心电图幻灯片

第一节临床心电图基本知识心电图幻灯片第1页一、心电发生基本原理（一）极化状态（二）除极（三）电偶学说（四）复极心电图幻灯片第2页心电图幻灯片第3页心肌细胞复极过程心电图幻灯片第4页与体表采集到心肌电位强度相关原因为：1、与心肌细胞数量（心肌厚度）呈正比关系；心电图幻灯片第5页2、与探查电极位置和心肌细胞之间距离，呈反比关系；3、与探查电极方位和心肌除极方向所组成角度相关，夹角愈大，心电位在导联上投影愈小，电位愈弱。心电图幻灯片第6页二、临床心电图心电图幻灯片第7页心脏特殊传导系统示意图心电图幻灯片第8页（一）心电图各波段组成与命名1、P波2、P-R段3、P-R间期4、QRS波群及命名5、ST段；T波心电图幻灯片第9页R心脏除、复极与心电图关系示意图心电图幻灯片第10页（二）心电图导联在长久应用临床心电图过程中，已形成了一个由Einthoven创设而为当前大多数心电图工作者所采纳国际通用导联体系，称为“标准导联”，共包含12个导联。心电图幻灯片第11页1、肢体导联：包含双肢体导联I、II、III及加压肢体导联aVR、aVL、aVF。各导联正、负极按统一要求（见下表）心电图幻灯片第12页导联IIIIII正极LFF负极RRL导联轴在六轴系统方位0°+60°+120°常规肢体导联心电图电极位置心电图幻灯片第13页导联aVRaVLaVF正极RLF负极～+～～+～～+～导联轴在六轴系统方位-120°-30°+90°常规肢体导联心电图电极位置心电图幻灯片第14页（A）标准双极导联导联轴（B）单极加压肢体导联导联轴（C）肢体导联六轴系统心电图幻灯片第15页与其六轴关系肢体导联导联轴心电图幻灯片第16页2、胸前导联：属单极导联。探查之正电极应放于胸前固定部位（见下表）；负极均为设定“无干电极”（中心电站）心电图幻灯片第17页表2-3-2心电图幻灯片第18页胸前导联探查电极位置心电图幻灯片第19页第二节心电图检测内容和正常数据一、心电图图形描绘和检测心电图幻灯片第20页（一）各波段时程与心率检测心电图统计纸上横坐标可用以检测各波段时距，可依据对测量精度要求，改变走纸速度。心电图幻灯片第21页国内普通采取25mm/s纸速，使每毫米横向间距相当于0.04s（即40ms），可成倍提升至50mm/s或100mm/s。心电图幻灯片第22页在心电图上能够测出心率，即每分钟内心动周期数，可依据60(s)除以每一心动周期时距(s)（可取P-P或R-R间距）计算出来。心电图幻灯片第23页心电图波形、波段命名及测量心电图幻灯片第24页（二）各波段振幅检测心电图统计纸上纵坐标，可用以检测各波段振幅。心电图幻灯片第25页普通应事先将心电图机上心电放大器增益调整好，使每输入1mV定标电压，恰好能将心电统计器描笔上下移动10mm，即每1mm振幅相当于0.1mV电压差。心电图幻灯片第26页（三）平均心电轴检测每一次心动周期心电活动，能够概括地用一系列次序出现瞬时综合心电向量来表示。心电图幻灯片第27页左、右心室除极过程总方向，正常时大多与其最大向量相一致，在心电图学中采取“平均心电轴”名称，简称为“(心)电轴”。心电图幻灯片第28页普通采取与额面心电向量图相同坐标，并要求I导联左（正）侧端为0°，右（负）侧端为±180°，循0°顺钟向角度为正，逆钟向者为负。正常心电图额面平均心电轴对向左下。心电图幻灯片第29页1、检测方法通常可依据肢体I、III导联QRS波群主波方向，以估测心电轴大致方位。（1）目测法（见下表）心电图幻灯片第30页平均心电轴目测法心电图幻灯片第31页（2）、作图法（略）（3）、查表法：按I、III导联正负波幅值代数和二个数值，从一专用心电轴表中直接查得对应额面心电轴。心电图幻灯片第32页正常心电轴与其偏移心电图幻灯片第33页2、临床意义心电图幻灯片第34页二、正常心电图波形特点与正常值心电图幻灯片第35页（一）P波（二）P-R间期（三）QRS波群

1、时间2、波形与振幅3、Q波（四）ST段（五）T波

