ICU病人体外膜肺氧合与连续肾替代疗法联合治疗的护理

例ICU病人体外膜肺氧合与连续肾替代疗法联合治疗的护理摘要：总结12例体外膜肺氧合与连续肾替代疗法联合治疗病人的护理。护理过程中需要保证ECMO管道在理想的位置，监测病人出凝血的指标，观察病人全身的氧合情况，尤其是股静脉穿刺的下肢和头颈部的血流灌注，借助于CRRT做好液体管理，维持理想的灌注压。体外膜氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）作为一种体外生命支持方式，广泛应用于各种呼吸及循环障碍的支持治疗，并取得了很好的治疗效果。在ECMO的治疗过程中经常会出现急性肾功能损伤（acutekidneyinjury，AKI），而连续肾脏替代疗法（continuousrenalreplacementtherapy，CRRT）作为一种长时间、连续的体外血液净化方法，可以持续稳定地清除代谢毒素，纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。既往的研究显示将ECMO技术与CRRT技术联合起来显著地提高了危重症病人的抢救成功率[1-2]。我院于2010年开始尝试ECMO治疗难治的呼吸衰竭的病人，至今已经进行了80例，2014年开始进行ECMO联合CRRT的治疗，现将我院开展的12例ECMO联合CRRT治疗病人的护理经验总结如下。1临床资料及方法我院于2015年1月1日至2016年2月1日对12例病人进行了ECMO联合CRRT的治疗，患者相关的资料如表1。表1患者的相关资料病例性别年龄临床诊断ECMO模式ECMO与CRRT连接方式1男57肺疾病V-V独立2男41肺疾病V-V独立3男55肺移植术后V-A独立4男80肺疾病V-V独立5女41肺疾病V-V并联6男62肺疾病V-V并联7男15心脏移植后V-A并联8女41肺疾病V-V独立9女24肺疾病V-V并联10男77急性心梗V-A并联11男64肺移植术后V-A并联12男59肺移植术后V-A并联ECMO的管道回路模式分两种模式，即静脉-动脉体外氧合(VA-ECMO)和静脉-静脉体外氧合(VVECMO)。VA-ECMO模式是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除CO2后泵入动脉，它经静脉置管到达右心房引流静脉血，通过动脉置管到主动脉弓处将排除了CO2的氧合血回输动脉系统。VA-ECMO同时支持循环和呼吸功能，维持较高的动脉血氧分压，为患者提供足够的氧供和有效的循环支持，适合心肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。VV-ECMO模式是经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除CO2后泵入另一静脉。它将血液在右心房水平进行氧合并去除CO2，静脉-静脉转流适合单纯肺功能受损而无心脏停跳危险的病例[3]。本研究中12例ECMO病人均采用离心泵，其中5例是V-A模式，7例是V-V模式。ECMO与CRRT的组合方式基本有3种：eq\o\ac(○,1)可于ECMO管路之外单独建立血管通路,这种方法最简单，但是存在一定的困难，尤其是已经在进行ECMO治疗的病人，在进行静脉穿刺时容易造成大出血，而且很多时候CRRT内的血流量不够稳定。eq\o\ac(○,2)在ECMO的回路上连接一个CRRT的过滤器，在ECMO的泵后引血，然后在泵前回血。这种方式很难准确测量血流速度和血液超滤的参数，同时很难对CRRT通路的压力进行检测，不能及时发现滤器中的血块。eq\o\ac(○,3)ECMO回路与CRRT回路并联，即在ECMO回路上分出1条支路（血流量50～250ml/min）与CRRT回路并联[4]。Santiago等人[5]发现使用第三种连接方法时，CRRT和ECMO都可以正常的运转，并未出现压力异常改变的情况，而且与第一种方法相比，CRRT的滤器可以正常运转更长的时间。Symons等人[6]发现使用第三种连接方法可以得到更佳的液体管理效果。本研究中5例采用ECMO管道之外单独建立CRRT管道，7例病人采用ECMO管道之上并联CRRT回路的方式。ECMO管道之上并联CRRT回路的方法如下：第一步，CRRT的滤器预充完毕，确认滤器内没有空气，并将CRRT的动脉压设置为正压，选用枸橼酸局部抗凝方案如下：血压保存液起始速度为血流速度1.5倍，10%葡萄糖酸钙速度为枸橼酸速度0.6倍。