改革发展创优培训课件

改革·发展·创优医院评审讲座厦门大学中山医院张振清改革发展创优培训目录什么是职业素养1医院评审标准2医院评审策略3CONTENTS医院评审目标12改革发展创优培训123《三级综合医院评审标准（2011年版）》卫医管发【2011】33号2011年4月18日《医院评审暂行办法》卫医管发【2011】75号2011年9月21日《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》卫办医管发【2011】148号2011年11月25日改革发展创优培训通过医院评审，促进构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、层次分明、功能完善、富有效率的医疗服务体系，对医院实行科学化、规范化、标准化分级管理。

4改革发展创优培训国家依法履行监管职责医院依法执业规范诊疗提高医院科学管理水平增强医院凝聚力提高医院竞争力改革发展创优培训各级各类医院评审标准由卫生部统一制订。省级卫生行政部门可根据本辖区医疗卫生工作重点、医院管理实际，结合本地特点，遵循“内容只增不减，标准只升不降”的原则，适当调整标准并报卫生部备案。改革发展创优培训不定期重点检查：

卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。周期性评审：

卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。30%7改革发展创优培训社会评价书面评价现场评价医疗信息统计评价评审申请材料；不定期重点评价结果及整改情况报告；接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医院基本标准符合情况；医院评审标准符合情况；医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；与公立医院改革相关工作开展情况；省级卫生行政部门规定的其他内容；地方政府开展的医疗机构行风评议结果；卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。各年度出院患者病案首页等诊疗信息；医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。改革发展创优培训9改革发展创优培训10改革发展创优培训1234提高认识，统一思想，注重正确导向作用科学规划，严格评审，优化公立医院布局结构完善医院评审的制度和标准体系建立医院质量常态评价机制健全专科质控评价体系，开展日常质控评价工作建立信息化的医院质量常态评价机制。运用诊断相关疾病组（DRGs）方法开展医院评价

5加强医院评审的组织管理改革发展创优培训医院在等级证书有效期内有下列情形之一的，应当及时向卫生行政部门申请提前评审：

（一）因医院地址、所有制形式、服务方式、诊疗科目、床位（牙椅）等事项改变而变更登记的；

（二）省级卫生行政部门规定的其他情形。

12改革发展创优培训

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。

医院设置级别发生变更的，应当在变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。

13改革发展创优培训目录医院评审目标1医院评审标准2医院评审策略3CONTENTS14改革发展创优培训15改革发展创优培训16改革发展创优培训17改革发展创优培训18改革发展创优培训标准如何设计？如果说，评审标准是一棵各级医院标准各类医院标准卫生法律法规规章规范指南三级综合医院标准19改革发展创优培训20改革发展创优培训改革发展创优培训名称章节条款核心条目（重点★）第一章坚持医院公益性1631334第二章医院服务1833385第三章患者安全11025264第四章医疗质量安全管理与持续改进12716337927第五章护理管理与质量持续改进1530532第六章医院管理111601076合计66734263648改革发展创优培训一、基本标准项目

适用于所有三级综合医院二、核心标准项目

为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目

主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医院自行决定即可开展的项目。改革发展创优培训Ａ—优秀Ｂ—良好Ｃ—合格Ｄ—不合格Ｅ—不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。改革发展创优培训1．3．1．1将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（★）【Ｃ】1．支援下级医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。2．有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。3．针对受援医院的需求，制订重点扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个重点，实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶。4．参与支援下级医院服务纳入各级人员晋升考评内容。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量与安全等方面，定期对受援情况进行实地检查总结，提高帮扶效果。【Ａ】符合“Ｂ”，并通过三年对口帮扶，使受援县医院整体达到二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院的，通过帮扶，其重点专科建设取得显著成效。25改革发展创优培训项目类别第一章至第六章基本标准其中：核心标准C级B级A级C级B级A级甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%改革发展创优培训标准设计突出改革要求突出依法执业突出持续改进突出质量安全体现内涵建设体现以评促建体现以人为本体现科学决策改革发展创优培训

