医疗纠纷医学知识宣讲

第十一章医疗纠纷吉林大学法医学系卢英强医疗纠纷医学知识宣讲1/134第一节概述医疗纠纷医学知识宣讲2/134

一.医疗纠纷概念

医疗纠纷（medicaltangle）：是指医患双方因为对诊疗护理过程中发生不良医疗后果及其原因认识不一致而发生纠纷，患者要求追究责任或（和）给以民事赔偿，而向卫生行政部门提请行政处理或向法院提起诉讼案件。医疗纠纷医学知识宣讲3/134《江西省医疗纠纷预防与处理条例》本条例所称医疗纠纷，是指患者及其近亲属与医疗机构及其医务人员就检验、诊疗、护理等行为造成后果及原因、责任、赔偿等问题，在认识上产生分歧而引发争议。

医疗纠纷医学知识宣讲4/134二.医疗纠纷特点（1）患者确实或怀疑发生了不良医疗损害后果（2）不良医疗后果发生在患者诊疗过程中（3）患者就诊场所能够是各级各类医疗机构（4）医患双方纠纷不能经过协商来处理医疗纠纷医学知识宣讲5/134三.医疗纠纷类型1.按照发生医疗纠纷原因分类（1）、医源性医疗纠纷：指因为医疗机构及其医务人员原因引发医疗纠纷。1）医疗过失纠纷：指导起患者不良后果原因是医疗机构及其医务人员在诊疗过程中违犯相关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等责任过失或技术失误所致医疗纠纷。2）医方其它原因引发纠纷（2）、非医源性医疗纠纷：指医疗纠纷并不是因为医疗机构及医务人员原因引发，而是因为疾病本身自然发展或因医疗以外原因引发。医疗纠纷医学知识宣讲6/134三.医疗纠纷类型1）无医疗过失纠纷在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取紧急医学办法造成不良后果；在医疗活动中因为患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外；在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或不能防范不良后果；无过失输血感染造成不良后果；

因患方原因延误诊疗造成不良后果；因不可抗力造成不良后果；医疗纠纷医学知识宣讲7/134三.医疗纠纷类型2）患方原因引发医疗纠纷因为缺乏医学知识，对不良医疗后果发生原因不了解因为某种原因，对医疗机构或其医务人员医疗水平不信任因患方原因延误诊疗而造成不良后果因对医疗事故技术判定结论或者协商调解结果不满意因为各种其它与医疗无关原因影响下产生索赔心理医疗纠纷医学知识宣讲8/134三.医疗纠纷类型2.按处理路径不一样分类（1）.行政路径：调解、处罚。（2）.医疗损害：诉讼路径。

(3).医调委。医疗纠纷医学知识宣讲9/134三.医疗纠纷类型3.按不良医疗（损害）后果结局分类（1）、包括死亡医疗纠纷（2）、包括伤残医疗纠纷（3）、包括器官组织功效障碍医疗纠纷（4）、其它医疗纠纷医疗纠纷医学知识宣讲10/134第二节医疗事故医疗纠纷医学知识宣讲11/134一.医疗事故概念医疗事故（medicalnegligence）:

是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。医疗纠纷医学知识宣讲12/134医疗事故4个基本要件（要素）：（1）主体正当性：医疗事故包括是依法取得执业许可或执业资格正当行医医疗机构及其医务人员，而且事件发生在其从事正当医疗活动中。（2）行为违法性：医疗机构及其医务人员医疗活动必须有违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范。（3）行为损害性：过失造成人身损害（非有意）；（4）过失行为和损害后果之间存在因果关系。医疗纠纷医学知识宣讲13/134二、医疗事故分级标准本标准中医疗事故一级乙等至三级戊等对应伤残等级一至十级一级：甲、乙等二级：甲、乙、丙、丁三级：甲、乙、丙、丁、戊四级：不评伤残等级医疗纠纷医学知识宣讲14/134