1、方向2、振幅（六）Q-T间期（七）U波心电图幻灯片第36页心电图幻灯片第37页第三节心房、心室肥大心电图幻灯片第38页一、右房肥大心电图表现为P波尖而高耸，其振幅≥0.25mV，P波宽度并不增加，在II、III、aVF导联表现最突出，称为“肺型P波”，常见于慢性肺原性心脏病及一些先天性心脏病。心电图幻灯片第39页右心房肥大心电图幻灯片第40页二、左房肥大心电图表现为P波增宽>0.11s，常呈双峰型，双峰间期≥0.04s，以在V1导联上最为显著，经典者多见于二尖瓣狭窄，故称为“二尖瓣型P波”。心电图幻灯片第41页P波幅度改变在I、II、aVL导联显著。V1P波终末部负向波变深，Ptf超出-0.04mm.s。心电图幻灯片第42页左心房肥大心电图幻灯片第43页三、左房及右房双房肥大心电图可见既异常高大，又增宽呈双峰型P波，常见于风湿性心脏病及一些先天性心脏病。心电图幻灯片第44页双侧心房扩大心电图幻灯片第45页四、左室肥大心电图幻灯片第46页心电图诊疗标准为：（一）左室高电压表现1、V5或V6R波>2.5mV或V5R波+V1S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）。心电图幻灯片第47页２、Ｉ导联Ｒ波>1.5mV，aVLＲ波>1.2mV或Ｉ导联Ｒ波+III导联S波>2.5mV。心电图幻灯片第48页（二）额面心电轴左偏，但普通不超出-30°。（三）QRS总时间>0.10s（普通不超出0.11s）（四）并存ST-T改变。心电图幻灯片第49页左心室肥大心电图幻灯片第50页五、右室肥大心电图幻灯片第51页心电图特征为：（一）V1（或V3R）导联R/S≥1。（二）V1R波+V5S波>1.05mV（重症可>1.2mV）。心电图幻灯片第52页（三）电轴右偏，额面平均电轴≥90°（重症可>110°）。（四）aVR导联R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）。（五）少数病例可见V1导联呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。心电图幻灯片第53页（六）ST-T改变，右胸前导联（如V1）T波双向、倒置，ST段压低。符合上述阳性指标越多，以及超出正常范围越大者，诊疗可靠性亦越大。心电图幻灯片第54页右心室肥大及心肌劳损心电图幻灯片第55页六、左室、右室双侧心室肥大当左、右心室均发生肥大时，有可能因两侧心室综合心电向量相互抵消而展现大致正常心电图，以致难以显示心室肥大，或仅表现为左室肥大图形而掩盖右心室肥大存在。心电图幻灯片第56页但结合电轴偏移情况及波形改变仔细分析仍有可能判断出左室肥大与右室肥大。心电图幻灯片第57页右室及左室双侧心室肥大心电图幻灯片第58页第四节心肌缺血在正常情况下，心室复极过程是从心外膜开始向心内膜方向推进。当心室肌某一部分发生缺血时，将影响心室复极正常进行，从而产生心电图ST-T异常改变。心电图幻灯片第59页一、心内膜下心肌缺血此时，缺血使这部分心肌复极较正常更为推迟，造成出现与QRS主波方向一致高大T波。心电图幻灯片第60页如，前壁心内膜下心肌缺血时，V1导联出现高大T波；下壁心内膜下心肌缺血时，II、III、aVF导联出现高大正向T波。心电图幻灯片第61页心内膜面缺血T对称性高直立心电图幻灯片第62页二、心外膜下心肌缺血（包含透壁心肌缺血或透壁心肌梗塞）心电图幻灯片第63页此时，可引发心肌复极次序逆转，即转为心内膜复极在先而心外膜复极在后，于是即出现与正常方向相反T波。心电图幻灯片第64页如，前壁外膜下心肌发生缺血时，在V2导联可见倒置T波，而下壁外膜下心肌发生缺血时，在II、III、aVF导联可出现深倒置T波。心电图幻灯片第65页心外膜面缺血T对称性倒置心电图幻灯片第66页三、ST段异常改变心肌缺血时除可出现T波改变外，还可出现ST段改变。