基于业财融合的公立医院全面预算管理应用探讨

引言预算管理作为一项经济管理的组织规划工具，在大型制造型企业被熟练运用，成效显著。由于医疗行业的特殊性，其在该领域内起步晚，进展慢，各级医疗机构仍在摸索中前行。进入21世纪以来，随着互联网技术的突飞猛进的发展，医院人、财、物的流动方式和信息传递方式发生深刻变革。当前的全面预算管理模式在公立医院的实践运用中，业务运营和财务管理之间某些疏离现象，开始逐渐成为其发挥管理效率和效益的障碍，探索基于业财融合的公立医院全面预算管理，是顺应新时代的要求实现弯道超车的挑战。一、基于业财融合的全面预算管理概述（一）业财融合的起源和定义“业财融合”是并非新生事物，是经济发展对管理的必然要求，20世纪20年代，美国学者奎因斯坦在著作《管理会计：财务管理入门》中提出“财务人员要向业务人员传递信息，从核算和事后监督，转为实现事前预测。”现在广泛使用的BSC（平衡计分卡）和ABC（作业成本法）就是20世纪80年代，以美国为首的管理会计学者总结出的“业财融合”工具。在国内，2016年6月，财政部颁布的《管理会计基本指引》中提到了“单位应用管理会计，应遵循融合性原则，以业务流程为基础，利用管理会计工作方法，将财务和业务等有机融合。”自此“业财融合”成为热议话题，但是目前理论界并没有形成权威的定义。笔者查阅各种资料，尝试如下定义：业财融合是以价值管理为基础，覆盖业务经营的事前评估、事中控制、事后评价的一个复合维度管理模式，在实施过程中，保持财务信息与业务信息的反馈和沟通，以便调整策略，完成预定（最优）目标。（二）公立医院实施全面预算管理的要求2010年，财政部、卫生部发布的《医院财务制度》首次提出“医院要实行全面预算管理，建立健全预算管理制度”。2015年，《关于加强公立医院财务和预算管理的指导意见》（财社〔2015〕263号）提出“2016年底，所有公立医院要建立并实行全面预算管理制度；2018年底，全面预算管理制度进一步完善，预算约束作用逐步强化”。至此，各家公立医院开始各自探索实施适用的全面预算管理体系。（三）公立医院全面预算管理发展至业财融合的历程2017年财政部发布《管理会计应用指引第200号—预算管理》，首次提出预算管理应遵循“以业务为先导，以财务为协同的融合性原则”。2020年12月，《关于印发公立医院全面预算管理制度实施办法的通知》（国卫财务发〔2020〕30号），提出“医院建立健全全面预算管理制度的全面性原则是实行全口径，全过程，全员性，全方位预算管理。”四个全面的提出明确了医院全面预算管理工作向业务层面的延伸。2021年3月7日，国发〔2021〕5号，《国务院关于进一步深化预算管理制度改革的意见》强调了基本原则：“坚持目标导向和问题导向相结合，完善管理手段，创新管理技术，破除管理瓶颈，推进预算和绩效管理一体化，以信息化推进预算管理现代化，加强预算管理各项制度的系统集成、协同高效。”这些信息强烈要求公立医院全面预算管理要优化传统模式，通过创新方法，实现协同效应。二、推进公立医院基于业财融合的全面预算管理的意义（一）有利于促进医院战略目标的实现当前新医改背景下，公立医院面临战略转型，从“粗放式规模增长模式”向“内涵质量效益型增长模式转型”，回归公立医院的公益性。基于业财融合的全面预算管理，以医院发展战略为引领，考量国家政策和市场环境变化趋势，结合医院功能定位和学科发展优势，科学统筹医院的一切人财物资源，充分调动医院所有科室共同参与，综合评估财务指标和非财务指标的组合优化，平衡年度计划和中长期发展规划，设定科学、合理、可行的全面预算管理年度目标，在财务和业务科室共同理解下落实工作计划，保障实施，确保战略目标的实现。（二）有利于优化医院资源配置效益公立医院作为公益性事业单位，所有资源不论是财政拨款还是自有资金，都属于国有资产。在党的十九大报告指引下，国家卫健委提出“坚持以人民健康为中心，推动医疗服务高质量”的要求。我国医疗卫生资源投入总量大，且逐年增长，但人均占有资源在世界范围内一直处于较低水平。如何使有限的资源投入发挥更大的效益和效率，是当前公立医院着力研究的核心内容之一。全面预算管理的四个全面的原则，覆盖人财物全部资源。在业财融合的背景下，财务部门和业务科室在预算全过程的各个环节保持沟通协调，把控总量平衡，全方位，多维度设置指标监控，定期对执行情况分析，落实对差异的调整，考核执行结果，以此调配资源扶持发展科室，保障重点科室，鼓励特色科室，维持基本科室，实现最优化。