脊柱病症推拿治疗-腰椎间盘突出症患者的推拿治疗

腰椎间盘突出症的康复评定目录壹评定的要点贰评定的方法和内容叁体征肆特殊检查伍影像学检查一、评定的要点1、椎间盘变性及突出2、关节突关节的改变及脊椎错位3、椎周软组织改变4、骨质增生（骨刺、骨唇、骨嵴）5、神经根改变二、评定的方法和内容一、根据髓核突出方向分型1.腰椎活动范围评定2.肌力的评定3.感觉的评定4.反射和病理反射的评定5.疼痛与压痛点的评定6.特殊检查二、评定的方法和内容一、根据髓核突出方向分型7.其他评定方法：肌电图和神经传导等三、体征(1)

弧度改变，腰部僵硬，腰椎生理前凸减小或消失，部分患者脊柱呈后凸畸形。三、体征(2)

脊柱侧弯：多数有不同程度的脊柱侧弯，突出物位于神经根的前外侧（肩上型），脊柱则向患侧侧凸；突出物位于神经根的前内方（腋下型），脊柱向健侧侧凸；髄核突出位于神经根的前方，脊柱无侧弯。三、体征(3)功能障碍：前屈受限明显，后伸受限较少。髄核突出位于神经根的前方，前屈、后伸活动受限。三、体征(4)压痛点：椎间盘突出相应节段的同侧椎间旁深压痛，用力按压则下肢放射性痛、麻症状加剧。三、体征(5)肌力改变：趾背伸、跖屈肌力改变。L4～L5椎间盘突出，趾背伸肌力减弱或消失；L5～S1椎间盘突出，趾跖屈肌力减弱或消失。三、体征(6)腱反射改变L3～L4椎间盘突出，膝腱反射减弱或消失；L5～S1椎间盘突出，跟腱反射减弱或消失。三、体征(7)皮肤感觉改变L4～L5椎间盘突出，小腿前外侧、足内侧皮肤感觉减退或消失；L5～S1椎间盘突出，外踝部、足外侧皮肤感觉减退或消失；马尾神经受压，则鞍区感觉减退或消失。四、特殊检查仰卧位，下肢伸直被动抬高，正常人直腿抬高可超过70°，无坐骨神经症状。如在70°内，出现坐骨神经痛，为直腿抬高试验阳性。1、直腿抬高试验及加强试验阳性四、特殊检查稍降下患肢，疼痛症状消失，再背伸该侧踝关节，如出现放射性疼痛，称直腿抬高加强试验阳性。1、直腿抬高试验及加强试验阳性四、特殊检查直腿抬高30度以下为强阳性，40~50度为中等阳性，60度以上为弱阳性。1、直腿抬高试验及加强试验阳性四、特殊检查若健侧直腿抬高活动诱发患侧坐骨神经痛，表明有椎间盘较大的中央型突出或为腋下型突出，肩上型突出常呈阳性。2、健侧直腿抬高试验阳性四、特殊检查为上腰部椎间盘突出症的阳性体征。患者俯卧，膝关节完全屈曲，足跟触及臀部，后伸髋关节，则L2-L4神经根张力增加，股神经受牵拉，患者感觉到腹股沟及大腿前方疼痛者为阳性。3、股神经牵拉试验阳性四、特殊检查头颈部被动前屈，使硬膜囊向头侧移动，牵张作用使神经根受压加剧，而引起受累的神经痛者为阳性。4、屈颈试验阳性