心电图幻灯片第67页在心电图上经典缺血型ST改变，往往表现为ST呈水平和下垂形下移≥0.1mv，下移ST段与R波夹角≥90°。心电图幻灯片第68页（一）经典心绞痛，心电图出现一时性ST段下移，T波低平，双向或倒置。（二）变异性心绞痛，心电图可出现ST段抬高而常伴有高耸T波。心电图幻灯片第69页（三）慢性冠状动脉供血不足，心电图表现与经典心绞痛相同，普通改变较轻。（四）判断运动试验阳性结果时，心电图出现缺血型ST段下移意义，较T波改变意义更为主要。心电图幻灯片第70页（五）心室肥厚及束支传导阻滞等情况时出现ST-T改变，是因为心肌除极时间延长，与心肌已开始进行复极时间相重合所致，通常称为继发性ST-T改变。心电图幻灯片第71页第五节心肌梗塞一、基本图形心电图幻灯片第72页（一）“缺血性”改变若缺血发生于心内膜面，T波呈对称性，高而直立；若发生于心外膜面，使外膜面复极延迟晚于内膜面，复极程序反常，就出现对称性T波倒置；心电图幻灯片第73页若电极置于前壁，而缺血发生于对侧（即后壁），则其图形改变类似前壁内膜面缺血，即出现对称性高而直立T波。心电图幻灯片第74页（二）“损伤性”改变1、缺血时间深入延长，缺血程度深入加重，就会出现“损伤性”图形改变，主要表现为S-T段偏移。心电图幻灯片第75页2、内膜面或对侧心肌损伤时S-T段平直压低，外膜面心肌损伤时S-T段抬高，显著抬高可形成单相曲线。普通地说，损伤不会持久，要么恢复，要么深入发生坏死。心电图幻灯片第76页（三）“坏死性”改变普通认为坏死心肌细胞不能恢复为极化状态和产生动作电流，所以心电图主要表现“异常Q波（坏死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增宽（>0.04s）、加深（>同一导联1/4R波）。心电图幻灯片第77页二、心肌梗塞图形演变及分期心肌梗塞除了含有特征性图形改变外，它图形演变也含有一定特异性，所以随访观察心电图演变对诊疗更有意义。心电图幻灯片第78页发生急性透壁性心肌梗塞时，假如观察及时，能够见到早期（也称超急性期或梗塞前期）、急性期、近期（也称亚急性期）和陈旧期（愈合期）经典演变过程（见下列图）心电图幻灯片第79页（一）早期：见于急性心肌梗塞很早期（数分钟或数小时）（二）急性期：是一个发展过程，见于梗塞后数小时或数日，连续数周。心电图幻灯片第80页（三）近期：见于梗塞后数周至数月。（四）陈旧期：常出现在急性心肌梗塞3-6个月之后或更久。心电图幻灯片第81页急性心肌梗塞图形演变心电图幻灯片第82页三、心肌梗塞定位诊疗：以“异常Q波”出现导联为定位标准IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）心电图幻灯片第83页心电图幻灯片第84页心电图幻灯片第85页陈旧性前间壁心肌梗塞及左前分支阻滞一例心电图幻灯片第86页四、心肌梗塞不经典图形1、非透壁性心肌梗塞（心内膜下心梗）心电图幻灯片第87页急性期可仅出现S-T平直压低，无异常Q波，但S-T恢复后仍存在T波由倒置逐步加深及变浅至恢复演变过程。心电图幻灯片第88页第六节心律失常心电图幻灯片第89页凡起源于窦房结心律，被称为窦性心律。窦性心律普通属于正常或基本正常心律。一、窦性心律及窦性心律失常心电图幻灯片第90页（一）窦性心律心电图特征1、有一系列规律出现P波，且P波形态表明激动来自窦房结（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）；心电图幻灯片第91页2、P-R间期>0.12s；3、频率40～150次/分（超越者甚少）。正常窦性心律频率普通要求为60～100次/min。同一导联中P-P间期差值应小于0.16s。心电图幻灯片第92页正常窦性心律心电图幻灯片第93页（二）窦性心动过速（三）窦性心动过缓（四）窦性心律不齐心电图幻灯片第94页窦性心动过缓及窦性心律不齐心电图幻灯片第95页（五）窦性静止