（一）一级医疗事故系指造成患者死亡、重度残疾。1、一级甲等医疗事故：死亡。2、一级乙等医疗事故：主要器官缺失或功效完全丧失，其它器官不能代偿，存在特殊医疗依赖，生活完全不能自理。1)植物人状态；2)极重度智能障碍；3)临床判定不能恢复昏迷；4)临床判定自主呼吸功效完全丧失不能恢复，靠呼吸机维持。医疗纠纷医学知识宣讲15/134（二）二级医疗事故系指造成患者中度残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍。1、二级甲等医疗事故：器官缺失或功效完全丧失，其它器官不能代偿，可能存在特殊医疗依赖或生活大部分不能自理。1)双眼球摘除或双眼经客观检验证实无光感；2)小肠缺失90％以上，功效完全丧失；3)双侧有功效肾脏缺失或孤立有功效肾缺失，用透析代替治疗；4)四肢肌力Ⅱ级(二级)以下(含Ⅱ级)，临床判定不能恢复；5)上肢一侧腕上缺失或一侧手功效完全丧失，不能装配假肢，伴下肢双膝以上缺失。医疗纠纷医学知识宣讲16/1342、二级乙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损、严重畸形情形之一，有严重功效障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活大部分不能自理。1）重度智能障碍；2）单眼球摘除或经客观检验证实无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位(VEP)P100波潜时延长>160ms(毫秒)，矫正视力<0．02，视野半径<5°；3）双侧上领骨或双侧下颌骨完全缺失；4）一侧上领骨及对侧下颌骨完全缺失损大于30cm2；5）一侧全肺缺失并需胸改术；6）肺功效连续重度损害；7）连续性心功效不全，心功效四级；8）连续性心功效不全，心功效三级伴有不能控制严重心律失常；9）食管闭锁，摄食依赖造瘘；10）肝缺损3／4，并有肝功效重度损害；医疗纠纷医学知识宣讲17/13411）胆道损伤致肝功效重度损害；12）全胰缺失；13）小肠缺损大于3／4，普通膳食不能维持营养；14）肾功效部分损害不全失代偿；15）两侧睾丸、副睾丸缺损；16）阴茎缺损或性功效严重障碍；17）双侧卵巢缺失；18）未育妇女子宫全部缺失或大部分缺损；19）四肢瘫，肌力Ⅲ级(三级)或截瘫、偏瘫，肌力Ⅲ级以下，临床判定不能恢复；20）双上肢腕关节以上缺失、双侧前臂缺失或双手功效完全丧失，不能装配假肢；21）肩、肘、髋、膝关节中有四个以上(含四个)关节功效完全丧失；22）重型再生障碍性贫血(1型)。医疗纠纷医学知识宣讲18/1343、二级丙等医疗事故：存在器官缺失、严重缺损形情形之一，有严重功效障碍，可能存在特殊医疗依赖，或生活部分不能自理。1）面部重度毁容；2）单眼球摘除或客观检验无光感，另眼球结构损伤，闪光视觉诱发电位（VEP）﹥155ms（毫秒），矫正视力﹤0.05，视野半径﹤10°；3）一侧上颌骨或下颌骨完全缺失，伴颜面部软组织缺损大于30㎝2；4）同侧上下领骨完全性缺失；5）双侧甲状腺或孤立甲状腺全缺失；6）双侧甲状旁腺全缺失；7）连续性心功效不全，心功效三级；8）连续性心功效不全，心功效二级伴有不能控制严重心律失常；9）全胃缺失；10）肝缺损2／3，并肝功效重度损害；11）一侧有功效肾缺失或肾功效完全丧失