重征肺炎的抗菌治疗

重症肺炎抗菌治疗

抗生素选择

复旦大学从属中山医院 何礼贤上海市院内感染质控中心1重征肺炎的抗菌治疗1/37提纲重症肺炎界定及病原菌多重耐药危险原因重症肺炎最初经验性治疗必须“到位”,而非逐步升级(de-escalation)头孢他啶在重症肺炎治疗应用2重征肺炎的抗菌治疗2/37一、重症肺炎新界定和病源菌

多重耐药危险原因

SCAP

呼吸频率30次/min呼吸衰竭，需要MVPaO2/FIO2250入院48h内病变扩大50%休克:BP<90/60mmHg,需要血管加压素>4h少尿,<80ml/4h或需要透析SHAP需要入院ICU2-4均同左ATS关于重症肺炎界定(1993)3重征肺炎的抗菌治疗3/37

ATS关于重症肺炎新界定()

SCAP主要标准需要机械通气入院48h病变扩大50%少尿,<80ml/4h或非慢性肾衰患者血清肌酐>2mg/dl次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FIO2

≤250病变累及双肺或多肺叶收缩压<90mmHg舒张压<60mmHg诊疗:符合2条次要标准或1条主要标准SHAP待定，预计大致相同4重征肺炎的抗菌治疗4/37中华医学会呼吸病学分会关于SHAP界定(1998)ATS1993年标准+晚发性HAP(入院3天)和晚发性VAP(MV4天)5重征肺炎的抗菌治疗5/37影响VAP

病原菌耐药原因先期抗生素治疗机械通气连续时间其它6重征肺炎的抗菌治疗6/37耐药菌造成VAP危险原因7重征肺炎的抗菌治疗7/37135例次VAP患者细菌耐药率8重征肺炎的抗菌治疗8/3784例次多耐药VAP(第IV组)

选择性联合ATM有效率AmJRespirCritCareMed1998;157:704)9重征肺炎的抗菌治疗9/37二、重症肺炎最初经验性治疗必须到位最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率显著高于治疗足够组假如最初经验性抗菌治疗不足,即使以后依据培养和药敏调整抗生素,其病死率仍有增加危险10重征肺炎的抗菌治疗10/37欧洲研究(西班牙,Alvarez-Lerma等)(IntensiveCareMed.1996)ICU内530例565次NP(91.9%接收MV)；依据细菌培养和药敏结果评价抗生素治疗足够是否。标本包含经气管吸引或咳痰，血或胸水、BAL或PSB，定量培养；可供评价430例次，其中214例次更改抗生素治疗，更改指征:未覆盖分离菌(62.1%)、临床疗效提醒治疗失败(36.0%)、治疗中出现细菌耐药(6.5%)、其它11.7%；病死率:足够组16.2%Vs不足组24.7%(p=0.04)。抗生素治疗不足对重症医院取得性肺炎预后影响11重征肺炎的抗菌治疗11/37南美研究(阿根廷,Luna等)(Chest.1997)内外科ICU132例VAP；全部病例行BAL，49.2%细菌阳性。细菌培养阳性和阴性患者病死率无差异，尽管阳性组大多数病人随即依据BAL培养结果调整改疗，给予了足够抗菌药品；病死率(71.4%Vs69.6%,p=0.899);治疗不足原因大多与耐广谱头孢菌素GNB(ESBLetc.)和MRSA存在相关；BAL阳性者其病原体与先期接收抗生素治疗是否无关(p>0.05);病死率:足够组37.5%Vs不足组91.2%(p<0.01)。12重征肺炎的抗菌治疗12/37美国研究(Kollef等)(Chest.1998)130例内科ICU内VAP，mini-BAL阳性46.2%;细菌阳性60例中73.3%(44/60)为抗生素治疗不足(病原体对经验性使用抗生素显示耐药)，7例未予经验性治疗。70例细菌培养阴性者经验性治疗足够(N=9)；病死率:足够组26.7%Vs不足组60.8%。多变量回归分析显示最初抗生素治疗不足是影响病死率最主要决定原因。13重征肺炎的抗菌治疗13/37NP最初经验治疗与病死率14重征肺炎的抗菌治疗14/37最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP病原体金黄色葡萄球菌(MRSA10%-63%)绿脓杆菌(55%-？)不动杆菌(50%-？)15重征肺炎的抗菌治疗15/37结果提醒首先,在取得培养结果之前早期使用足够抗菌治疗最有可能改进NP/VAP患者预后。延迟使用足够抗生素治疗对于细菌学证实VAP将增加其死亡危险。广谱抗生素治疗应在临床诊疗一旦建立后马上开始。细菌培养仍是非常主要,但其目标主要是为了确认临床诊疗和其后改用窄谱抗生素提供依据。16重征肺炎的抗菌治疗16/37其次，最初经验治疗选取抗生素应能覆盖全部可能病原体最初治疗基本标准:猛击(hittinghard)或称“非攀梯式逐步升级”(De-Escalation)即“一步到位”最初治疗应针对包含G-和G+包含MRSA，Gram涂片发觉G+球菌与培养金葡菌阳性率之间高度一致。故涂片见G+菌应加用万古霉素。17重征肺炎的抗菌治疗17/37参考过去抗生素治疗史以评定可能耐药情况。选择针对G-杆菌(碳青霉烯类或抗假单胞菌头孢类、适用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA万古霉素联合作为最初经验治疗是合理,一旦取得细菌学诊疗后即改用窄谱抗生素。18重征肺炎的抗菌治疗18/37三、头孢他啶在重症肺炎治疗中应用

