病历书写基本规范幻灯片

病历书写基本规范病历书写基本规范-_1基本要求病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。

病历书写基本规范-_1病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断,其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断。中医治疗应当遵循辨证论治的原则。病历书写基本规范-_1住院病历书写要求及内容

病历书写基本规范-_1住院病历包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。病历书写基本规范-_1一、入院记录的要求及内容

患者一般情况姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。

病历书写基本规范-_1主诉促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。要求重点突出，高度概括，简明扼要。病历书写基本规范-_1现病史围绕主诉系统记录患者从发病到就诊前疾病的发生、发展、变化和诊治经过。记录的内容要求准确具体，避免流水帐式的记录。具有鉴别意义的阴性症状亦应列入。内容应包括：病历书写基本规范-_1起病情况。发病的时间地点、起病缓急、前驱症状、可能的病因和诱因。主要症状、特点及演变情况。要准确具体地描述每一个症状的发生、发展及其变化。伴随症状。描述伴随症状的有关情况。结合中医“十问”，记录目前情况。病历书写基本规范-_1诊治情况。如果入院前经过诊治，应按时间顺序记录与本病有关的重要检查结果及所接受过的主要治疗方法(药物治疗应记录药物名称、用量、用法等)及其使用时间、效果。诊断名称应加引号。如果两种或两种以上疾病同时发病，应分段记录。如果怀疑自杀、被杀、被打或其他意外情况者，应注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。

病历书写基本规范-_1既往史指患者过去的健康和疾病情况。要求系统全面，防止遗漏。包括以下内容：既往健康情况。虚弱还是健康。患过哪些疾病。传染病、地方病、职业病及其他疾病应按时间顺序记录诊断、治疗情况。预防接种史、手术外伤史、中毒史、输血史、过敏史等。病历书写基本规范-_1个人史患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，说明迁徙年月。居住环境和条件。生活及饮食习惯，烟酒嗜好程度，性格特点。过去及目前的职业及其工作情况，粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触史等。其他重要个人史。病历书写基本规范-_1婚育史

结婚年龄、配偶健康情况等。女性患者要记录经带胎产情况。月经史

每次行经天数月经初潮年龄闭经年龄或末次时间经期间隔天数家族史

记录直系亲属及与本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况。病历书写基本规范-_1体格检查生命体征体温(T)脉搏(P)呼吸(R)血压(BP)病历书写基本规范-_1整体状况望神：包括神志、精神状况、表情等。望色：面容、色泽、病容等。望形：包括发育、营养、体型、体质等。望态：包括体位、姿势、步态等。声音：语言清晰度，语言强弱。气味：是否正常、有无特殊气味等。

舌象：舌体的形质、动态、舌下脉络、舌色、苔质、苔色、有无津液等。

脉象：各种脉象。病历书写基本规范-_1皮肤粘膜及淋巴结皮肤粘膜：包括色泽、纹理、弹性、温度、汗液、斑疹、白痦、疮疡、疤痕、肿物、腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，并明确记录其部位、大小及程度。也要记录皮肤划痕征。淋巴结：有无瘰疬，若有，应记录其大小、活动度、部位、数目、压痛、质地等。病历书写基本规范-_1