，对侧肾功效不全代偿；·医疗纠纷医学知识宣讲19/13412）永久性输尿管腹壁造瘘；13）膀胱全缺失；14）两侧输精管缺损不能修复；15）双上肢肌力Ⅳ级(四级)，双下肢肌力0集，临床判断不能恢复；16）单肢两个大关节（肩、肘、腕、髋、膝、踝）功效完全丧失，不能行关节置换；17）一侧上肢肘上缺失或肘、腕、手功效完全丧失，不能手术重建功效或装配假肢；18）一手缺失或功效完全丧失，另一手功效丧失50％以上，不能手术重建功效或装配假肢；19）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，不能手术重建功效或装配假肢；20）双手拇、食指均缺失或功效完全丧失无法矫正；21）双侧膝关节或者髋关节功效完全丧失，不能行关节置换；22）一下肢膝上缺失，无法装配假肢；23）重型再生障碍性贫血(Ⅱ型)。医疗纠纷医学知识宣讲20/1344、二级丁等医疗事故：存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有严重功效障碍，可能存在普通医疗依赖，生活能自理。1）中度智能障碍；2）难治性癫痫；3）完全性失语，伴有神经系统客观检验阳性所见4）双侧重度周围性面瘫；5）面部中度毁容或全身瘢痕面积大于70％；6）双眼球结构损伤，很好眼闪光视觉诱发电位155ms(毫秒)，矫正视力﹤0．05，视野半径﹤10°；7）双耳经客观检验证实听力在原有基础上损失大于91dBHL(分贝)；8）舌缺损大于全舌2／3；9）一侧上颌骨缺损1／2，颜面部软组织缺损大于20cm2；10）下颌骨缺损长6cm以上区段，口腔、颜面软组织缺损大于20cm2；11）甲状旁腺功效重度损害；12）食管狭窄只能进流食；13）吞咽功效严重损伤，依赖鼻饲管进食；医疗纠纷医学知识宣讲21/13414）肝缺损2／3，功效中度损害；15）肝缺损1／2伴有胆道损伤致严重肝功效损害；16）胰缺损，胰岛素依赖；17）小肠缺损2／3，包含回盲部缺损；18）全结肠、直肠、肛门缺失，回肠追瘘；19）肾上腺功效显著减退；20）大、小便失禁，临床判定不能恢复；21）女性双侧乳腺缺失；22）单肢肌力Ⅱ级(二级)，临床判定不能恢复；23）双前臂缺失；24）双下脑瘫；25）一手缺失或功效完全丧失，另一手功效正常，不能手术重建功效或装配假肢；26）双拇指完全缺失或无功效；27）双膝一下缺失或无功效，不能手术重建功效或装配假肢；28）一侧下肢膝上缺失，不能手术重建功效或装配假肢；29）一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，不能手术重建功效或装配假肢；30）双足全肌瘫，肌力Ⅱ级（二级），临床判定不能恢复。医疗纠纷医学知识宣讲22/134（三）三级医疗事故系指造成患者轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍。1、三级甲等医疗事故；存在器官缺失、大部分缺损、畸形情形之一，有较重功效障碍，可能存在普通医疗依赖，生活能自理。1）不完全失语并伴有失用、失写、失认之一者，同时有神经系统客观检验阳性所见；2）不能修补脑脊液瘘；3）尿崩，有严重离子紊乱4）面部轻度毁容；5）面颊部洞穿性缺损大于20cm2；6）单侧眼球摘除或客观检验无光感，另眼球结构损伤，视觉诱发电位(VEP)>150ms(毫秒)，矫正视力0．