1.最新国际治疗指南

重症CAP（入住ICU）经验性抗菌素治疗指南方案ERS（1998）CDC（）CIDS/CTS（）IDSA（）ATS（）2，3－CS+①β－lact+Mac非铜绿～：①Mac/4-FQ+CTX/CRO/酶抑制复方制剂②2～4－CS+Mac可疑铜绿～：①抗假单胞FQ+抗假单胞β－lact/AG②抗假单胞β－lact（他啶）+AG+Mac①广谱β－lact（头孢、酶抑制剂）+FQ/Mac②结构性肺病：抗假单胞及肺炎链球菌活性药品+FQ（包含环丙）无铜绿～危险β－lact（CTX/CRD）+Mac/FQ（IV）铜绿～危险：抗假单胞菌β－lact+APAM+Mac（阿奇IV）非AP－FQIVFQ±RFP②β－lact+FQ③FQIV19重征肺炎的抗菌治疗19/37CAP特殊病原感染危险原因PRSP（PDRP）1.>65岁2.最近3月内接收β－lact治疗3.免疫抑制（包含激素治疗）4.各种疾病并存5.日夜护理中心肠道GNB护理之家居住基础心肺疾病各种疾病并存最近抗生素治疗铜绿假单胞菌1.结构性肺病（支扩）2.激素治疗(强松>10mg/d）3.近一月广谱抗生素治疗>7d4.营养不良20重征肺炎的抗菌治疗20/37重症HAP经验性抗菌治疗推荐方案

HAP分类

成立诊疗有危险原因无危险原因轻－中症重症重症轻－中症早发性晚发性早发性晚发性早发性晚发性早发性晚发性第Ⅱ组第Ⅲ组第Ⅰ组21重征肺炎的抗菌治疗21/37第Ⅰ组“关键”病原体√肺链√MSSA√流感嗜血杆菌√肠道GNB肠杆菌属大肠肺克变形沙雷“关键”抗生素√Ⅱ－GS或非AP－Ⅲ－GS√酶抑制剂复合制剂√若青霉素过敏:克林+氨曲南22重征肺炎的抗菌治疗22/37第Ⅱ组危险原因“关键”病原体“关键”抗生素腹部外科，吸入厌氧菌克林或酶抑制剂（Amp/sub，Amo/cl)昏迷，糖尿病，肾衰金葡菌糖肽类高剂量激素军团菌Mac/FQ±RFP长住ICU，激素长久AB治疗，COPD铜绿假单胞菌同第Ⅲ组23重征肺炎的抗菌治疗23/37第Ⅲ组除“关键”病原体外,必须覆盖多耐药菌铜绿假单胞菌AP－β－lact肠杆菌科+（产ESBL,产AMPC菌）APAM/FQ(CIP)/ATZ不动杆菌±MRSA糖肽类

