肺癌筛查知情同意书、风险评估问卷

（资料性）

肺癌筛查知情同意书请仔细阅读以下内容。如有不明白之处，您可以请医生给予解释。检查过程：我们将邀请在“高危人群问卷调查”中筛选出的肺癌高危人群进行低剂量螺旋CT（以下用LDCT表述）筛查。如果通过LDCT图像发现恶性病变或暂时不能定性的病变，专家会根据病变的不同特点，给予不同的诊治意见，如定期LDCT随诊、穿刺活检，支气管镜检，手术切除、放疗及化疗等；为了减少误诊、漏诊，请您遵医嘱进行必要的随诊复查。低剂量螺旋CT说明：低剂量螺旋CT扫描是一种无创性检查技术，安全、无痛苦。所用射线剂量仅为常规CT剂量的1/8～1/4。然而，任何一种影像学检查方法均存在一定的漏诊，而且在肺癌的发生发展过程中，有“间隔癌症”情况发生，即此次进行的肺癌早期筛查项目仅能对本次检查的结果负责，您仍然需要在今后定期进行健康查体等相关检查。如果您想进一步了解情况，请与检查小组的医生联系。筛查可能获得的益处：LDCT检查可发现您是否患有或疑似肺癌，如果你确有肺癌或可疑病变，我们会优先安排您进行及时治疗及随诊。如果您参加检查，还可全面了解你有无肺的其它病变，有无冠状动脉钙化，有无早期肺小气道改变，有无主动脉瘤等。保密原则：您的检查结果，依照相关法律会被严密保存，不被公开。承担该项目的医疗单位将储存相关材料，任何有关项目的公开报告将不会披露您的个人信息。您的资料可能在以后的研究中使用，材料上贴有带编码的标签，不会出现您的姓名，您的所有个人信息将会保密。自愿原则：您的参加系自愿性质，并且在任何时间都有退出的权利。如果您对筛查有任何疑问，可与当地实施该项目的医生联系。自我声明：我己充分理解了这份知情同意书，我同意参加此次筛查。参加人员签字______________日期______年______月______日证人声明：我己经向受检对象宣读和解释了这份知情同意书。他（她）己经理解并同意参加肺癌筛查。证人签字______________日期______年______月______日

（资料性）

肺癌风险评估问卷一、一般情况身高：|___|___|___|厘米体重：|___|___|___|.|___|公斤腰围：|___|___|___|厘米4.文化程度：1.未正规上过学2.小学3.初中4.高中/中专/技校5.大专6.大学及以上5.婚姻状况：1.未婚2.初婚3.再婚4.离异5.丧偶6.未婚同居6.您的职业：1.专业技术人员2.国家机关和企事业单位负责人3.职员4.商人5.农民6.工人7.服务性工作人员8.家务99.其他，请注明______________7.您是否有有害物质职业接触（1年及以上）?0.否1.是7.1.职业接触何种有害物质（可多选）?1.石棉2.氡、铍、铀、铬、镉、镍、硅、矽等3.柴油废气、煤烟和煤烟灰二、生活环境、方式和习惯厨房油烟暴露情况在过去一年中，您家做饭时住房内的油烟情况?无烟2.少许3.较多4.很多 您本人做饭时间多久？|___|___|年|___|___|月您本人每周做几次饭？|___|___|2.吸烟情况2.1.您是否吸烟（每天吸一支以上并连续或累计6个月以上者定义为吸烟）？0.否，从不吸（跳转至2.6）1.是，目前仍在吸2.以前吸，目前已戒烟2.2.开始吸烟年龄|___|___|2.3.如果您仍在吸烟或曾吸烟，平均每天吸烟多少支（1两烟叶≈50支卷烟）？|___|___|___|2.4.如果您仍在吸烟或曾吸烟，扣除戒烟年数，共吸烟多久？ |___|___|年|___|___|月2.5.如果您目前已戒烟，这次戒烟已持续多久？|___|___|年|___|___|月2.6对于不吸烟女性，是否与吸烟的家人共同生活≥20年？0.否1.是2.6.1该家人目前是否戒烟？0.否1.是2.6.2如果是，该家人是否戒烟不足15年？0.否1.是2.6.3该家人平均每天吸烟多少支？|___|___|___|2.6.4扣除戒烟年数，该家人共吸烟多少年？|___|___|___|2.7对于不吸烟女性，是否与吸烟的同事同室工作≥20年？0.否1.是2.7.1该同事目前是否戒烟？0.否1.是2.7.2如果是，该同事是否戒烟不足15年？0.否1.是2.7.3该同事平均每天吸烟多少支？|___|___|___|2.7.4扣除戒烟年数，该同事共吸烟多少年？|___|___|___|三、既往史和家族史1.您是否曾被确诊患有任何癌症（非黑色素瘤性皮肤癌除外）？0.否1.是您是否有下述疾病病史（经正规医疗机构明确诊断）?2.慢性呼吸系统疾病史2.1.您是否患有慢性呼吸系统疾病？0.否（跳转至3.1）1.是2.2.若是，请填写下表疾病名称0.否1.是慢性阻塞性肺疾病|____|肺气肿|____|矽肺或尘肺|____|肺结核|____|其他：请注明 2.3.如果您患有肺结核，是否已经痊愈≥2年？0.否1.是3.您家是否有人患肿瘤？0.否1.是3.1.若是，请填写下表亲属关系肿瘤名称年龄|___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||___|___||