心衰病例分析

心衰病例分析赖伟华心衰病例分析第1页

现病史：

58岁男性，因为重复呼吸困难2年，加重3个月，体重增加8kg入院。入院前2年，他在上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿。今后症状逐步加重，尽管间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于六个月前住院治疗三周。近3个月他只能是端坐入睡。夜尿（2-3次/夜），有重度水肿。心衰病例分析第2页既往史与家族史：有胃溃疡病史四年。高血压史10年；用普萘洛尔和氢氯噻嗪治疗效果欠佳。有慢性关节炎史。有糖尿病家族史。无过敏史。患者未控制饮食。

心衰病例分析第3页体格检验：呼吸困难，发绀、心动过速。BP160/100mmHg；脉搏100次/分，呼吸频率28次/分。体重78kg。颈静脉怒张。胸部检验可闻及吸气相湿啰音和双侧干啰音。心脏检验可闻及舒张早期奔马律；最强搏动点位于第六肋间，据胸骨正中线12cm。肝大，可触及；肝经静脉回流征阳性。四肢3+凹陷性水肿。

心衰病例分析第4页试验室检验：血常规正常Na132mmol/L（136～145）；K3.2mmol/L（3.5～5.3）；Cl98mmol/L；

二氧化碳30mmol/L（25.2）；Mg1.5mmol/L（0.7～1.1）快速血糖（FBS）6.2mmol/L尿酸420umol/L（89～357）；BUN24mmol/L（2.86～8.2）；血肌酐116umol/L（62～106）谷丙转氨酶100u/L（10～40）N端－脑钠素前体5600

pg/ml

心衰病例分析第5页辅助检验：胸片提醒双侧少许胸腔积液，心脏扩大。心电图左室面高电压，未见ST-T缺血样改变。超声心动图测量左室舒张末期内径59mm，射血分数为30%-40%。