四、特殊检查患者仰卧，双手放于腹部或两侧，以头部及两足跟为着力点，将腰部和臀部向上抬。5、仰卧挺腹试验阳性

四、特殊检查5、仰卧挺腹试验阳性

异常结果：检查结果为阳性，即出现腰痛或患肢放射痛，仰卧挺腹试验阳性的基础是神经根周围是否存在软组织损伤和无菌性炎症，仅有椎间盘突出而无以上病理基础，该试验阴性。五、影像学检查（1）X线摄片：正位示脊柱是否侧弯，腰椎棘突是否成一条直线。侧位示腰椎生理屈度异常，病变椎间盘可能变窄，椎间隙狭窄，相邻边缘有骨赘增生，椎体前后缘增生，椎体移位，椎管狭窄等。双斜位示椎间孔变形或变小，小关节增生；椎弓峡部裂等。（1）X线摄片：五、影像学检查腰椎过伸过屈位示椎体移位，椎节不稳定等改变。（1）X线摄片：五、影像学检查（2）CT检查：着重了解椎间盘突出，后纵韧带钙化，椎管狭窄，神经管狭窄，横突孔大小等。五、影像学检查（3）MRI检查：了解椎间盘突出程度（膨出、突出、脱出）、硬膜囊和脊髓受压情况，髓内有无缺血和水肿灶，脑脊液是否中断，神经根受压情况，黄韧带肥厚，椎管狭窄等。五、影像学检查中医四诊辨证一般将本病分以下三型：血瘀证：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。五、影像学检查中医四诊辨证一般将本病分以下三型：寒湿证：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发凉。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。五、影像学检查中医四诊辨证一般将本病分以下三型：湿热证：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。五、影像学检查肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。五、影像学检查肝肾亏虚：偏阴虚者，咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。五、影像学检查六、病例分析患者男性，46岁，2月前腰部扭伤后感腰痛伴右下肢放射性疼痛，经休息后症状有所缓解。此后腰痛症状反复发作，一周前因劳累后腰痛症状加重并伴有左下肢放射性疼痛，遂来求治。2.还需要作哪些评估？问题：1.诊断？鉴别诊断？既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史认识腰椎间盘突出症目录壹疾病概述贰解剖结构叁病因病机肆分型伍临床表现一、疾病概述概念腰椎间盘突出症又称“腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症”。一、疾病概述概念是指腰椎间盘发生退行性变后，因外力作用，使纤维环部分或完全破裂，髓核向外膨出或突出，刺激或压迫脊神经根或马尾神经，而引起的一组以腰腿痛为主的症候群。一、疾病概述发病特点本病是腰腿痛疾病中的常见病证。多见于青壮年，好发于20～40岁之间，男性多于女性，以L4～L5和L5～S1椎间盘病变发生率最高。本病属中医“腰痛病”范畴。一、疾病概述发病率多发于青壮年体力劳动者，农村基层地区发病率较高，发病年龄20~40岁，男性多于女性，约6~8：1。一、疾病概述发病率在我国腰腿痛门诊中大约10%-15%的患者被诊断为腰突症，因腰腿痛收治住院患者中诊断该病的病例大约占25%-40%，而且，随着人们生活节奏的加快，腰突症的发病率正在逐年增高。一、疾病概述腰椎间盘突出症属于中医“腰痛症”、“痹症”、“痿证”的范畴。腰椎间盘突出症的中医认识一、疾病概述腰椎间盘突出症的中医认识《素问·逆调论》曰：“营气虚则不仁，卫气虚则不用，营卫俱虚，则不仁而不用。”肝肾不足，气血两虚，邪气深伏，治当搜风祛湿，以止痹痛；益肝肾，补气血，扶正祛邪。”二、解剖结构1、腰椎的结构2、腰椎间盘的结构二、解剖结构1、腰椎的结构2、腰椎间盘的结构腰椎间盘由纤维环、髓核和软骨终板三部分构成。二、解剖结构前纵韧带、后纵韧带、黄韧带、棘间韧带、棘上韧带、横突间韧带3、韧带二、解剖结构腰部主要肌肉二、解剖结构向上分为三部：外侧为髂肋肌，止于肋角；中间为最长肌，止于横突及其附近肋骨；内侧为棘肌，止于棘突。腰部主要肌肉二、解剖结构腰部主要肌肉二、解剖结构4、神经腰