05—0.1，视野半径﹤15°；7）双耳经客观检验证实听力在原有基础上损失大于81dbHL(分贝)；8）鼻缺损1／3以上；9）上唇或下唇缺损大于1／2；10）一侧上颌骨缺损t／4或下颌骨缺损长4cm以上区段口腔、颜面软组织缺损大于10cm2医疗纠纷医学知识宣讲23/13411）肺功效中度连续损伤；12）胃缺损3／4；13）肝缺损1／2伴较重功效障碍；14）慢性中毒性肝病伴较重功效障碍；15）脾缺失；16）胰缺损2／3造成内、外分泌腺功效障碍；17）小肠缺损2／3，保留回盲部；18）尿道狭窄，需定时行尿道扩张术；19）直肠、肛门、结肠部分缺损，结肠造瘘；20）肛门损伤致排便障碍；2l）一侧肾缺失或输尿管狭窄，肾功效不全代偿；22）不能修复尿道瘘；’23）膀胱大部分缺损；24）双侧输卵管缺失；25）阴道闭锁丧失性功效医疗纠纷医学知识宣讲24/13426）不能修复Ⅲ度(三度)会阴裂伤；27）四肢瘫，肌力Ⅳ级(四级)，临床判定不能恢复；28）单肢瘫，肌力Ⅲ级(三级)，临床判定不能恢复；29）肩、肘、腕关节之一功效完全丧失；30）利手全肌瘫，肌力Ⅲ级(三级)，临床判定不能恢复；31）一手拇指缺失，另一手拇指功效丧失50％以上；32）一手拇指缺失或无功效，另一手除拇指外三指缺失或无功效，不能手术重建功效；33）双下肢肌力Ⅲ级(三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便失禁；34）下肢双膝以上缺失伴一侧腕上缺失或手功效部分丧失，能装配假肢；35）一髋或一膝关节功效完全丧失，不能手术重建功效；36）双足全肌瘫，肌力Ⅲ级(三级)临床判定不能恢复37）双前足缺失；38）慢性再生障碍性贫血。医疗纠纷医学知识宣讲25/134二、医疗事故分级2、三级乙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有中度功效障碍，可能存在普通医疗依赖，生活能自理。1）轻度智能减退；2）癫痫中度；3）不完全性失语，伴有神经系统客观检验阳性所见；4）头皮、眉毛完全缺损；5）一侧完全性面瘫，对侧不完全性面瘫；6）面部重度异常色素从容或全身瘢痕面积达60％--69％；7）面部软组织缺损大于20㎝2；8）双眼球结构损伤，很好眼闪光视觉诱发电位(VEP)﹥150ms(毫秒)，矫正视力0．05---0．1，视野半径﹤15°‘；9）双耳经客观检验证实听力损失大于71dBHL(分贝)；10）双侧前庭功效丧失，睁眼行走困难，不能并足站立；11）甲状腺功效严重损害，依赖药品治疗；12）不能控制严重器质性心律失常；13）胃缺损2／3伴轻度功效障碍；医疗纠纷医学知识宣讲26/13414）肝缺损1／3伴轻度功效障碍；15）胆道损伤伴轻度肝功效障碍；16）胰缺损1／2；17）小肠缺损1／2(包含回盲部)；18）腹壁缺损大于腹壁I／4；19）肾上腺皮质功效轻度减退；20）双侧睾丸萎缩，血清睾丸酮水平低于正常范围；21）非利手全肌瘫，肌力Ⅳ级(四级)，临床判定不能恢复不能手术重建功效；22）一拇指完全缺失；23）双下肢肌力IV级l临床判定不能恢复。大、小便失禁；24）一髋或一膝关节功效不全；25）一侧踝以下缺失或一侧跺关节畸形，功效完全丧失，不能手术重建功效；26）双足部分肌瘫，肌力Ⅳ级(四级)，临床判定不能恢复，不能手术重建功效；

