脑梗死的诊疗及病理分析

脑梗死的诊疗及病理分析患者，男，63岁头晕1天左肢无力10小时言语不清6小时患者资料现病史入院前1天晚间无明显诱因出现头晕，伴有视物旋转、恶心、未呕吐，无意识障碍，无头痛，无肢体麻醉无力及抽搐，伴有耳鸣，未就诊入院前10小时出现左肢无力，左上肢尚可抬举持物，左下肢尚可支持体重，但行走不稳，并出现呕吐1次，呕吐为非喷射性，呕出物为胃内容物，无咖啡色样物质呕出，遂就诊于我院急诊，来诊途中患者呕吐2次，为非喷射性，呕出物为胃内容物，有咖啡色样物质呕出入院前6小时，患者出现语言不清，可理解他人语言，能表达自身意愿现病史现病史头部CT（2017.07.10，我院）：左侧小脑半球、双侧基底节腔隙灶，轻度脑萎缩。头部MRI（2017.07.10，我院）：脑桥偏右、双侧小脑半球异常信号，考虑急性期脑梗死；椎基底动脉流空不良；左侧小脑半球、延髓、双侧基底节区、左侧脑室旁、左侧半卵圆中心多发腔隙灶及软化灶；脑白质脱髓鞘改变；双侧基底节点状GRE低信号，考虑含铁血黄素沉积；脑萎缩头MRI(2017.07.10，我院急诊)头MRI(2017.07.10，我院急诊)头MRI(2017.07.10，我院急诊)头MRI(2017.07.10，我院急诊)现病史给予依达拉奉30mg静点、前列地尔10ug入壶等改善脑循环代谢治疗，患者头晕、左肢无力、言语不清未见好转，现为求进一步诊治收入院。患者自发病以来，神清，精神略可，进食水无呛咳，无发热咳嗽，二便自知既往冠心病，阵发房颤病史1年余，平素间断服用“稳心颗粒”治疗（具体剂量不详）高血压病病史11年，最高血压达180/110mmHg，间断服用降压药物治疗（具体不详），血压控制在150-170/90-100mmHg2型糖尿病病史3年余，间断服用药物治疗（具体不详），空腹血糖控制在5-6mmol/L，餐后血糖未监测既往史痛风病史2年，间断服用药物治疗（具体不详）脑梗死病史4次，先后于外院与我院治疗，未遗留明显后遗症。否认胃病、青光眼等病史否认肝炎、结核等传染病史否认手术、外伤史否认食物、药物过敏史否认输血史，否认吸烟、酗酒史无家族史既往史体温36.4℃，脉搏70次/分，呼吸14次/分，血压左侧157/82mmHg，右侧181/91mmHg，发育正常，营养中等，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无畸形，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心音有力，心律齐，心率70次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。查体神清，构音障碍，对答切题，双侧瞳孔左：右=3:3mm，光反应（+），眼动可，眼位居中，眼动充分，未见明显眼震及复视，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，颈抗（-），左上肢远端肌力0级，近端肌力III-级，左下肢肌力IV级，右肢肌力Ⅴ级，左肢肌张力低，腱反射（++），左侧Babinski征（+），左下肢浅感觉减退，左侧共济检查欠稳准，饮水试验1级。神经内科查体头晕，定位于前庭神经与脑干及小脑联系纤维构音障碍，左侧鼻唇沟浅，伸舌左偏，定位于右侧皮质核束左上肢远端0级，近端III-级，左下肢IV级,定位于右侧皮质脊髓束左下肢浅感觉减退，定位于右侧脊髓丘脑束结合头MRI，定位于脑桥偏右、双侧小脑半球定位诊断定性诊断患者为老年男性，卒中样发作，有神经系统功能缺损体征，存在卒中危险因素，结合症状、体征及影像学检查定性为脑梗死初步诊断脑梗死（脑桥偏右、双侧小脑半球）高血压病3级极高危冠心病阵发房颤2型糖尿病痛风陈旧性脑梗死入院心电图：窦性心律，非特异性T波异常超声心动：左室射血分数62%，左室舒张功能减低辅助检查颈部血管超声：颈动脉硬化多发附壁斑块，双侧椎动脉流速减低，阻力指数增高。TCD:左侧椎动脉血流速度增快，右侧椎动脉未探及血流信号，血管硬化，脉动指数部分增高Holter：辅助检查Holter：辅助检查头部MRA（2017.03.17，我院）：双侧颈内动脉海绵窦段管壁欠光滑左侧大脑中动脉M1段起始部管腔略显细左侧椎动脉颅内段管腔局限性狭窄右侧椎动脉管腔纤细伴显影浅淡基底动脉管腔粗细不均左侧大脑后动脉P2段管腔局限性狭窄右侧大脑后动脉P1段管腔局限性狭窄。辅助检查头MRA(2017.03.17，我院)头MRA(2017.03.17，我院)化验总胆固醇：4.72mmol/L甘油三酯：2.23mmol/L低密度脂蛋白：3.26mmol/L高密度脂蛋白：0.88mmol/L尿酸：698umol/L肌酐：223umol/L诊断