亦称窦性停搏，在规律窦性心律中，有时因迷走神经张力增大或窦房结本身原因，在一段时间内停顿发放冲动。心电图幻灯片第96页心电图上在规则P-P间隔中突然没有P波，而且所失去P波之前与之后P-P间隔与正常P-P间隔不成倍数关系。窦性静止后常出现逸搏。心电图幻灯片第97页窦性静止心电图幻灯片第98页常见心电图表现有：1、显著而持久窦性心动过缓（心率<50次/分，且不易用阿托品等药品纠正）；（六）病态窦房结综合症（SSS）心电图幻灯片第99页2、多发窦性静止或严重窦房结阻滞；3、显著窦性心动过缓而常出现室上性快速心律发作，故亦称为心动过缓过速综合症；心电图幻灯片第100页4、如病变同时涉及房室交界区，则窦性静止时，可不出现交界性逸搏，或同时出现房室结区传导障碍，此即称为双结病变。心电图幻灯片第101页二、过早搏动（简称早搏）1、代偿间歇（或称间期）2、插入性早搏3、二联律（1正常+1早搏）；三联律（2正常+1早搏）心电图幻灯片第102页4、偶联间期5、偶发；多发；频发；连发早搏6、多源性早搏；融合波（F）；并行心律心电图幻灯片第103页（一）室性早搏

提早出现一个增宽变形QRS-T波群，QRS时限常>0.12s，T波方向多与主波相反。心电图幻灯片第104页有完全性代偿间歇（早搏前后两个窦性P波之间间隔等于正常P-P间隔二倍），早搏QRS波前无P波，窦性P波可巧合于早搏波任意位置。心电图幻灯片第105页室性早搏心电图幻灯片第106页（二）房性早搏

提前出现一个变异P’波，QRS波普通不变形，P’-R>0.12s，代偿间歇常不完全。心电图幻灯片第107页部分早搏P波之后无QRS波，且与前面T波相融合而不易识别，称为房性早搏未下传，P’-R能够延长，P’波所引发QRS波有时也会增宽变形，称房性早搏伴室内差异性传导。心电图幻灯片第108页房性早搏伴室内差异性传导心电图幻灯片第109页（三）（房室）交界性早搏QRS波与窦性者相同或略有变异。交界区激动也能同时逆行上传达心房，产生一个逆行P’波（II、III、aVFP’直立）。心电图幻灯片第110页P’波能够出现在QRS波之中、之后，也可在其前，但P’-R<0.12s，R-P’<0.20s。不能上传者能够无P’波。交界性早搏往往有完全性代偿间歇。心电图幻灯片第111页房室交界性早搏呈三联心律心电图幻灯片第112页三、异位性心动过速异位性心动过速是异位节律点兴奋性增强或折返激动引发异位心律（连续3个或更多）。心电图幻灯片第113页最常见是阵发性心动过速：有突然发生、突然停顿特点，心室率快速而匀齐（通常在150次/分以上）。心电图幻灯片第114页（一）阵发性室上性心动过速（PSVT）理应分为房性与交界区性，但因P’波常不易明辩，故将二者统称之为室上性。心电图幻灯片第115页心电图表现为：QRS波与窦性者相同（仅当伴有束支传导阻滞或因差异传导时可增宽变形），频率范围为150～240次/分，绝对匀齐。心电图幻灯片第116页阵发性室上性心动过速心电图幻灯片第117页（二）阵发性室性心动过速QRS波呈室性波形（增宽>0.12s，并有继发性ST-T改变），心室律基本匀齐，频率为140～200次/分，有时能够见到保持固有节律窦性P波融合于QRS波不一样部位。遇适当机会可发生心室夺获。心电图幻灯片第118页阵发性室性心动过速心电图幻灯片第119页（三）非阵发性心动过速：实际上是加速了房性、交界性或室性自主心律，其频率比窦性心律快，比阵发性心动过速慢。心电图幻灯片第120页交界性频率为70～130次/分，室性频率为60～100次/分。普通没有阵发性发作与终止特点，但也不尽然。心电图幻灯片第121页（四）扭转型室性心动过速：是较为严重一个室性心律失常。发作时呈室性心动过速特征，只是增宽变形QRS波群围绕基线不停扭转其主波正负方向。心电图幻灯片第122页每约连续出现3～10个同类波之后就会发生扭转，翻向对侧。