27）单足全肌瘫，肌力Ⅳ级，，临床判定不能恢复，不能手术重建功效。医疗纠纷医学知识宣讲27/1343、三级丙等医疗事故：器官大部分缺损或畸形，有轻度功效障碍，可能存在普通医疗依赖，生活能自理。1）不完全性失用、失写、失读伴有神经系统客观检验阳性所见；2）全身瘢痕面积50--59％；3）双侧中度周围性面瘫，临床判定不能恢复；4）双眼球结构损伤，很好眼闪光视觉诱发电位(VEP)﹥140ms(毫秒)，矫正视力0．01---0．3，视野半径﹤20°；5）双耳经客观检验证实听力损失大于56dbHL(分贝)；6）喉保护功效丧失，饮食时呛咳并易发生误吸，临床判定不能恢复；7）颈颊粘连，影响部分活动；8）肺叶缺失伴轻度功效障碍；9）连续性心功效不全，心功效二级。医疗纠纷医学知识宣讲28/13410）胃缺损1／2伴轻度功效障碍11）肝缺损1／4伴轻度功效障碍12）慢性轻度中毒性肝病伴轻度功效障碍13）胆道损伤，需行胆肠吻合术；14）胰缺损1／3伴轻度功效障碍；15）小肠缺损1／2伴轻度功效障碍；16）结肠大部分缺损；17）永久性膀胱造瘘；18）耒育妇女单侧乳腺缺失；19）未育妇女单侧卵巢缺失；20）育龄已育妇女双侧输卵管缺失；21）育龄已育妇女子宫缺失或部分缺损；22）阴道狭窄不能经过二横指；23）颈部或腰部活动度丧失50％以上；24）腕、肘、肩、跺、膝、髋关节之一丧失功效50％以上；25）截瘫或偏瘫，肌力Ⅳ级(四级)，临床判定不能恢复；医疗纠纷医学知识宣讲29/13426）单肢两个大关节(肩、肘、腕、髋、膝、踝)功效部分丧失，能行关节置换；27）一侧肘上缺失或肘、腕、手功效部分丧失，能够手术重建功效或装配假肢；28）一手缺失或功效部分丧失，另一手功效丧失50％以上，能够手术重建功效或装配假肢；29）一手腕上缺失，另一手拇指缺失，能够手术重建功效或装配假肢30）利手全肌瘫，肌力Ⅳ级（四级），临床判定不能恢复；31）单收部分肌瘫，肌力Ⅲ级（三级），临床判定不能恢复；32）除拇指外3指缺失或功效完全丧失；33）双下肢长度相差4㎝以上；34）双侧膝关节或者髋关节功效部分丧失，能够行关节置换；35）单侧下肢膝上缺失，能够装配假肢；36）双足部分肌瘫，肌力Ⅲ级(三级)，临床判定不能恢复；37）单足全肌瘫，肌力Ⅲ级(三级)，临床判定不能恢复。医疗纠纷医学知识宣讲30/1344、三级丁等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻度功效障碍，无医疗依赖，生活能自理。1)边缘智能；2)发声及言语困难；3)双眼结构损伤，很好眼闪光视觉诱发电位（VEP）﹥130ms(毫秒)，矫正视力0．3---0．5，视野半径﹤30°；4)双耳经客观检验证实听力损失大于41dbHL或单耳大于91dbHL(分贝)；5)耳廓缺损2／3以上；6)器械或异物误入呼吸道需行肺段切除术；7)甲状旁腺功效轻度损害；8)肺段缺损，轻度连续肺功效障碍；9)腹壁缺损小于1／4；10)一侧肾上腺缺失伴轻度功效障碍；11)一侧睾丸、附睾缺失伴轻度功效障碍；医疗纠纷医学知识宣讲31/13412)一侧输精管缺损，不能修复；13)一侧卵巢缺失．一侧输卵管缺失；14)一手缺失或功效完全丧失，另一手功效正常，能够手术重建功效及装配假肢；15)双大腿肌力近Ⅴ级（五级），双小腿肌力Ⅲ级（三级）以下，临床判定不能恢复。大、小便轻度失禁；16)双膝以下缺失或无功效，能够手术重建功效或装配假肢；17)单侧下肢膝上缺失，能够手术重建功效或装配假肢；18)一侧膝以下缺失，另一侧前足缺失，能够手术重建功效或装配假肢。医疗纠纷医学知识宣讲32/134二、医疗事故分级5、三级戊等医疗事故：器官部分缺损或畸形，有轻微功效障碍，无医疗依赖，生活能自理。1)脑叶缺失后轻度智力障碍；2)发声或言语不畅；3)双眼结构损伤，很好眼闪光视觉诱发电位（VEP）﹥120ms(毫秒)，矫正视力﹤0．6，视野半径﹤50°；4)泪器损伤，手术无法改进溢泪；5)双耳经客观检验证实听力在原有基础上损失大于31dbHL(分贝)或一耳听力在原有基础上损失大于71dbHL(分贝);6)耳廓缺损大于1／3而小于2／3；7)甲状腺功效低下；8)支气管损伤需行手术治疗；9)器械或异物误入消化道，需开腹取出10)一拇指指关节功效不全；11)双小腿肌力Ⅳ级(四级)，临床判定不能恢复大小便轻度失禁；12)手术后当初引发脊柱侧弯30度以上；13)手术后当初引发脊柱后凸成角(胸段大于60度大于30度，腰段大于20度以上；14)原有脊柱、躯干或肢体畸形又严重加重；15)损伤主要脏器，修补后功效有轻微障碍。医疗纠纷医学知识宣讲33/134二、医疗事故分级（四）四级医疗事故系指造成患者显著人身损害其它后果医疗事故。