（三）有利于加强医院精细化管理现阶段，公立医院多数是采用差额财政拨付制，收费项目和金额严格按照政府指导价执行，收支差额部分需要自筹解决；公立医院需要承担医疗卫生事业的社会责任，但同时也是资金规模庞大，业务活动复杂的市场经济主体。近年财政专项拨款逐年缩减，药品和耗材加成也已取消，医保支付改革不断完善，民营医院的崛起，2020年新冠肺炎疫情等突发重大公共卫生事件的冲击，公立医院面对越来越大的压力，不得不刀刃向内，问管理要效益。基于业财融合的全面预算管理，以预算管理为主线，整合内控、资产、成本、合同、绩效管理等要求，从物流、信息流、资金流方面落实事前、事中、事后管控，优化业务流程，规范医疗行为，提升服务质量，确保“公益性”为前提，实现医院优质、高效、低耗、持续发展的协同效应。（四）有利于提升医院决策科学性在落实业财融合医院全面预算管理的过程中，财务部门是主导科室。一方面，财务人员运用自己的专业知识，对业务科室的预算工作进行指导，另一方面，财务人员深入基层，了解业务开展形态，知悉业务科室的诉求，实地考察管控缺失点，探索双方认可的预算管理方法和流程。财务部门做的分析研究不再是纸上谈兵，而是基于业务数据，规范管理行为，挖掘发展潜力，为管理层制定未来决策提供科学和精准支撑。三、公立医院全面预算管理现状（一）预算管理目标单一，业财融合观念薄弱目前很多医院预算编制是以收入增收百分点来确认预算年度收入金额，财务再汇总归口部门上报的成本费用，得出医疗结余，以实现收支平衡为目标。因为没有考察和测算医疗收入的扩张和医院可利用资源之间的平衡关系，收入的增长在各业务科室之间分布也无法准确把握，涉及的支出测算和业务量之间可能脱节。财务部门不能把医疗改革政策，市场环境变化，上级部门的指导思想等对本院的影响及时向业务部门做充分解读，对于收集到的数据缺乏必要分析审核，停留在“纸上谈兵”阶段，满足于汇总出结果。业务部门没有理解全面预算管理的目标，总是认为和货币有关的工作是财务工作，勉为其难配合，也仅凭借历史经验做简单的递增预算。另外，医院作为非营利性医疗机构，涉及公益性，科教研发展等非经济指标在现阶段医院全面预算管理体系中并未被充分考虑。（二）预算编制方法凌乱，缺乏统一有效指导业务和财务由于立场和思维方式的差异，目前有些医院科室提交给财务的预算五花八门。固定资产投资和费用支出混杂在一起，费用预算直接以业务活动内容为项目逐一罗列，收付实现制和权责发生制混淆运用，公摊项目遗漏或不足……财务拿到这样的数据则花费大量时间归类整理，才能满足核算要求，不同的财务工作人员汇总出的结果纵向和横向的可比性较低。导致这些问题出现的结点在于从编制开始，预算主导部门，没有设计出一套全院理解和适用的编制模板，业财融合需要听取和尊重科室意见，更需要统一集中的专业指挥。（三）预算执行管控不力，信息传输壁垒重重目前，多数医院还没有实现管理信息系统的整合和联查分析，各个系统以满足本部门需求为主导。人事考勤薪酬系统，HIS系统，财务总账系统，固定资产系统，合同管理系统，绩效考核系统，卫生耗材管理系统，后勤物资管理系统……各系统之间数据缺乏必要链接，甚至同一数据，由于统计口径的理解和统计时间的差异，在各个系统显示不同结果。财务和业务之间的信息难以传递和共享，信息碎片，信息质量欠佳，一项预算从启动到完毕，无法在执行过程中获取及时的、动态的反馈信息，不论是中层管理的联动控制，还是高层管理的决策活动，都感到力不从心。（四）绩效考核形同虚设，应用激励效果欠佳预算绩效考核是改进预算管理，推动各项业务工作，确保预算目标实现的重要激励手段。现阶段，多数公立医院都按照相关政策逐步建立预算绩效考核体系。由于公立医院“公益性”特点，考核不敢妄设收入指标；只能尝试考核成本和资产管理等指标，但是这些指标在科室之间横向又缺乏可比性，可量化的财务指标的运用都在不断探索中。非财务指标的选取凭借经验，评定方法缺乏科学依据。能成熟运用的就是用预算执行率来考核预算执行结果，忽视预算编制、执行过程及考核结果的运用，不能形成闭环管理。考核结果不透明，与职工绩效奖励虽然挂钩但是占比很小，效果十分有限，不利于激发员工积极性和创造性。（五）人员知识结构单一，业财融合人才短缺长期以来，医院财务人员传统会计思维根深蒂固，主要精力花费在处理收费结账、费用报销、凭证制作、报表填报等方面，没有意识去主动了解医疗业务流程，医疗技术特点，结合财务专业知识去优化工作流程和报告内容，只是按照国家行业标准出具的统一格式报表很难被业务科室和院管理层理解和接受。另外，医疗业务层面的人员，向来以“医务工作者”身份自傲，不屑于“涉足”财务工作；管理中侧重关注医疗业务开展的数量、质量、安全等，繁重的医疗工作也让他们没有精力去主动学习经济管理知识。