凡事都应有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进28改革发展创优培训凡事都应有明确的责任部门、责任人，又要有协作协调机制改革发展创优培训制度与相关制度1监管与主管部门2持续改进有成效4表述方式重点与核心标准330改革发展创优培训第一章坚持医院公益性6节31条33款核心标准4款1.3.1对口支援1.4.2应急组织指挥体系灾害脆弱性分析与对策各类应急预案改革发展创优培训第一章坚持医院公益性1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院设置符合卫生区域规划；三级医院的功能任务明确：急危重症、疑难疾病规模适宜、与功能任务匹配：技术梯队、技术能力、急诊科、重症医学科、重点专科改革发展创优培训第一章坚持医院公益性1.2医院内部管理机制科学规范公益性与政府指令：保障基本医疗服务的相关制度与规范政府指定的公益项目公立医院改革相关任务：住院医师规范化培训诊疗规范、临床路径、单病种管理缩短平均住院日基本药品目录规定与监督体系特需服务改革发展创优培训第一章坚持医院公益性1.3承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务对口支援晋升前到农村1年传染病防治急诊绿色通道健康教育双向转诊统计工作改革发展创优培训第一章坚持医院公益性1.4应急管理应急预案应急组织指挥体系应急演练停电事件对策应急物资改革发展创优培训第一章坚持医院公益性1.5临床医学教育教学基础要求本科与研究生教育住院医师规范化培训继续医学教育培养县级骨干指导下级医院推广适宜技术改革发展创优培训第一章坚持医院公益性1.6科研及其成果推广制度、措施、条件重点学科与重点实验室科研项目与成果科研成果转化药物临床试验机构改革发展创优培训第二章医院服务8节33条38款核心标准5款急诊首诊重点病种患者权益投诉管理医疗纠纷改革发展创优培训第二章医院服务没有最好，只有更好以人为本，以病人为中心就医体验，持续改进改革发展创优培训第二章医院服务一、预约诊疗服务卫生部关于在公立医院施行预约诊疗服务工作的意见卫医管发﹝2009﹞95号（09年9月30日）

卫生部办公厅关于进一步推进预约诊疗服务工作的通知卫办医管发[2011]111号

（2011.8.18）第二章医院服务1.预约服务.docx改革发展创优培训第二章医院服务二、门诊流程管理：优化门诊布局结构，改善患者就医体验；公开出诊信息，保障医务人员按时出诊；调配医疗资源，做好协调配合；突发事件预警机制和处理预案；开展多学科综合门诊；晚间门诊和节假日门诊；第二章2.门诊流程管理.docx改革发展创优培训第二章医院服务三、急诊绿色通道管理布局、设备设施符合要求，实行7×24小时服务；配备医护人员；检诊、分诊，首诊负责制，救治急危重症患者；（★）重点病种的急诊服务流程与规范；（★）应急医疗救援预案，抢救工作流程，保障绿色通道畅通；第二章3.急诊绿色通道管理.docx改革发展创优培训第二章医院服务五、基本医疗保障服务管理严格收费服务管理，减少患者预付，方便患者就医；公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目；保障人员的权益，强化参保患者知情同意；第二章5.基本医疗保障服务.docx改革发展创优培训第二章医院服务六、患者的合法权益保证医务人员履行告知义务。（★）知情同意说明内容应有记录。进行培训，掌握技巧，用患者易懂的方式进行医患沟通。开展实验性临床医疗遵守国家法律，有审核并征得患者书面同意。保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。第二章6.患者的合法权益.docx

改革发展创优培训第二章医院服务七、投诉管理医院投诉管理办法(征求意见稿)（09.8）卫生部关于印发《医院投诉管理办法（试行）》的通知（09.11.26）实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人；（★）妥善处理医疗纠纷；（★）公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案；根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务；对员工进行纠纷防范及处理的专门培训；第二章7.投诉管理.docx改革发展创优培训第二章医院服务八、就诊环境管理就诊接待、引导、咨询服务；明显、易懂的标识；环境清洁、舒适、安全；保护患者的隐私设施和管理措施；执行《无烟医疗机构标准（试行）》；落实创建“平安医院”九点要求；第二章8.就诊环境管理.docx改革发展创优培训第三章患者安全10节25条核心标准4条改革发展创优培训第三章患者安全确立查对制度，识别患者身份：唯一标识；两种以上方式；关键流程；转接流程；第三章患者安全1.身份识别.docx确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤第三章2.医务人员沟通.docx确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误：执行率100%第三章3.手术核查.docx执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求：

全员依从95%，重点科室正确率100%，全员95%第三章4手卫生5.特殊药.docx特殊药物的管理，提高用药安全改革发展创优培训第三章患者安全临床“危急值”报告制度危急值报告.pptx防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生:床头卡能防范跌倒吗？防范与减少患者压疮发生妥善处理医疗安全（不良）事件美国护士VS中国护士.ppt患者参与医疗安全第三章6-10.docx改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进27节163条379款核心条款27条改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织：组织体系，科室质控第四章1.体系.docx医疗质量管理与持续改进：持续改进第四章2.管理.docx医疗技术管理★2