ATS1996；DingMicrInfectDis；3726324重征肺炎的抗菌治疗24/372.Ⅲ－CS耐药一个不容忽略或回避问题,不过不一样细菌对不一样药品耐药率不一样,要详细对待；不一样地域,不一样医院甚至同一医院不一样病房耐药率不一样,要加强耐药性监测25重征肺炎的抗菌治疗25/37GNB染色体介导Bush－Ⅰ型酶可诱导性结构性产酶沙雷菌属肠杆菌属摩根菌属枸櫞酸杆菌Ⅲ－CS耐药酶抑制剂无效Ⅳ－CS有效头霉素无效碳青霉烯类有效质粒介导ESBL大肠埃希菌肺炎克雷伯杆菌Ⅳ－CS耐药酶抑制剂能够有效Ⅲ－CS少部分能够有效头霉素能够有效碳青霉烯类有效26重征肺炎的抗菌治疗26/37ESBLproducing

E.coli/K.pneumoniaeRegionNo.199719981999N.America7.6162.5/6.22.9/7.11.8/4.7LatinAmerica2.6659.9/46.67.8/39.25.6/40.9Europe4.4133.1/17.55.3/22.84.4/30.3AsiaPacific3.3839.7/24.610.4/25.8（SENTRY）27重征肺炎的抗菌治疗27/37IncreasingPrevalenceofβ-Lactam

ResistanceinBushgp1β-LactASEspp.OrganismCountry3rd－GenResistanceAllBushGp1UK2－5％（1970）-15％（1980）E.cloacaeFrance6.4％（1980）－21.0％（1985）E.cloacaeUnitedStates7.0％（1982）－24％（1989）Serratiaspp0.25％（1980）－25％（1985）Jartieretal，1988.Schabergetal，1991，Sanders199201-8-3010:17AM528重征肺炎的抗菌治疗28/37铜绿假单胞菌对头孢他啶仍保持较敏感率29重征肺炎的抗菌治疗29/37

3.头孢他啶治疗重症肺炎临床研究

CAZ与IMP单药治疗重症医院感染临床研究

(JAC1993;31:927)疗效肺炎败血症尿路感染CAZ（N＝125）IMP（N＝129）CAZ（N＝47）IMP（N＝44）CAZ（N＝24）IMP（N＝24）治愈45％49％53％59％75％75％改变18％14％008%8%失效18%22%19%14%04%不能评价19%15%28%27%16%13％30重征肺炎的抗菌治疗30/37细菌学疗效临床疗效细菌学疗效％病人CAZIMP（N＝13）（N=13)治愈/改进去除85％54％连续15％46％（N＝4）（N=6）失效去除75％0连续25％83％不能评价017%铜绿假单胞菌肺炎患者CAZ治疗组细菌学疗效优于IMP组31重征肺炎的抗菌治疗31/37CAZ+AMK与MEP治疗重症医院取得性LRTI比较（JAC1995；365:145）治疗疗效临床细菌学MEP3.0/d81%(37)71%(24)CAZ+AMK6.0/d15mg/kgq8h或q12h72%(32)76%(17)32重征肺炎的抗菌治疗32/3720406080％patientsPiperacillin/TazobactamversusCeftazidime+AmikacinClinicalcureBactcureSuccessforLRTSuperintMortalityP.aeruginosePip/tazo+amkCeftasz+amk27ICUsinFrance127ptswithVAP33重征肺炎的抗菌治疗33/374.CAZ治疗剂量和给药方法研究

（AAC1996；40:61）剂量方案T>MIC％细菌M