头面部头部：有无畸形、肿物、压痛，头发情况(疏密、色泽、分布)，有无疖、癣、疤痕。眼：眉毛(有无脱落)、睫毛(倒睫)、眼睑(水肿、下垂、闭合、歪斜)、眼球(活动情况，震颤、斜视)、结膜(充血、水肿、苍白、出血、滤泡)、巩膜(黄染、充血)、角膜(混浊、瘢痕、反射)、瞳神(大小，两侧是否等大、等圆，得神、失神、神呆)、对光反应等。病历书写基本规范-_1耳：耳廓形状，外耳道是否通畅、有无分泌物，乳突有无压痛，听力情况等。鼻：有无畸形、中隔偏曲或穿孔，有无鼻甲肥大或阻塞，鼻腔分泌物性状、出血(部位、数量)，副鼻窦有无压痛及嗅觉情况等。口腔：口唇(颜色、疱疹、皲裂、溃疡)，牙齿(龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置)，齿龈(色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩)，口腔粘膜有无发疹、出血、溃疡及腮腺导管口情况，扁桃体(大小及有无充血和分泌物、假膜)，咽(充血及反射等)，悬壅垂(是否居中)等。病历书写基本规范-_1颈项是否对称，有无抵抗强直、压痛、肿块，活动是否受限。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张。有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。有无瘿瘤(如有，应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及杂音)。病历书写基本规范-_1胸部胸廓：是否对称，有无畸形、局部隆起、凹陷、压痛，有无水肿、皮下气肿、肿块，静脉有无怒张及回流异常。乳房：大小，有无红肿、橘皮样外观、压痛、结节、肿块等。病历书写基本规范-_1肺脏：呼吸类型、动度(两侧对比是否对称)、呼吸速度和特征、肋间隙(增宽、变窄、隆起或凹陷)。语颤、摩擦音、皮下气肿、捻发音。叩诊音(清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位)。病历书写基本规范-_1肺肝浊音界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度。呼吸音的性质(肺泡音、支气管肺泡音、管状性呼吸音)、强度(减弱、增强、消失)、有无干湿性罗音，语音传导有无异常。有无胸膜摩擦音、哮鸣音。病历书写基本规范-_1心脏：心尖搏动的性质及位置(最强点)，有无震颤或摩擦感(部位、时间和强度)。心脏左右浊音界(用图表表示)：

锁骨中线距正中线cm右(cm)肋间左(cm)ⅡⅢⅣⅴ病历书写基本规范-_1

心脏搏动的节律、频率，心音强弱、分裂，肺动脉瓣区第二音与主动脉瓣区第二音的比较，额外心音、奔马律等。有无心脏杂音及杂音的部位、性质、心动期间的传导方向、何处最响、强度。心包摩擦音、心律不齐时，应比较心率和脉率。病历书写基本规范-_1血管动脉：桡动脉的频率、节律(规则、不规则、脉搏短拙)，有无奇脉，左右桡动脉搏动的比较，动脉壁的性质、紧张度、硬度。股动脉及肱动脉有无枪击音。周围血管征：毛细血管搏动征，射枪音，水冲脉，动脉异常搏动，Duroziez氏征(杜罗氏征)。病历书写基本规范-_1腹部视诊：对称、大小、膨隆、凹陷、呼吸运动、皮疹、色素、条纹、疤痕、体毛、脐疝、静脉曲张与血流方向、胃肠蠕动波、腹围测量(有腹水或腹部包块时)。触诊：腹部柔软、紧张，有无压痛、反跳痛(压痛部位其程度)，拒按或喜按。叩诊：有无移动性浊音、包块(部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度)。听诊：鼓音，有无移动性浊音，肠鸣音，有无气过水声，血管杂音及其部位、性质等。病历书写基本规范-_1肝脏：大小、质地、边缘钝或锐、压痛。表面光滑与否，有无结节。肝浊音界。如有肝肿大，应图示。

胆囊：可否触及、大小、形态、压痛。脾脏：可否触及、大小、硬度、压痛、表面光滑度及边缘钝或锐。脾浊音界。如有脾肿大，应图示。

肾脏：大小、硬度、叩击痛、移动度。膀胱：可否触及、上界，输尿管压痛点。病历书写基本规范-_1二阴及排泄物二阴：根据需要进行检查。排泄物：包括痰液、呕吐物、大便、小便、汗液等。病历书写基本规范-_1脊柱四肢脊柱：有无畸形、强直、叩压痛，运动度是否受限，两侧肌肉有无紧张、压痛。四肢：肌力、肌张力，有无外伤、骨折、肌萎缩。关节有无红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼，活动度，有无畸形(强直)，下肢有无水肿、静脉曲张。指(趾)甲(荣枯、色泽、形状等)。病历书写基本规范-_1神经系统感觉：痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪(部位和程度，系弛缓性或痉挛性)，有无不正常的动作，共济运动及步态如何。浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。病历书写基本规范-_1深反射：二、三头肌反射，桡骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。病理反射：在一般情况下检查弹指反射(Hoffmann氏征)，跖伸拇反射(Babinski氏征，具有同样意义而检查方法不同者有Gordon氏征、Ghaddock氏征)，脑膜刺激征(Kernig氏征)。病历书写基本规范-_1专科情况