具备“业财一体化”全局观，兼备业务基础知识和财务专业知识的复合型人才将在相当长的时间内成为公立医院的短缺人才。四、落实基于业财融合全面预算管理举措（一）建立基于业财融合全面预算管理的多维度目标目标是一切行动的凝聚力和向心力，医院各科室要共同参与预算目标的制定，立足科室目标，服从医院战略目标，兼顾部门利益和医院整体利益、经济利益和社会利益、眼前利益和长远利益。对外，结合公立医院体制改革要求，医改政策方向和医疗市场环境；对内，结合医院功能定位、学科优势、物质和人力资源，以医院历史数据和同行可比数据为参考基础，围绕医疗服务，经济运营，科教研发展，人才梯队建设和职工/患者满意度等五个维度设立全面预算管理目标体系。设立的目标要确保合理、相关、可行，可测（评）；经济目标和非经济指标科学分配，以定量目标为主，定性指标为辅。（二）规范基于业财融合的全面预算管理的编制方法预算编制是实施医院全面预算管理的起点，也是关键环节。预算编制的质量，关系到后续汇总、审核、执行、监控、调整、分析及考核各环节的结果。财务人员作为公立医院的经济管理专业人才和业财融合管理的主导者，以价值管理为手段，承担设计统一方案并指导医院全面预算管理的编制工作，坚定把握好“全面性”和“收支平衡”两个基本原则。首先，在政府会计制度规范下，兼顾权责发生制和收付实现制的核算要求，如表1所示，确立公立医院全面预算收支总框架，依据相关性，受益性或者管控性原则明确责任科室和报送内容。有些项目是科室单独报送，例如固定资产投资，有新增投资意向科室单独报送投资项目的名称、数量和金额。有些则是科室需要汇总报送，例如卫生材料，需要医学工程科在掌握相关科室使用数量的基础上汇总报送金额预算。固定资产折旧预算，则是专业性非常强的工作，只能由财务在确认好全院预算年度资产投资和报废计划的基础上才能测算结果。表1公立医院全面预算收支总框架其次，以财务会计科目分类为主要参考依据设计预算收支各级明细科目，再根据医院实际业务情况，定义预算科目核算内容。最后，预算子科目和会计末级科目建立关联，预算子科目和责任科室建立关联。如表2所示，“修理服务费”和“交通费”是医院常见的费用支出，可以直接在“其他费用”下设二级费用项目，作为预算项目，根据医院管理需要再细分若干三级项目，末级预算费用项目设置唯一代码，末级预算费用科目直接关联到会计核算末级科目，同时，末级预算费用项目和责任科室建立关联。责任科室对关联预算项目编制和执行负责，并承担其考核结果。表2预算项目与会计科目对应表（部分）通过以上预算费用项目，预算责任科室，财务会计核算科目的关联设计，将预算编制方法在可预见的未来相对规范化和标准化，既确保数据源的信息质量，又确保数据的可比性。在预算起点落实业财融合，为全面预算管理的后续流程奠定基础，提供便利。（三）构建基于业财融合的全面预算管理的信息系统公立医院的全面预算管理工作要求实现“四个全面”，覆盖人、财、物全部资源，贯穿从编制到考核应用的所有环节，工程浩大，不借力于互联网和大数据技术无法完成。因此全面预算管理工作要联合信息技术部门来建设，联接和改造医院各系统，以“管理制度化，制度流程化，流程表单化，表单信息化”为内控要求来建立标准化管理，实现数据互联互通。通过以预算管理过程为主轴，串联人事管理系统，财务管理系统，物资管理系统和绩效考核系统等，对接HIS等业务系统，嵌入内控风险管理要求，打造全面预算管理新模式。系统壁垒打通以后，一方面实现数据同源，口径一致，一次录入，实时共享，自动加工，按需输出；另一方面，全院管理科室和业务科室的信息沟通机制也被系统固化，责权明确，效率提高。实时跟踪业务发展全过程，纠偏矫正，达成目标，实现了闭环管理。确保医院资源配置合理，管理效率和效益提高，决策方向准确。（四）健全基于业财融合的全面预算管理的绩效考核全面预算管理目标设立的多维度，决定了预算考核的多元化。首先，考核要贯穿预算全过程，事前从思想上高度重视预算，立项科学，编制合理，报送及时；事中确保预算执行时间，金额，质量；事后评价预算结果优于目标为佳。其次，考核面要全覆盖也要突出重点，预算管理涉及科室和个人全面纳入考核范围，挂钩绩效分配，激励和问责双管齐下，物质奖励和精神奖励相结合，对承担技术创新和重大风险项目的团队和个人也要适当考虑设置特别嘉奖。最后，考核指标选取要符合国家政策导向，行业标准和院内实际。指标要综合考虑到预算执行、经济运营、内控管理、医疗质量、满意度等各方面，财务和非财务