心衰病例分析第6页当前用药：

氢氯噻嗪片50mgqd

美托洛尔片25mgbid

法莫替丁片20mgbid

双氯芬酸钠缓释片75mgqd心衰病例分析第7页病例分析疾病诊疗（病因、分期、分级、分层），伴随临床情况药品治疗标准当前用药方案存在问题用药监护计划心衰病例分析第8页什么是心衰传统定义为在循环血量与血管舒缩功效正常时，因为心脏作功不正常而使心排血量不足以满足全身代谢对血流需要，而出现临床综合症。表现为静脉系统淤血和动脉系统供血不足。心衰病例分析第9页心衰分类左心衰、右心衰、全心衰急性心衰、慢性心衰收缩功效不全、舒张功效不全心衰病例分析第10页心衰症状、体征--左心衰主要是肺循环淤血和心排血量低症状呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿）咳嗽、咳痰、咯血体力下降、乏力、虚弱、神经症状泌尿系统症状：早期夜尿多，晚期严重少尿发绀、窦性心动过速左心扩大，舒张期奔马律肺底湿罗音，可有哮鸣音和干罗音心衰病例分析第11页体循环淤血为主症状。凹陷性水肿（踝、四肢、全身），体重增加胸、腹水胃肠道（食欲差、腹胀、腹痛、便秘）肾脏（夜尿多、蛋白尿）肝淤血（肝肿大、心源性肝硬化）肝颈静脉反流征心衰症状、体征—右心衰心衰病例分析第12页全心衰含有左右心衰临床表现左心衰患者出现右心衰时左心衰症状往往会改进。心衰病例分析第13页心功效分级NYHA心功效分级Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引发过分乏力、呼吸困难或心悸Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即引发乏力、呼吸困难或心悸Ⅲ级：体力活动显著受限，休息时无症状，轻于日常活动即引发上述症状。Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时也有心衰症状。体力活动加剧。心衰病例分析第14页心衰试验室检验血浆脑钠素（BNP）水平与心功效不全程度呈正相关。BNP＞100pg/ml即可诊疗心功效不全。电解质、酸碱平衡检测肝、肾功效心衰病例分析第15页心衰辅助检验胸片：心脏形状、大小；静脉扩张、肺野心电图：心脏彩超：LVEF；LVEDV；A/E；心包、瓣膜等心衰病例分析第16页伴随疾病病因性：高血压、缺血性疾病、瓣膜性心脏病肺部感染糖尿病等心衰病例分析第17页该患者临床诊疗及伴随临床情况高血压高血压性心脏病全心衰竭，心功效Ⅲ级胃溃疡慢性关节炎心衰病例分析第18页诊疗关键点有高血压史，控制不好。高心病：有高血压史，左心扩大。胃溃疡（既往史）慢性关节炎（既往史）心衰病例分析第19页全心衰：（1）有病因（高血压，控制不好）（2）左心衰症状、体征：呼吸困难（活动后、夜间阵发、端坐呼吸）、发绀、心动过速、呼吸急促、肺部湿、干罗音、左心扩大。（3）右心衰症状、体征：水肿（踝水肿、重度水肿、四肢3+凹陷性水肿、体重增加8kg）、胸水、肝大、肝颈征+（4）其它：LVEDV59mm，EF；射血分数为30%-40%；BNP＝5600pg/ml。心衰病例分析第20页伴随临床情况电解质：低钾、低钠、高镁高尿酸血症、氮质血症（肾功效不全）转氨酶高（肝功效不全）心衰病例分析第21页药品治疗标准心衰病例分析第22页从改进血流动力学角度，药品治疗标准强心利尿扩血管改进心衰症状，但不能改进预后心衰病例分析第23页对心衰新认识当前认为CHF时神经内分泌已被激活，从而加剧心室重塑和促进CHF恶化。因而，CHF任何治疗办法不应仅仅纠正血液动力学紊乱，还应有干预神经内分泌作用，从而减轻心肌损害，延缓CHF进展。ACEI(ARB)、β受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂心衰病例分析第24页当前用于治疗心衰药品抑制RAS系统药品：ACEI、ARB、醛固酮拮抗剂抑制交感系统药品：β受体阻滞剂强心药：洋地黄、β受体激动剂、磷酸二酯酶抑制剂利尿药扩血管药：硝普钠或硝酸甘油心衰病例分析第25页ACEI使用标准1、左室功效不全病人不论有没有症状，ACEI治疗都有益。部分病人症状改进不显著，但仍可延缓病情发展而延长寿命。2、用药早期可能有副作用，但随即长久使用仍可能耐受。ACEI不是救命药，但它适应症是慢性心衰长久治疗。3、应从小剂量开始，逐步增至靶剂量，如卡托普利50mg每日3次，依那普利20mg/日。心衰病例分析第26页4、禁忌症或相对禁忌症：双侧肾动脉狭窄，低血压（收缩压<80mmHg），咳嗽，ACEI过敏，肌酐>3mg/dl，血钾>5.5mmol/L。5、用药1~2周后复查血钾、肾功效。血钠<130mmol/L，提醒RAAS显著活跃，易在用药后产生低血压反应，应予注意。心衰病例分析第27页ARB对心衰治疗作用与ACEI相同，尤其适合用于ACEI治疗有咳嗽反应者。

心衰病例分析第28页ß阻滞剂治疗慢性心衰提议1、全部病情稳定心功效Ⅱ—Ⅲ级者，若无禁忌症均应用ß阻滞剂，并推荐与利尿剂、ACEI和洋地黄适用。2、应使病人了解开始用药可能有较大副作用，但大多数病人可耐受长久用药；治疗要经过2～3个月才出现临床好转，即使症状改进不显著，但仍可延缓病情发展。3、切勿在病情不稳定时给药，急性左心衰时普通禁忌使用。心衰病例分析第29页4、应从极小剂量开始，迟缓加量，并严密观察病情改变，往往2～3个月才显示疗效。5、注意三种副作用：低血压、体液潴留、心衰恶化和心动过缓或传导阻滞。无症状性低血压普通不需停药，有时将ACEI和ß阻滞剂不一样时间内服用，可减轻低血压反应。适当增加利尿剂用量可减轻水钠潴留。心率<50次/分或出现Ⅱ度以上房室阻滞则应减量或停用心衰病例分析第30页6、宜选取亲脂性ß阻滞剂台比索洛尔、美托洛尔和含有α、β都有阻滞剂型如卡维地洛等，因其易透过血脑屏障，可抑制交感神经传出冲动，从而降低猝死，而亲水性或有内源性拟交感活性ß阻滞剂无效，如阿替洛尔等。心衰病例分析第31页国外学者对慢性心衰使用ß阻滞剂5点意见参考：1、哪种病人适用？任何原因引发扩张型心肌病，左室射血分数<40%，心功效Ⅱ—Ⅲ级，使用利尿剂、地高辛和ACEI后病情稳定者。2、哪种病人受益可能性大？心功效Ⅱ—Ⅲ级，有高血压病史者，心率>90次/分，心衰症状<2年。3、哪种病人不大可能受益？肺主压升高，低血压，心脏指数<2.5升/分/米2心衰病例分析第32页心衰症状＞24个月，严重伴有收缩压＜100mmHg，心率＜70次/分。4.哪种病人当前尚不清楚能否受益？（老年＞70岁），心功效四级，有合并症如糖尿病、肾衰，无症状性左心功效不全，瓣膜病所致心衰。心衰病例分析第33页