1)双侧轻度不完全性面瘫，无功效障碍；

2)面部轻度色素从容或脱失；

3)一侧眼睑有显著缺损或外翻；

4)拔除健康恒牙；

5)器械或异物误入呼吸道或消化道需全麻后内窥镜下取；

6)口周及颜面软组织轻度损伤；

7)非解剖变异等原因，拔除上颌后牙时牙根或异物进入上颌窦需手术取出；

8)组织、器官轻度损伤，行修补术后无功效障碍；

9)一拇指末节1／2缺损；

10)一手除拇指、食指外有两指近侧指间关节无功效；

11)一足拇趾末节缺失；

12)软组织内异物滞留；

13)体腔遗留异物已包裹，无需手术取出，无功效障碍；

14)局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2％，儿童大于体表面积5％；

15)剖宫产术引发胎儿损伤；

16)产后胎盘残留引发大出血。医疗纠纷医学知识宣讲34/134三、医疗事故技术判定1.机构医学会-市、省、国家2.开启卫生局、医患双方3.过程抽签、听证、讨论、结论医疗纠纷医学知识宣讲35/134三、医疗事故技术判定

医疗事故技术判定主要内容1、医疗过失2、损害后果3、医疗过失行为与人身损害后果之间因果关系4、医疗过失行为在医疗事故损害后果中责任程度医疗纠纷医学知识宣讲36/134完全责任，指医疗事故损害后果完全由医疗过失行为造成.主要责任，指医疗事故损害后果主要由医疗过失行为造成其它原因起次要作用。次要责任，指医疗事故损害后果主要由其它原因造成，医疗过失行为起次要作用。轻微责任，指医疗事故损害后果绝大部分由其它原因造成，医疗过失行为起轻微作用。医疗纠纷医学知识宣讲37/134第三节医疗损害一、医疗损害概念医疗损害（medicaldamage）是指诊疗护理过程中医疗过失（有意或过失）行为对患者所产生不利事实。医疗纠纷医学知识宣讲38/134二、医疗损害侵权责任（《侵权责任法》第七章）医疗损害责任共计11条第五十四条—第六十四条医疗纠纷医学知识宣讲39/134“第七章”医疗损害责任医疗纠纷医学知识宣讲40/134第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过失，由医疗机构负担赔偿责任。第五十五条医务人员在诊疗活动中应该向患者说明病情和医疗办法。需要实施手术、特殊检验、特殊治疗，医务人员应该及时向患者说明医疗风险、替换医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明，应该向患者近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。医疗纠纷医学知识宣讲41/134第五十六条因抢救生命垂危患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见，经医疗机构责任人或者授权责任人同意，能够马上实施对应医疗办法。第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当初医疗水平对应诊疗义务，造成患者损害，医疗机构应该负担赔偿责任。医疗纠纷医学知识宣讲42/134第五十八条患者有损害，因以下情形之一，推定医疗机构有过失：（一）违反法律、行政法规、规章以及其它相关诊疗规范要求；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷相关病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。医疗纠纷医学知识宣讲43/134第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械缺点，或者输入不合格血液造成患者损害，患者能够向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也能够向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿，医疗机构赔偿后，有权向负有责任生产者或者血液提供机构追偿。

医疗纠纷医学知识宣讲44/134第六十条患者有损害，因以下情形之一，医疗机构不负担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当初医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过失，应该负担对应赔偿责任。医疗纠纷医学知识宣讲45/134第六十一条医疗机构及其医务人员应该按照要求填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验汇报、手术及麻醉统计、病理资料、护理统计、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款要求病历资料，医疗机构应该提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应该对患者隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害，应该负担侵权责任。医疗纠纷医学知识宣讲46/134第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施无须要检验。第六十四条医疗机构及其医务人员正当权益受法律保护。干扰医疗秩序，妨害医务人员工作、生活，应该依法负担法律责任。医疗纠纷医学知识宣讲47/134最高人民法院关于适用《中华人民共和国侵权责任法》若干问题解释

发文单位：最高人民法院文号：法发〔〕23号公布日期：-6-30执行日期：-6-30医疗纠纷医学知识宣讲48/134

各省、自治区、直辖市高级人民法院，解放军军事法院，新疆维吾尔自治区高级人民法院生产建设兵团分院：《中华人民共和国侵权责任法》（以下简称侵权责任法），自年7月1日起施行。为了正确适用侵权责任法，现就相关问题通知以下：一、侵权责任法施行后发生侵权行为引发民事纠纷案件，适用侵权责任法要求。侵权责任法施行前发生侵权行为引发民事纠纷案件，适用当初法律要求。医疗纠纷医学知识宣讲49/134二、侵权行为发生在侵权责任法施行前，但损害后果出现在侵权责任法施行后民事纠纷案件，适用侵权责任法要求。三、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，依据当事人申请或者依职权决定进行医疗损害判定，按照《全国人民代表大会常务委员会关于司法判定管理问题决定》、《人民法院对外委托司法判定管理要求》及国家相关部门要求组织判定。医疗纠纷医学知识宣讲50/134

