2023急性上呼吸道感染的管理要点

2023急性上呼吸道感染的管理要点急性上呼吸道感染（URTI）是由各种病毒和/或细菌引起的主要侵犯鼻、咽或喉部急性炎症的总称。其以病毒感染（流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、腺病毒、鼻病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等）多见，占70%～80%，细菌感染（如溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎球菌等）占20%～30%，细菌可直接引起感染或继发于病毒感染之后。全年皆可发病，好发于冬春季节，可通过含有病毒的飞沫或被污染的手和用具传播，多为散发性传播，且可在气候突变时小规模流行。发病不分年龄、性别、职业和地区，免疫功能低下者易感。通常病情较轻、病程短、有自限性，预后良好。但由于发病率高，有时可伴有严重并发症，需要积极防治。URTI根据病因和病变范围的不同，可分为普通感冒（伤风、急性鼻炎、上呼吸道卡他）、急性病毒性咽炎或喉炎、急性疱疹性咽峡炎、细菌性咽炎及扁桃体炎。临床症状区分如下。1.普通感冒起病较急，发病同时或数小时后可有喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕等症状。2~3d后鼻涕变稠，常伴咽痛、流泪、味觉减退、呼吸不畅、声嘶等。一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。一般5~7d可痊愈。2.急性病毒性咽炎或喉炎（1）急性病毒性咽炎：临床症状为咽部发痒或灼热感，咳嗽少见，一般咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。体检咽部明显充血水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。（2）急性病毒性喉炎：临床症状为声嘶、发声困难，常有发热、咽痛或咳嗽。体检可见喉部水肿、充血，局部淋巴结轻度肿大和触痛，可闻及喉部的喘鸣音。3.急性疱疹性咽峡炎多于夏季发作，儿童多见，偶见于成年人。表现为明显咽痛、发热，体检可见咽充血，软腭、悬雍垂、咽及扁桃体表面有灰白色疱疹及浅表溃疡，周围有红晕，以后形成疱疹。病程约1周。4.咽结膜热咽结膜热是一种表现为急性滤泡性结膜炎，并伴有上呼吸道感染和发热的病毒性结膜炎，常发生于夏季，儿童多见，游泳者易于传播。临床主要表现为发热、咽炎、结膜炎3大症状。病程4~6d。5.细菌性咽炎及扁桃体炎起病急、临床表现为咽痛、畏寒、发热（体温可达39℃以上）。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面可有黄色脓性分泌物，可伴有颌下淋巴结肿大、压痛，肺部无异常体征。能引起URTI的病原体有很多，但表现出来的症状往往都是以发热、咳嗽、鼻涕、鼻塞等为主。由于临床医生在给患者诊断和用药时一般都需要进行循证，所以在诊断过程中，除了病症和体征观察之外，我们还需进行感染性指标的实验室检查，这既遵循了循证医学的原则，更是对患者健康的负责。目前，URTI常用的检验指标，主要包含白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、血清淀粉样蛋白A（SAA）、降钙素原（PCT）等，每一项指标的侧重点均有所区别，临床医生需学会准确判读才有助于更好地进行鉴别诊断。1.WBC在诊断URTI类型的临床运用中，绝大多数患者发生细菌性感染时，白细胞和中性粒细胞百分比会上升；而病毒性感染时，白细胞数有降低或不升高，淋巴细胞百分比上升。但也有一些患者发生感染性疾病时，白细胞不一定会升高或没表现出明显变化，这时候，我们需要结合其他检验结果来综合考虑。2.CRP一般在感染发生后6~8h开始升高，24~48h达到高峰。一般新生儿血清CRP水平＜2mg/L，大于此值即与细菌感染的严重程度有关。儿童和成人若达到10~99mg/L，则局灶性或浅表性感染的可能性大。另外，CRP还可以监控感染病情变化及术后感染，预测心血管病危险以及用于疾病的随访和监控疗效。3.PCTPCT是细菌感染性疾病诊断和治疗的重要参考指标。与CRP相比，一般推荐用于细菌感染性脓毒症的诊断、分层、治疗监测和预后评估，指导临床抗生素使用等。一般结果大于0.5ng/ml时，需警惕有全身性细菌感染的可能性，同时需评估是否有败血症或败血性休克。4.SAA临床上一般SAA浓度＜10mg/L为正常，与CRP参考范围一致，广泛应用于感染性疾病的辅助诊断、冠心病风险预测等。一般在病毒感染时会有明显的升高，所以在诊断过程中，若怀疑细菌病毒同时感染，将SAA与CRP联合运用，可以有效鉴别细菌或病毒感染。5.甲乙流病毒抗原检测在URTI中，还有一种比较容易混淆的类型就是流感，一般表现为发热，伴有上呼吸道症状或原有慢性肺部疾病急性加重，与普通感冒极为相似，但具有一种或一种以上流感病原学检测阳性即可确诊为流感，包含流感病毒核酸/抗原/流感病毒培养阳性，以及急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。由于目前尚无特效抗病毒药物，因此URTI以对症处理、休息、戒烟、多饮水、保持室内空气流通和防治继发细菌感染为主，治疗方法有西药治疗和中药治疗两种。1.西药治疗治疗药物主要是解热镇痛药物、抗变态反应药物、抗鼻塞/抗过敏的复方制剂、镇咳药物、抗菌药物等。（1）解热镇痛药物：如对乙酰氨基酚、布洛芬、吲哚美辛，为非甾体类抗炎药物，可解热、镇痛，用于缓解URTI引起的头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状。其中吲哚美辛用于高热的对症解热，可迅速大幅度短暂退热。（2）抗变态反应药物：如苯海拉明、马来酸氯苯那敏、赛庚啶、西替利嗪、氯雷他定，可抗过敏，其中一代药物兼有抗胆碱作用，其抗胆碱作用有助于减少鼻咽分泌物、减轻咳嗽症状，并有亲脂性，可通过血脑屏障与脑细胞的组胺受体结合，抑制组胺对中枢系统的兴奋作用，而减少组胺对咳嗽受体的刺激作用，有一定的中枢镇咳作用，二代药物兼有抗炎作用，适于上感引起的频繁喷嚏、多量流涕等。（3）镇咳药物：如喷托维林、右美沙芬、苯丙哌林、可待因，适于用于URTI时喉、支气管受到刺激引起的频繁、剧烈干咳。其中喷托维林、右美沙芬用于各种原因引起的干咳，苯丙哌林用于刺激性干咳或急、慢性支气管炎及各种原因引起的咳嗽，可待因用于较剧烈的频繁干咳。（4）复方制剂：如美扑伪麻片、复方氨酚烷胺片，用于缓解感冒症状。其中美扑伪麻片用于普通感冒或流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咳嗽、咽痛等症状；复方氨酚烷胺片适于缓解普通感冒及流行性感冒引起的发热、头痛、四肢酸痛、打喷嚏、流鼻涕、鼻塞、咽痛等症状。（5）抗菌药物：如阿莫西林、头孢氨苄、阿奇霉素、左氧氟沙星，适于有白细胞计数升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据的URTI。2.中药治疗可辨证给予清热解毒或辛温解表和有抗病毒作用的中药，有助于改善症状，缩短病程。其他中成药如银翘片、双黄连、抗病毒颗粒等，均有辛凉解表、清热解读之功效。秋冬季节交替，温度骤降，因此URTI高发，会有大量