（转诊率）、转诊疾病种类及构成、转诊单位等。

（3）住院统计：包括住院病人数量（住院率）。患病种类及构成、住院

起止时间等。

4、社区居民健康状况

（1）社区人口资料：入人口数量、年龄、性别构成、文化构成、家

庭构成、婚姻状况、出生率、死亡率等。

（2）患病资料：如社区人群的发病率、患病率及疾病构成、残疾率、

疾病分布等。

（3）死亡资料：包括年龄、性别、职业和死因谱。

（4）社区居民健康危险因素评估:如不良饮食习惯、缺乏锻炼、紧张

的工作环境、生活压力时间、人际关系紧张、就医行为、获得卫生服务的

障碍等。

三、社区健康档案的建立、保管和利用

健康档案的常规管理包括档案的建立。保管和利用三个方面。

（一）健康档案的建立

1、健康档案建立的主要方式完整、系统的居民档案一般包括个人

健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。在实际应用中，居民健康档案

没有固定不变的内容，不同专科或不同医护人员可以依据实际需要和个人

的专业兴趣建立相应的健康档案。由于国外的社区医护人员和病人的关系

比较密切，而与家庭及社区的关系却相对不稳定，由全科医生和社区护士

负责协调解决社区中所有个人及家庭健康问题的情况比较少。因此，国外

采用的健康档案大多以包括家庭问题项目的个人健康档案为主，没有设专

门的家庭档案的社区档案。我国目前也面临类似的情况，由于付费方式不

同和自由就医的影响，全科医生很难做到为社区中得所有个人及其家庭提

供服务。在这种情况下，一方面，我们要努力建立全民健康保险与分级医

疗的机制，实施社区规范化的医疗的保健，使全科医生和社区护士有机会

负责协调解决社区中全体居民及其家庭的所欲健康问题；另一方面，我们

应该认识到，不管服务能否覆盖社区中的全体居民及其家庭，建立一份完

整的家庭档案和社区档案，对全科医生和社区护士来说都是事半功倍的事。

居民健康档案建立通畅由社区医生给和社区护士共同完成，有个别建

档和普通建档两种最基本的建档方式，然后在此基础上进行社区建档。

(1)个别建档：这是建立个人健康档案最直接的方法，即个别家庭

成员首次到社区卫生服务中心就诊，就开始建立健康档案，病人再次就诊

就可以实行连续性跟踪记录。社区医护人员通过多次临床接触以及家庭访

视和居家护理等方式，逐

渐完善个体健康档案和家庭健康档案。这种方法简单易行，省时省力，

但不容易得到完整、全面的资料，家庭的其他成员参与较少，全科医生与

家庭的关系不够密切。

个人健康档案的建立程序一般为：基本资料、主要健康问题目录、暂

时性健康问题目录、主要健康问题描述、主要健康问题病情流程表、暂时

性健康问题描述、周期性健康检查记录、会诊、转诊记录、辅助检查资料

等。

家庭健康资料的建立程序一般为：家庭基本资料、家系图、家庭健康

问题目录、家庭健康问题描述、家庭生活周期健康维护表、家庭评估资料

等。

（2）普通建档：即全社区每家建档，全科医生和社区护士在一段时

间内拜访社区内每一个家庭的所有成员。一方面宣传全科医疗的有关思想、

服务方式、服务内容及其意义，另一方面对每一家庭及家庭成员做一次全

面的评价。通过调差、个体健康检查等获取基本资料，包括身体、精神、

家庭生活等方面内容，填入个人及家庭健康档案，并针对有关的健康危险

因素，进行必要的健康教育。对日后新加入的居民，则采取个别建档的方

式。这种建档方式需要花费大量的人力、财力、物力，但是能收集辖区内

所有家庭和家庭成员的基本资料，有利于卫生服务人员针对普遍存在的问

题及其危险因素开展健康教育、健康检查和健康促进活动，意义很大。

另外，在建档过程中，要注意对一些慢性病病人和特殊人群专门建档，

近年来，慢性病如高血压、糖尿病和患病率逐渐升高。因此对35岁以上

就诊病人应首诊测血压，对45岁以上就诊病人应首诊监测血糖。对发现

的高血压和糖尿病等8种慢性非传染性疾病病人建立转档，制定慢性病随

访管理计划。特殊人群主要指孕产妇、儿童、老年人和残疾人。孕产妇健

康档案的建立应于妇女保健工作结合起来。婴幼儿出生后就要建立健康档

案。学龄儿童的健康档案要进一步发展完善。对60岁以上老年人全部建

档，定期体检，随时掌握他们病情的动态变化。残疾人健康档案要与社区

康复治疗记录家和起来建立。

（3）社区建档：社区工作者、主要是社区护士定期将社区健康相关