第二步，将CRRT与ECMO管路进行连接，连接顺序如下：CRRT的动脉端接ECMO膜后三通接头→开血泵→开三通→引血→静脉壶内充满血液→停止引血→静脉端接膜前三通接头→开三通→开血泵、液泵→开始CRRT治疗。通过此种方式使CRRT从ECMO的膜后进行引血，然后净化过的血液回到膜前，这种方式的优点包括：eq\o\ac(○,1)在离心泵后引血可以减少气体进入离心泵的危险；eq\o\ac(○,2)净化过的血液回到膜前，膜可以过滤其中的血凝块和空气，防止其直接进入病人体内；eq\o\ac(○,3)从膜后引血可以减少因分流引起的血液氧合不充分[4]。第三步，CRRT刚开始时引血速度不宜过快以防止低血压的产生，我科将速度设在50ml/min，当引血时出现血压显著下降时，输注胶体扩容。第四步，结束治疗，流程如下：到达治疗目标→选择结束治疗→停血泵、液泵→回血→封管。2护理2.1管道的连接、固定和观察2.1.1穿刺口的观察出血倾向是ECMO联合CRRT治疗病人常见的治疗副反应，ECMO穿刺的管径需要配合高血流量保证病人的氧合，一般为25-30F，较普通的穿刺管管径以及CRRT管径粗，出血的发生概率更高。穿刺口使用透明敷料贴覆盖便于观察，保持局部清洁干燥，在没有明显污染的情况下每72h更换一次。穿刺口局部有渗血时，采用无菌纱布加压包扎，有中量渗血时更换敷料，若无明显渗血情况，每天更换，并考虑使用透明敷贴。2.1.2穿刺口管道长度的记录每班检查并记录ECMO插管的长度。ECMO流量成人2～4L／min，一般2.5L／min，是CRRT血流量（一般约为180ml／min）的10倍以上，因此需要确保管道放在合适引流位置以保证充足的血流量，此时记录管道长度的作用显得尤为重要。V-A模式的ECMO需要确保引血管的前端位于右心房的位置，以保证稳定的血流；V-V模式的ECMO需要确保回血管的位置位于上腔静脉与右心房的连接除处，这样的目的在于确保ECMO输回的血液能够通过右心房右心室进入肺循环，减少这部分血液被直接再次引血进ECMO再次氧合的比例，以提高ECMO的治疗效果。2.1.3穿刺口管道的固定为了确保适宜的引流位置，ECMO的管道固定交其他管道而言有着更高的要求：ECMO管路绷带捆扎后分别固定于腿部或头部，避免扭曲和成角，穿刺口外的ECMO管道需要与大腿中轴平行固定，长度必须大于40cm。病人需要保持斜坡位，而非常规的床头摇高30o，以防止股静脉处的ECMO管道打折影响引流血的流速。V-V模式ECMO的管道固定的要求更高，因为除了股静脉处的穿刺，还有一个颈静脉的穿刺口，需要病人头颈部的位置配合以保证ECMO的血流速度。V-A模式ECMO回输端分支一根管道连接于足背动脉，以供应下肢血液，这个管道的管径较喜，而且根部垂直于回输端的管道，发生折管的风险很高，尤其是在穿刺口用方纱覆盖的时候，要求护士在每次更换敷料是再次确认这条管道的通畅性。V-A模式ECMO的时候，护士需要着重观察下肢动脉的血液供应情况，观察皮肤的颜色，触摸下肢的皮温以及足背动脉，并且左右对比，以尽早发现下肢缺血的情况。在对病人进行体位变动的时候，需要至少4个护士，以确保ECMO管道的安全，特别强调有股静脉穿刺的腿不能打折。护士需要至少每班观察一次穿刺口的管道，评价管道是否有抖动、管道中是否有血凝块。管道发生抖动的原因可能是病人的血容量不足，也可能是引血端管道的位置不佳，护士在进行初步判断后需要时报告医生。监测ECMO管道的血流量、血泵的转速、膜前膜后的氧合情况，每小时进行记录，在一定转速下血流速度较基础降低0.5L/min，立即通知医生。2.1.4CRRT与ECMO的连接护士需要再次确认CRRT与ECMO的连接方式，从ECMO的膜后引血，从膜前回血。同时还需要再次确认每个三通接头接头处必须扭紧固定好，以防止气体进入管道。ECMO病人旁边需要准备好管道阻断钳，以备接头松脱时及时夹闭管道。2.2出凝血功能的观察和护理在ECMO治疗期间，肝素抗凝的目标是抗凝充分，尽量减少血栓的形成，同时避免抗凝过度引起大出血；同时CRRT治疗需要进行枸橼酸的局部抗凝，因为CRRT的血流速度慢，较ECMO而言有着更高的抗凝要求。2.2.1出凝血指标的监测每2—4小时监测APTT和ACT，随监测结果调整肝素维持用量。APPT需要维持在45-60s，当患者有活动性出血时，ACT的值维持在130～180s，无活动性出血时ACT值维持在180～200s。