丛

(lumberplexus)腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。二、解剖结构4、神经腰

丛

(lumberplexus)主要分支：股神经闭孔神经腰丛由第12胸神经前支的一部分、第1~3腰神经前支和第4腰神经前支的一部分组成。二、解剖结构4、神经骶

丛(sacralplexus)骶丛由第4腰神经前支的一部分与第5腰神经前支合成的腰骶干以及骶、尾神经的前支吻合而成，位于骶骨和梨状肌前面，分支分布于会阴部、臀部、股后部、小腿和足的肌肉与皮肤。二、解剖结构主要分支有：支配臀中肌、臀小肌、阔筋膜张肌支配臀大肌三、病因病机病因内因：内因主要是腰椎间盘自身退变和解剖学上的薄弱点。三、病因病机（1）椎间盘退变一般情况下椎间盘在20～30岁之间开始退变，纤维环弹性逐渐减弱，脆性增加。三、病因病机（1）椎间盘退变而髓核的退变比纤维环退变迟，仍保持较好的胶质状态和膨胀能力，在外力作用下，髓核容易被挤入退变的纤维环而形成裂隙。三、病因病机（1）椎间盘退变随着年龄的增长和椎间盘不断遭受挤压、牵拉和扭转等外力作用，使椎间盘加速退变，髓核含水量减少而失去弹性，继之使椎间隙变窄，周围韧带松弛，纤维环裂隙加大，是形成腰椎间盘突出症的内在原因。解剖结构薄弱三、病因病机外因：主要有损伤、劳损以及风寒湿侵袭等。三、病因病机（1）损伤腰部急、慢性损伤是引起纤维环破裂、椎间盘突出的主要原因。腰部闪挫、强力举重、弯腰搬抬重物等易发生本病。三、病因病机（2）劳损人们在日常的工作和劳动中，由于长期弯腰活动或久站、久坐，使椎间盘受到压力的挤压而变形，同时减低其吸水能力，髓核长时间得不到正常的充盈，椎间隙变窄；三、病因病机（3）风寒湿侵袭基于腰椎间盘本身先天性缺陷，或椎间盘已有退变的基础上，遇到风寒湿邪侵袭，腰部肌肉痉挛而使椎间盘内压力升高，血管收缩引起血液循环障碍，发生充血、水肿。三、病因病机（3）风寒湿侵袭日久变性，与周围组织及突出的椎间盘发生粘连，脊神经根或马尾神经受刺激、压迫，引起神经痛症状。四、分型五、临床表现下肢疼痛，根据椎间盘突出的间隙而定。L2—3，L3—4椎间盘突出股神经疼痛。股前区及小腿的前内侧疼痛。L4—5，L5—S1椎间盘突出表现为坐骨神经疼痛，股后外侧及小腿的后侧或外侧以及足部疼痛。症状：腰痛,表现为腰骶部的疼痛。五、临床表现马尾神经损伤：大小便障碍，会阴区麻木疼痛：早期或较轻时为剧烈疼痛，或痛觉过敏；较重时为麻木。五、临床表现疼痛原因椎间盘突出的局部发生炎症反应。突出的椎间盘组织直接对神经根的压迫。受压神经根的缺血。腰椎间盘突出症的推拿治疗目录壹治疗原则贰手法选择叁取穴与部位肆手法操作一、治疗原则舒筋通络，解痉止痛，松解粘连，理筋整复。二、手法滚法、按法、揉法、点法、拨法、扳法、擦法等。椎间盘突出相应节段、腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、殷门、委中、承山、阳陵泉、絶骨、阿是穴。三、取穴与部位四、手法操作第一步：舒筋手法：时间5分钟主要手法：滚法、按揉法操作部位：腰椎两侧的膀胱经及臀部和下肢后外侧四、手法操作第二步：点穴止痛法：时间5分钟主要手法：拇指或者肘点按法、弹拨法腧穴：椎间盘突出相应节段、肾俞、大肠俞、环跳、殷门。委中、承山、阳陵泉、絶骨、阿是穴等四、手法操作第三步：理筋整复法：时间5分钟主要手法：拔伸牵引法、侧卧后伸压腰法、斜扳法、坐位腰椎旋转复位法、脊柱微调手法。四、手法操作第四步：擦法：直擦腰腿部，小腿后外侧，透热为度。实操案例腰椎间盘突出症的推拿实操环节(1)患者取俯卧位，术者在患者腰脊柱两侧膀胱经及臀部和下肢后外侧用㨰法、按揉法操作，以患侧腰部为重点。然后医者用双手掌重叠用力，沿脊柱由上至下按压至骶部。四、手法操作手法宜深沉缓和，时间约5分钟，以舒筋活血，缓解肌痉挛。四、手法操作(2)术者先用拇指或肘尖点、按、揉腰阳关、肾俞、大肠俞、环跳、居髎、承扶、殷门、委中、承山、阳陵泉、绝骨、丘墟及阿是穴。以酸胀为度，时间约5分钟，以舒筋通络，活血止痛。四、手法操作(3)在两助手配合做拔伸牵引状态下，术者用拇指重叠或肘尖用力，在椎间盘突出相应节段与脊柱成45°角向椎间孔方向顶推按揉。四、手法操作然后患者改侧卧位，医者以一手按于病变节段，另一手握其上侧下肢踝部做侧卧后伸扳法，手法宜稳实深透，时间约3分钟，以舒筋活血，松解粘连。