资料好数据输入计算机，对社区健康进行动态监测和管理。可以利用个人

和家庭普通建档的数据资料，进行统计分析所获得社区群体健康相关资料,

另外还可以利用居委会和街道办事处、派出所、区政府、卫生防疫站和妇

幼保健院等相关资料。这

样可以节省人力、物力和时间。

2、健康档案建立过程中应遵循的原则居民健康档案的建立是一项

长期的、系统的工作。健康档案建立过程中应遵循以下原则：

（1）逐步完善的原则：居民健康档案中的内容，有些可以通过短期

观察和了解就可作出定论，如家庭环境、家庭成员的基本情况。有些问题

则比较复杂，只有通过长期的观察、分析、综合，才能作出全面、正确的

判断，如社会适应状态、家庭关系印象、人格特征等。另外，还有些资料

只有到病人做家庭成员非说不可活社区义务人员与其建立了非常密切的

关系时，才能了解到。建立系统、完整的健康档案是做好社区卫生服务的

基础。然而它有一个逐步完整的过程，全科医生应积极主动地发现居民及

其家庭的的有关健康问题，不断丰富和完善档案的内容。

（2）资料收集前瞻性原则：健康档案中问题记录的重点，就是过去

曾金凤影响、目前仍在影响、将来还会影响个体及家庭健康的因素。档案

资料的重要性，有时并非目前都能认识到的，它随着病人或家庭所面临

问题的变化而变化。因此，在描述某一些问题时，要遵循前瞻性原则，

注意收集与问题密切相关的资料，并及时更新和保存，增加健康档案的参

考价值。

（3）基本项目动态性原则：健康档案所列出的基本项目，尚不能包

含影响到个体或家庭健康的全部资料。在应用中，必须对一些不切实际或

已经发生变迁的资料及时进行更改、补充，以免因墨守成规而丢失宝贵的

资料。

（4）客观性和准确性原则：健康档案资料的客观性和准确性是其长

期保存、反复使用的价值所在。在收集资料时，全科医生要以严肃，认真、

科学的态度规范操作。全科医生在接受病人或其家庭成员提供的主观资料

的同时，应通过多次临床接触深入了解病人及其家庭的情况，并通过家访

和社区调查获得更多客观准确的资料。

（5）保密性原则：对居民健康档案中可能涉及的个人隐私问题，应

给予充分保护，不得以任何形式向无关人员泄露。在档案在使用过程中，

应实行分级管理。

（二）健康档案的管理与使用

健康档案的管理与使用是一个利用率和效果问题。许多地区的社区卫

生服务

机构将建立起来的一份份健康档案如同保管文物一样“保管”着，只

是用于应付上级卫生行政部门的检查，导致档案变成一堆无价值的“垃圾”

或装饰品，使档案变成死档。由于思维、知识、能力、技术等因素的限制，

忽视了这些非常有价值的财富，而未加以开发利用。健康档案可以帮助社

区医护人员了解服务对象，挖掘潜在需求，创造更高价值，帮助社区居民

建立新的健康观念，使社区卫生人员真正成为健康知识的传播者，以实现

开展社区卫生服务的最终目标。

1、居民健康档案的数据信息采用卫生行政部门统一编制的健康档案

格式

和社区卫生服务信息管理系统，以实现对本市居民健康档案信息的

动态管理和在辖区范围内的信息交换和共享，为社区卫生服务的进

一步完善和提高奠定基础。

2、健康档案的建立参考住院病历的建立模式。健康档案应背独立的

档案

柜，按健康档案中所涉及的内容进行分格，每个格子对应放入一种

内容的健康档案表格。建档时，根据需要分别抽取格中相应的表格。

当居民有更多方面的健康需要或开展其他健康服务项目时;将增加

的内容设计成页，记录后放入档案中。为保证健康档案中检查结果

的准备性，应该在健康档案中增加检查结果粘贴页，将日常各种检

查结果粘贴在上面。由于居民的迁出和死亡，健康档案设计时要考

虑到档案的保存，在档案纸的边缘预留装订孔。

3、健康档案的存放与查找。一般是在建立个体及其家庭健康档案的

同时，

就给档案居民发放全科医疗就诊卡，上面注明家庭健康档案和个人

健康档案编号。居民在每次就诊时必须携带全科医疗就诊卡，医生

按卡上的编号提取对应的健康档案，获得关于病人及家庭的健康信

息，并详细记录就诊过程时所发现的健康问题和处理情况等。每次

使用结束后应及时放回原处。

4、根据卫生部制定的慢性病管理规定，将慢性病管理与个人健康档

案相

结合。将参与慢性病管理的居民健康档案标识出来，放入慢性病管

理所需的年龄表和随访表，并按照慢性病管理规范要求完成年检表

和随访表。