：能做什么？可以做什么？谁做？谁管？第四章3.技术管理.docx临床路径与单病种质量管理与持续改进第四章4.临床路径与单病种.docx住院诊疗管理与持续改进★2第四章5.住院诊疗.docx手术治疗管理与持续改进★2第四章6.手术管理.docx改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进科室质量管理：科主任为第一责任人的质量管理小组规章制度、岗位职责、诊疗规范、临床路径、病种管理、员工知晓、遵照执行根据医院的方案制定科室的质量管理计划制定科室质量管理目标开展质量与安全教育应用质量管理工具开展科室质量控制定期进行总结检查反馈持续改进科室质量与安全改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进麻醉管理与持续改进急诊科管理与持续改进重症医学科管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进疼痛治疗管理与持续改进精神科疾病的管理与持续改进（可选）改革发展创优培训第四章

医疗质量安全管理与持续改进药事和药物使用管理与持续改进第四章15药事与药物治疗学管理.docx核心标准6条，其中抗菌药物管理4条4．15．5．1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（★）4．15．5．2根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（★）4．15．5．3落实各类手术（特别是Ⅰ类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（★）4．15．5．4加强抗菌药物购用管理。（★）改革发展创优培训4．15．6．1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（★）4．15．6．2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（★）改革发展创优培训《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）第七条医疗机构主要负责人是本机构抗菌药物临床应用管理的第一责任人。第九条。。二级以上的医院、妇幼保健院及专科疾病防治机构（以下简称二级以上医院）应当在药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物管理工作组。第十一条二级以上医院应当设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师。第十二条二级以上医院应当配备抗菌药物等相关专业的临床药师。第十三条二级以上医院应当根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室。改革发展创优培训第十六条医疗机构应当按照省级卫生行政部门制定的抗菌药物分级管理目录，制定本机构抗菌药物供应目录，并向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。第十七条医疗机构应当严格控制本机构抗菌药物供应目录的品种数量。第二十一条医疗机构抗菌药物应当由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。第二十二条。。医疗机构应当严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。改革发展创优培训第二十五条抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：（一）《药品管理法》、《执业医师法》、《抗菌药物临床应用管理办法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《国家基本药物处方集》、《国家处方集》和《医院处方点评管理规范（试行）》等相关法律、法规、规章和规范性文件；（二）抗菌药物临床应用及管理制度；（三）常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；（四）常见细菌的耐药趋势与控制方法；（五）抗菌药物不良反应的防治。改革发展创优培训第三十三条医疗机构应当建立本机构抗菌药物临床应用情况排名、内部公示和报告制度。第三十五条医疗机构应当对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：（一）使用量异常增长的抗菌药物；（二）半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；（三）经常超适应证、超剂量使用的抗菌药物；（四）企业违规销售的抗菌药物；（五）频繁发生严重不良事件的抗菌药物。改革发展创优培训临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进★4医院感染管理与持续改进介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进改革发展创优培训临床检验管理与持续改进病理管理与持续改进医学影像管理与持续改进输血管理与持续改进★4医院感染管理与持续改进★4介入诊疗管理与持续改进血液净化管理与持续改进改革发展创优培训第四章医疗质量安全管理与持续改进临床营养管理与持续改进医用氧舱管理与持续改进（可选）放射治疗管理与持续改进（可选）其他特殊诊疗管理与持续改进病历（案）管理与持续改进★2改革发展创优培训第五章护理管理与质量持续改进5节30条53款核心条款2条改革发展创优培训第五章护理管理与质量持续改进确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测第五章护理管理与质量持续改进.docx改革发展创优培训《临床护理实践指南》《专科护理领域护士培训大纲》《综合医院分级护理指导原则》《基础护理服务工作规范》《常用临床护理技术服务规范》《病历书写基本规范》《医院手术部（室）管理规范》《消毒供应中心管理规范》改革发展创优培训卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见卫医政发〔2012〕30号医院护理岗位设置分为护理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。普通病房实际护床比不低于0.4:1，每名护士平均负责的患者不超过8个，重症监护病房护患比为2.5-3:1，新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。门（急）诊、手术室等部门应当根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。改革发展创优培训关于印发《2012年推广优质护理服务工作方案》的通知卫办医政发〔2012〕47号全国所有三级医院优质护理覆盖60%以上的病房，并在门（急）诊、手术室等部门开展优质护理服务，其中三级甲等医院在全院推广三级医院帮扶县级医院推广优质护理服务，通过城乡医院对口支援工作，推动县级医院改革护理模式、加强护理科学管理、提高护士服务意识和专业技术水平。改革发展创优培训第六章医院管理一、依法执业按登记诊疗科目执业，医院及科室命名规范，无院中院遵章守法，规范执业（★）开展法律法规教育卫生技术人员全部具有执业资格（★）医疗机构校验与医疗广告规章制度和岗位职责