四、手法操作(4)术者可根据腰椎错位的类型，采用改良斜扳法、坐位腰椎旋转复位法、俯卧摇腿揉腰法、抱膝滚动法、卧按腰搬腿法等操作以调整后关节，松解粘连，改变突出物与神经根的位置。四、手法操作(5)患者仰卧位，术者做患肢直腿抬高扳法，以患者能忍受为度，以松解神经粘连，减轻神经的刺激和张力。四、手法操作(6)患者俯卧位，医者在腰骶部、小腿后外侧涂上介质，用擦法操作。腰部沿骶棘肌用直擦法，腰低部用横擦法，小腿后外侧顺肌纤维方向用直擦法，以透热为度。四、手法操作四、手法操作其他治疗（1）针灸（2）物理疗法：热疗（红外线、超短波等）、醋疗、药物电离子导入、磁疗（3）牵引（4）功能锻炼（5）中药口服或外用腰椎间盘突出症的诊断和鉴别诊断目录壹诊断标准贰分型诊断叁鉴别诊断肆案例分析一、诊断标准依据对腰椎间盘突出症临床特征的认识和相关疾病的鉴别，主要通过详细的病史，临床检查和影像学检查。一、诊断标准突然起病常常提示生物力学紊乱，特别是腰椎间盘的突出，而疼痛逐渐加剧则提示进行性病变，炎症或肿瘤。对于难以确诊的病例，则需要腰椎穿刺和神经根造影，有时需要腰椎间盘造影。一、诊断标准——病史与症状常见于有腰部外伤、慢性劳损或受寒湿史。大部分患者在发病前有慢性腰痛史。常发生于青壮年腰痛向臀部及下肢放射，腹压增加（如咳嗽、喷嚏）时疼痛加重。有腰部外伤、脊柱侧弯，腰生理孤度消失，病变部位椎旁有压痛，并向下肢放射，腰活动受限。下肢受累神经支配区有感觉过敏或迟钝，病程长者可出现肌肉萎缩。直腿抬高或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，拇趾背伸力减弱。一、诊断标准——病史与症状一、诊断标准——影像学检查X线摄片检查：脊柱侧弯，腰生理前凸消失，病变椎间盘可能变窄，相邻边缘有骨赘增生。CT、MRI检查可显示椎间盘突出的部位及程度。影像学检查：二、分型诊断一、根据髓核突出方向分型1、向椎体内突出；多发于青年期。髓核向椎体软骨板内突出，椎体形成环状缺口，缺口边缘呈钙化。无明显临床意义。2、向前突出；不引起症状髓核向椎体前缘突出，一般无临床症状。二、分型诊断一、根据髓核突出方向分型3、向前下方突出4、向后方突出；多见髓核向椎管内突出，可压迫或刺激神经根而产生临床症状。5、向后侧方突出；与神经根关系密切，可引起放射痛。二、分型诊断二、根据向后突出的部位不同分型1、单侧型髓核突出仅限于一侧，引起一侧神经根刺激或受压，此型临床最为多见。2、双侧型髓核向后纵韧带两侧突出，双侧神经根均受刺激或压近，此类型临床较少见。二、分型诊断二、根据向后突出的部位不同分型3、中央型髓核自椎间盘后中部突出，压迫的是下行的马尾神经，突出的髓核可忽左忽右。临床可见交替性神经根受压症状。二、分型诊断三、根据突出物与神经根的关系分型1、肩上型根肩型髄核突出位于神经根的前外侧（肩上型），将神经根压向后内方，引起神经根放射痛，腰椎多向健侧侧弯。二、分型诊断三、根据突出物与神经根的关系分型2、腋下型根腋型髄核突出位于神经根的前内方（腋下型），将神经根压向后外方，引起神经根放射痛，腰椎多向患侧侧弯。二、分型诊断三、根据突出物与神经根的关系分型3、肩前型根前型髄核突出位于神经根的前方，将神经根压向向方，引起神经根放射痛。腰椎生理前凸消失，前屈后伸活动受限，腰椎多无侧弯。少数情况下，神经根可左右滑动，引起交替性侧弯。二、分型诊断四、根据髓核突出程度，可分为以下3种类型：膨出型：椎间盘纤维环不全破裂，其外层保持完整，受髓核挤压，可从裂隙向外膨出，超过椎体后缘。膨出程度随椎间盘压力的大小而有变化。二、分型诊断四、根据髓核突出程度，可分为以下3种类型：突出型：纤维环接近破裂，其外层裂隙较大，髓核从破裂的纤维突出，硬脊膜囊受压，此型可转变为成熟型。二、分型诊断四、根据髓核突出程度，可分为以下3种类型：脱出型：纤维环完全破裂，髓核从破裂的纤维环向椎管内脱出下垂，神经根受压。髓核大块突出压迫马尾神经，表现为中央型突出。二、分型诊断四、根据髓核突出程度，可分为以下3种类型：游离型：脱出的髓核在椎管内游走。脱出髓核与相应椎间盘不连接，可游离到椎管内病变的上或下节段、椎间孔等，其临床表现为持续性神经根症状或椎管狭窄症状，少数可出现马尾神经综合征，此型常需手术治疗症状。三、鉴别诊断1、急性腰扭伤有明显扭伤史，腰痛剧烈，无坐骨神经放射痛；无趾背伸、跖屈