5.什么是禁忌症？I度AVBP-R＞0.28秒或≥Ⅱ度AVB，心率＜50次/分，收缩压＜90mmHg，正在静滴多巴酚丁胺、米力农等药品病人。心衰病例分析第34页利尿剂使用标准1、有充血症状者应使用利尿剂，但必须与ACEI（或）ß阻滞剂适用。2、

利尿剂使用要到达缓解瘀血症状又要消除体征，应注意低血压、氮质血症和电解质紊乱。3、

依据尿量或测体重是调整利尿剂用量主要依据，以每日体重能降0.5—1Kg为宜。心衰病例分析第35页4、利尿剂疗效欠佳，可采取静脉给药，改用较强利尿剂或联适用药，短期并多巴胺、多巴酚丁胺，停用非甾体抗炎药。5、体液潴留可减弱ACEI疗效，也增加ß阻滞剂治疗风险，（利尿剂不足），而容量不足则可加剧ACEI等血管扩张剂低血压反应。6、HCT与速尿：水肿程度、肾功效、电解质心衰病例分析第36页洋地黄应用当代观点1、循证医学显示洋地黄对心衰治疗改进终点事件远期疗效是中性。但其含有同时改进临床心功效症状和心律失常作用，无症状性心功效不全者，用药后右延缓病情发展。心衰病例分析第37页2、应与利尿剂、ACEI和/或ß阻滞剂适用。3、尤其适适用于快速性房颤并心衰者，用药后平静时目标心率为70次/分。4、对窦性心律心脏扩大或出现奔马律者有效。5、地高辛开始剂量为0.25mg/日，维持量为0.125～0.25mg/日。对少数房颤病人剂量可增至0.375～0.5mg/日。高龄（>70岁）或肾功效不全者减量。心衰病例分析第38页磷酸二酯酶抑制剂。如米力农等。当前认为疗效有限，长久应用效果不必定，且会增加室性心律失常出现，故仅适合用于常规治疗无效重症心衰患者短期静脉给药。

心衰病例分析第39页静滴硝普钠或硝酸甘油静滴硝普钠能降低心脏前后负荷，尤其在心衰发展快速（如急性左心衰，并在血压升高者效果更佳)，连续用一周药查血清浓度，肾功效不全者慎用。硝酸甘油以降低前负荷为主，伴有扩张冠状动脉，缓解心绞痛作用，心肌缺血心绞痛合并心衰时应用效果好。注意耐药。心衰病例分析第40页慢性全心衰药品治疗（中华医学会心血管分会.）

心功效分级治疗提议NYHAⅠ控制危险原因（高血压、吸烟、嗜酒、血脂紊乱、糖尿病）ACEINYHAⅡACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、（地高辛）NYHAⅢACEI、利尿剂、β受体阻滞剂、地高辛NYHAⅣACEI、利尿剂、（β受体阻滞剂）、地高辛、醛固酮拮抗剂心衰病例分析第41页该患者药品治疗标准ACEI（没有禁忌症，应该使用）β受体阻滞剂（可暂不使用，先把水肿和心衰症状处理好再用）速尿（以每日体重能降0.5—1Kg为宜，如口服效差可静脉，并可加小量多巴胺）洋地黄安体舒通补钾暂不用多巴胺及硝普纳等，如心衰恶化，可考虑使用心衰病例分析第42页对当前用药方案修改提议氢氯噻嗪、美托洛尔片、法莫替丁、双氯芬酸钠加用ACEI、洋地黄、氯化钾可加用安体舒通β受体阻滞剂可不变或减半HCT应换成速尿暂时停用双氯芬酸钠（影响降压和利尿）如血压降得不好可考虑用氨氯地平心衰病例分析第43页用药监护计划监测血压，降低血压但不