心电图幻灯片第123页扭转性室速心电图幻灯片第124页四、扑动与颤动心电图幻灯片第125页（一）心房扑动（房扑）：心电图特点是：无正常P波，代之连续大锯齿状F波（扑动波），F波间无等电位线，波幅大小一致，间隔规则，频率为250～350次/分，大多不能全部下传，而以2:1或1:1下传，故心室律规则。心电图幻灯片第126页心房扑动（呈2∶1下传）心电图幻灯片第127页（二）心房颤动（房颤）：心电图特点是各导联无正常P波，代之以大小不等形状各异f波（纤颤波），心房f波频率为350～600次/分，心室律绝对不规则。心电图幻灯片第128页QRS波普通不增宽，若是前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波相距较近之处，出现一个增宽变形QRS波，是房颤伴有室内差异传导。心电图幻灯片第129页心房颤动心电图幻灯片第130页（三）心室扑动与颤动（室扑、室颤）：室扑心电图特点是无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则大振幅波动，频率达200～250次分，心脏失去排血功效。心电图幻灯片第131页室扑常不能持久，不是很快恢复，便会转为室颤而死亡。往往是心脏停跳前短暂征象。心电图上QRS-T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐低小波，频率达200～500次分。心电图幻灯片第132页心室扑动与颤动心电图幻灯片第133页五、传导阻滞心脏传导阻滞按发生部位分为窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞。心电图幻灯片第134页就阻滞程度可分为I度（传导延缓）、II度（部分激动发生漏搏）、III度（传导完全中止）。就改变过程，可分为永久性、暂时性、交替性及渐进性。心电图幻灯片第135页（一）窦房传导阻滞普通心电图机尚不能直接描记出窦房结电位，故I度窦房阻滞不能观察到，III度窦房阻滞难与窦性静止相判别。心电图幻灯片第136页只有II度窦房阻滞出现心房、心室漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P倍数。此称MorbizII型，较易诊疗。心电图幻灯片第137页II度窦房传导阻滞心电图幻灯片第138页（二）房室传导阻滞心电图幻灯片第139页1、I度房室传导阻滞：主要表现为P-R间期延长，在成人若P-R≥0.21s，则可诊疗为I度房室传导阻滞。心电图幻灯片第140页I度房室传导阻滞（P-R间期0.27s）心电图幻灯片第141页2、II度房室传导阻滞：部分P波后QRS波脱漏，分两种类型。心电图幻灯片第142页I型，亦称MorbizI型房室传导阻滞，表现为P波规律地出现，P-R间期逐步延长（通常每次绝对增加数多是递减）。心电图幻灯片第143页直至一个P波后脱漏一个QRS波群，漏搏后传导阻滞得到一定恢复，P-R间期又趋缩短，之后又复逐步延长，如此周而复始地出现，称为文氏现象。心电图幻灯片第144页II度房室传导阻滞（I型）心电图幻灯片第145页II型，又称MorbizII型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），部分P波后无QRS波群。心电图幻灯片第146页II度房室传导阻滞（II型）心电图幻灯片第147页连续出现两次或两次以上QRS波群脱漏者，称高度房室传导阻滞，比如3∶1、4∶1房室传导阻滞等。心电图幻灯片第148页3、III度房室传导阻滞：又称完全性房室传导阻滞，P波与QRS波毫无相关性，各保持本身节律，房率高于室率，常伴有交界性（多见）或室性逸搏。心电图幻灯片第149页心房颤动时，假如心室律慢而绝对规则，也应该诊疗为心房颤动合并III度房室传导阻滞。心电图幻灯片第150页III度房室传导阻滞心电图幻灯片第151页（三）束支与分支传导阻滞可依据QRS波群时