应当根据专科需要记录专科特殊情况。

辅助检查

指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。病历书写基本规范-_1辨病辨证依据汇集四诊资料，运用中医临床辨证思维方法，得出中医辨病辨证依据。

西医诊断依据从病史、症状、体征和实验室检查等几个方面总结出主要疾病的诊断依据。病历书写基本规范-_1初步诊断指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。

如有修正诊断、确定诊断、补充诊断时，应书写在原诊断的左下方，并签上姓名和诊断时间。签名书写入院记录的医师签名。

病历书写基本规范-_1二、病程记录的要求及内容

（一）首次病程记录

首次病程记录指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。内容包括：病历书写基本规范-_1一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、人院时间(年、月、日、时)、入院途径(门诊、急诊或转院)。病情要点：包括重要病史、基本生命体征、症状体征，已经取得的实验室检查和特殊检查结果。初步诊断：同入院病历。诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施、治法、方药，对调摄、护理、生活起居宜忌的具体要求。病历书写基本规范-_1（二）日常病程记录日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。入院及手术后的前3天，至少每日记录1次；危急重症患者，应随时记录；病情稳定者每周至少记录2次。病程记录一律按时间、内容、签名顺序书写。病历书写基本规范-_1

基本内容要求病情变化及治疗情况，特别要注意对生命体征的检查和记录。在病情平稳阶段，要记录患者一般情况如神志、精神、情绪、饮食、二便等；病情骤然出现变化时，要对病情的变化进行详细记录，并对可能的预后(如合病、并病等)进行分析判断。各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。病历书写基本规范-_1新开医嘱、停用医嘱及其依据。若变更治法及用药，则要求有理有据。原诊断的修改、新诊断的确定，均应说明理由。详细记录诊疗操作的情况(如腰穿、骨穿、胸穿等)。与患者本人、患者家属、患者单位负责人谈话的内容。必要时请对方签字。病历书写基本规范-_1上级医师查房记录要求写明查房者的姓名、技术职务；具体记录对病史、查体的补充，对患者情况的分析判断以及对检查治疗的具体意见。如实记录上级医师查房内容，不得主观揣摩推测。必要时由上级医师亲自书写或核对审查后签名。危、急、重、难病例的病程记录应由上级医师亲自书写或审核后签名。专科会诊记录由会诊医师亲自在病程记录中或专用会诊单上书写。院外专家会诊或院内大会诊，由经管医师如实记录。病历书写基本规范-_1（三）交（接）班记录交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。病历书写基本规范-_1交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。病历书写基本规范-_1（四）转科记录转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。病历书写基本规范-_1转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。病历书写基本规范-_1（五）阶段小结阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况的总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。病历书写基本规范-_1（六）出院记录出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。病历书写基本规范-_1

门（急）诊病历

书写要求及内容

病历书写基本规范-_1一、门诊病案格式及书写要求初诊记录X年X月X日科别姓名性别年龄职业主诉：同住院病历。病史：主症发生的时间、病情的发展变化、诊治经过及重要的既往病史、个人史和过敏史等。病历书写基本规范-_1体格检查：记录生命体征、中西医检查阳性体征及具有鉴别意义的阴性体征。特别要注意舌象、脉象。实验室检查：记录就诊时已获得的有关检查结果。

诊断：中医诊断：包括疾病诊断与证候诊断。西医诊断：病历书写基本规范-_1处理：

(1)中医论治：记录治法、方药、用法等。

(2)西医治疗：记录具体用药、剂量、用法等。

(3)进一步的检查项目。

(4)饮食起居宜忌、随诊要求、注意事项。医师签名：病历书写基本规范-_1复诊记录X年X月X日X时科别记录以下内容：(1)前次诊疗后的病情变化、简要的辨证分析、补充诊断、更正诊断。(2)各种诊疗措施的改变及其原因。(3)同一医师守方超过3次后需要重新誊写处方。(4)三次没有确诊或疗效不佳者必须有上级医师的会诊意见。上级医师的诊疗意见应详细记录，并经上级医师签字负责。医师签名：病历书写基本规范-_1二、急诊病案书写要求急诊初诊记录科别X年X月X日X时X分姓名性别年龄职业