脑梗死（脑桥偏右、双侧小脑半球）高血压病3级极高危冠心病阵发房颤2型糖尿病脂代谢紊乱多发脑供血动脉狭窄高尿酸血症陈旧性脑梗死诊治经过

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阿加曲班10mgBIDIV病因及发病机制TOAST大动脉粥样硬化型其他原因型不明原因型心源性栓塞型小动脉闭塞性型病因及发病机制大动脉粥样硬化性皮层累及皮层下梗死灶＞1.5cm必须有相应颅内外大动脉粥样硬化性狭窄＞50%的证据TOAST病因及发病机制病史中曾出现多次短暂性脑缺血发作（TIA）,多为同一动脉供血区内的多次发作出现失语、忽视、运动功能受损症状或有小脑、脑干受损症状大动脉粥样硬化性TOAST病因及发病机制颈动脉听诊有杂音、脉搏减弱、两侧血压不对称等CT或MRI可发现大脑皮质或小脑损害，或皮质下、脑干病灶直径>1.5cm，可能为潜在的大动脉粥样硬化所致的缺血性脑卒中大动脉粥样硬化性TOAST病因及发病机制彩色超声波、经颅多普勒超声(TCD)、MRA或数字减影血管造影(DSA)检查可发现相关的颅内或颅外动脉及其分支狭窄程度>50%，或有闭塞应排除心源性栓塞所致的脑卒中大动脉粥样硬化性TOAST病因及发病机制心源性栓塞包括多种可以产生心源性栓子的心脏疾病所引起的脑栓塞TOAST病因及发病机制临床表现及影像学表现与LAA相似病史中有多次及多个脑血管供应区的TIA或卒中以及其他部位栓塞有引起心源性栓子的原因,至少存在一种心源性疾病心源性栓塞TOAST病因及发病机制CISS大动脉粥硬化无论何种类型梗死灶（除外了穿支动脉区孤立梗死灶），有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄≥50%

）颅内外病因及发病机制CISS大动脉粥硬化对于穿支动脉区孤立梗死灶类型，以下情形也归到此类：其载体动脉有粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度的粥样硬化性狭窄（TCD、MRA、CTA

或DSA）需排除心源性卒中排除其他可能的病因。颅内外病因及发病机制CISS大动脉粥硬化需排除心源性卒中排除其他可能的病因。颅内外病因及发病机制CISS病因及发病机制

急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死无相应颅内外大动脉粥样硬化证据心源性卒中CISS病因及发病机制不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因(血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞)有心源性卒中证据如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性。心源性卒中CISS抗凝治疗加不加加什么出血风险何时加房颤患者的卒中风险评估442016ESC/EACTS房颤管理指南

----卒中预防推荐抗凝治疗加不加CHA2DS2-VASc加什么出血风险何时加抗凝时机2014AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南抗凝时机2015EHRA非瓣膜病心房颤动患者口服新型抗凝药物实践指南抗凝治疗加不加CHA2DS2-VASc加什么出血风险何时加1-3-6-12对于伴有房颤（阵发性+持续性）的缺血性卒中或TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗目的：预防再发血栓栓塞事件2015中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南目标剂量：维持INR2.0-3.0之间抗凝用药--NOAC抗凝用药--NOAC抗凝用药--NOAC抗凝治疗加不加CHA2DS2-VASc加什么华法林NOAC出血风险何时加1-3-6-12风险评估为风险处理的第一步加抗凝前，先评价出血风险出血风险HAS-BLED评分-出血风险评估标准字母代号临床疾病评分Hypertension高血压1AbnormalrenalandliverFunction肝/肾功能不全各1分Stroke卒中1Bleeding出血史/出血倾向1LabileIN