第六章1.依法执业.docx改革发展创优培训第六章医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制落实三重一大医院管理组织机构设置，岗位职责和决策执行机制，管理问责制工作制度和流程效能建设，实行目标管理责任制信息传达和沟通协调机制管理技能培训，掌握管理技能医院运行与医疗业务指标体系第六章2.决策机制.docx改革发展创优培训第六章医院管理三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划明确医院的功能任务与目标制定医院中长期规划与年度计划医院总体发展建设规划医院建筑符合国家建设标准和消防规范第六章3.发展规划.docx改革发展创优培训第六章医院管理四、人力资源管理人力资源管理部门，人事管理制度人力资源发展规划、配置方案、人才梯队建设计划卫生专业技术人员配置及其结构专业技术人员具备相应岗位的任职资格人员紧急替代机制专业技术人员资质的认定与聘用外来短期工作人员的技术资质管理专业技术人员岗前培训制度住院医师规范化培训专业技术人员继续教育制度重点专科的学科建设和人才培养重点专科带头人职业安全防护第六章4.人力资源.docx改革发展创优培训第六章医院管理五、信息与图书管理关于印发《基于健康档案的区域卫生信息平台建设技术解决方案（试行）》的通知卫办综发〔2009〕230号（2009.5.31）《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案（1.0版）》卫办综发〔2011〕39号（2011.3.23）关于印发《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》的通知卫办综函〔2011〕350号

（2011.4.22）《卫生综合管理信息平台建设指南（试行）》卫生部关于印发《居民健康卡技术规范》的通知卫办发〔2011〕60号

（2011.7.4

）改革发展创优培训第六章医院管理五、信息与图书管理院长负责制，机构、人员、制度医院管理信息系统（ＨＭＩＳ）和医院资源管理信息系统（ＨＲＰ）以及相关子系统，决策支持系统（ＤＳＳ）临床信息系统（ＣＩＳ），建立基于电子病历（ＥＭＲ）的医院信息平台信息互联互通、交互共享信息系统的安全保障和患者隐私保护信息系统运行维护信息化建设经费保障专职技术人员配置及专业培训图书馆设置和藏书满足临床科研教学需求，实施支持网络管理，提供网络版医学文献数据库检索服务

第六章5.信息图书.docx改革发展创优培训第六章医院管理六、财务与价格管理五项财务制度《医院财务制度》（财社[2010]306号）《医院会计制度》（财会[2010]27号）《基层医疗卫生机构财务制度》（财社[2010]307号）《基层医疗卫生机构会计制度》（财会[2010]26号）《医院财务报表审计指引》（中国注册会计师协会，会协[2011]3号）医院财务、会计制度自2011年7月1日起在公立医院改革国家联系试点城市执行，2012年1月1日起在全国执行。基层医疗卫生机构财务、会计制度和医院财务报表审计指引自2011年7月1日起全面执行改革发展创优培训第六章医院管理六、财务与价格管理“统一领导，集中管理”的财务管理体制人员配置合理，岗位职责规范经济活动决策机制和程序实行总会计师制实现成本核算控制医院债务规模，加强资产管理价格管理招标采购审计工作预算管理内部收入分配

第六章6.财务管理.docx改革发展创优培训第六章医院管理七、医德医风管理《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》

卫办发〔2007〕296号（2007.12.7）医德医风管理的组织体系医德医风建设的制度医院文化建设第六章7.医德医风.docx改革发展创优培训第六章医院管理八、后勤保障管理后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要（★）物流供应系统满足医院需要医院膳食服务突发食品安全事件应急预案医疗废物管理制度。工作人员的安全防护安全保卫消防安全管理（★）特种设备管理危险品管理。技术人员持证上岗，按技术操作规程工作环境卫生和无烟医院对外包服务质量与安全实施监督管理

第六章8.后勤保障.docx改革发展创优培训第六章医院管理九、医学装备管理

关于印发《医疗卫生机构医学装备管理办法》的通知（2010.3.24）医学装备管理部门技术队伍，人员配置工作制度、职责和工作流程大型医学装备配置大型医用设备成本效益、临床使用效果、质量等分析医疗器械临床使用安全控制与风险管理设备使用人员的