输注血小板、血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变，需要在输注后30分钟测定ACT。需要检测病人血小板的水平，维持在50-400X109，超出这个范围需要报告医生进行干预。2.2.2枸盐酸抗凝的监测每次更换CRRT管路之后的1-2小时内常规监测床旁血气，主要的关注指标是动脉血气标本的游离钙和滤器后静脉血标本的游离钙，并依据二者的情况调整血液保存液和葡萄糖钙的速度。动脉血气标本的游离钙需要维持在1.00-1.20mmol/L，滤器后静脉血标本的游离钙需要维持在0.20-0.40mmol/L。同时还需要关注碳酸氢根和钠离子的浓度，以及时发现枸橼酸抗凝引起的副反应，例如高钠血症和代谢性酸中毒。2.2.3全身出血倾向的观察和护理密切观察患者有无颅内、腹腔内、粘膜或者皮下的出血倾向，尽可能减少不必要的血管穿刺或侵入性操作，给予患者穿刺后需延长按压时间；气道吸引时注意有无气道出血，降低吸引负压；口腔护理时需要轻柔，以减少口腔黏膜出血的风险；给予患者留置或更换尿管、胃管时，需充分润滑管道，在插管时动作要轻柔，避免损伤黏膜引起出血。2.2.4管路血凝块的观察至少每班观察一次管路、离心泵泵头或膜肺是否有纤维蛋白沉积或血凝块的形成。每小时监测CRRT的动脉压、静脉压、跨膜压的指标，及时发现CRRT滤器中血凝块。加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。包括：压力参数改变(动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低)、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路(动脉壶或静脉壶内)小凝血块出现等。2.3循环和呼吸功能的监测和护理2.3.1氧合功能的监测和护理密切观察病人外周血氧饱和度、皮肤颜色温度等情况，尤其是脑部的血液灌注情况。V-A模式ECMO的病人需要观察是否有出现“哈利昆综合征”（Harlequinsyndrome），即头部和右上肢表现为紫绀，而躯干部和下肢皮肤红润，其原因是随着ECMO的治疗，病人心脏功能逐渐恢复，供应头部和右上肢血液，而其他部分的血液由ECMO来供应。因此，V-A模式ECMO的病人血氧饱和度的探头应该夹在右手或者耳垂，同时有创动脉压和动脉血气采血也都应该在右手。V-A模式ECMO的右手的血气分析中氧气浓度是呼吸机的氧气浓度，而V-V模式ECMO病人的血气分析中氧气浓度时ECMO的氧气浓度。2.3.2呼吸机参数的设定持续监测呼吸机的参数，如FiO2、呼吸频率、潮气量、PEEP的指标。V-A模式中肺功能得不到有效休息，仍需要负责头部和右上肢血液的氧合，同时V-A模式ECMO的治疗方式增加了左心室的后负荷，容易发生肺水肿，因此在护理V-A模式ECMO病人时需要更多地关注病人的呼吸功能。在V-V模式ECMO病人中，呼吸机的目的是肺复张，减少肺损伤，而非静脉血氧合，因此需要采用保护性的肺通气策略：平台压控制在20-24cmH2O，潮气量每公斤体重1-4ml,FiO2<50%,呼吸频率控制在30-35次/分。2.3.4生命体征的观察密切观察患者的生命体征变化：血压、呼吸、心率、神志等情况。V-A模式的ECMO治疗过程中，病人周围动脉的血压相对较低，平均动脉压需维持在6.6～7.9kPa(50～60mmHg)。借助于CRRT可以对病人进行更好的液体管理，病人血容量不足时，积极地液体复苏加以血管活性药物使用，CRRT的超滤量适当的降低，以保证病人的灌注压；当病人血压可以维持的时候，CRRT的超滤量可以适当地增加，减轻病人的水肿状态。定期复查病人的血常规、白蛋白水平、凝血功能、动静脉血气分析。为了保证ECMO病人的充分氧合，病人的血红蛋白需要维持在8g/dL的水平以上，低于这个水平需要输血，做好输血安全的管理。2.4溶血的观察和护理溶血是ECMO和CRRT治疗都会出现的并发症，其原因可能是：eq\o\ac(○,1)血路管相关因素如狭窄或阻塞等引起对红细胞的机械性损伤，需检查ECMO管路、膜、以及CRRT的滤器中是否有血凝块；eq\o\ac(○,2)ECMO离心泵的吸引力过大对红细胞造成机械性损害，尤其是病人血容量不足时，我科要求ECMO静脉引流端负压≤30mmHg；3透析液相关因素如透析液钠过低，透析液温度过高，透析液受消毒剂、氯胺、漂白粉、铜、锌、甲醛、氟化物、过氧化氢、硝酸盐等污染。病人一旦发生应立即寻找原因，并采取措施予以处置