四、人民法院适用侵权责任法审理民事纠纷案件，如受害人有被抚养人，应该依据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适使用方法律若干问题解释》第二十八条要求，将被抚养人生活费计入残疾赔偿金或死亡赔偿金。

各级人民法院在适用侵权责任法过程中碰到其它重大问题，请及时层报我院。中华人民共和国最高人民法院二0一0年六月三十日医疗纠纷医学知识宣讲51/134三、医疗损害侵权责任法医学判定判定人经过审查病历资料、检验被判定人或复阅病理资料，有时需做尸检，举行听证会等。对医疗行为是否存在过失（过失）、该过失与患者损害后果有没有因果关系，及参加度进行分析判断、得出判定意见过程。医疗纠纷医学知识宣讲52/1341.医疗过失行为判定基本标准对于司法判定人员来说，要证实医疗机构或医务人员医疗行为是否存在过失，首先必须确立医疗机构或医务人员在医疗行为中应注意基本义务，而且证实医疗机构或医务人员违反了这种义务。医疗机构及其医务人员在医疗活动中，有以下行为，应该认定为医疗过失：（1）违反相关法律法规、医疗行业规范实施医疗行为；（侵权责任法第58条）（2）依据医疗行为发生时医学科学发展水平、医疗机构所在地域和级别，医务人员未尽到必要注意（诊疗））义务；（侵权责任法第57条）（3）医疗机构不推行通知义务；（侵权责任法第55条）医疗纠纷医学知识宣讲53/134（4）在条件允许情况下，未依据患者病情需要，推行转诊义务；（5）未经患者及其近亲属同意，私自对患者进行试验性医疗行为。详细来说，能够从以下三个方面来考查医疗机构或医务人员是否存在过失。医疗纠纷医学知识宣讲54/134A、是否违反现行卫生法律、法规这里所说法律、法规是一个广义上法律法规，它包含医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规等。《条例》第五条明确要求：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格恪守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”《侵权责任法》58条1款：“违反法律、法规、规章以及其它相关诊疗规范要求，患者有损害，推定医疗机构有过失”。医疗纠纷医学知识宣讲55/134B、是否违反注意义务和注意标准医疗风险注意义务（dutyofcare）是医疗过程中一个法定义务，是确保医疗行为正当性主要依据之一。没有重视和推行医疗危险注意义务则易造成过失行为。医疗危险注意义务包含普通注意义务和特殊注意义务。普通注意义务，也称善意注意义务或保护义务，是指医务人员在医疗服务过程中对病人生命与健康利益高度责任心，对病人人格尊重，对医疗服务工作敬业、忠诚和技能追求上精益求精。医疗纠纷医学知识宣讲56/134特殊注意义务是指在详细医疗服务过程中，医务人员对每一步骤医疗行为所含有危险性加以注意详细要求。医务人员对于病人含有提供医疗服务义务，而且对于病人所发生疾病以及疾病、治疗所引发生命健康上危险性，含有预见和预防义务，也即高度危险注意义务。判断一个医师是否存在过失，其主要依据就是看他或她在为病人提供服务过程中是否尽到了注意义务。而对应判断标准即为注意标准（Standardofcare）。医疗纠纷医学知识宣讲57/134

国外相关医疗注意义务判定在英美法系国家，对于一个普通医师来说，在为病人提供服务时应尽到以下注意义务：①有义务具备同一地域或相同地域并在相同条件下从业著名医师通常所含有学识和技术；②有义务使用同一地域或相同地域并在相同条件下从业著名专业人员在相同病例中通常使用注意和技术；③有义务在实施技术或应用学识时使用合理智慧和最正确判断；④未能尽到上述任何一个义务就是过失。这并不意味着要求医师是完美，它所强调是“通常注意”（ordinarycare）。医疗纠纷医学知识宣讲58/134比如，内科医师有义务采集完整病史、进行全方面体格检验、要求必要试验室检验，并对检验结果给予准确解释，并对疾病做出诊疗和判别诊疗、通知病人可能存在医疗风险、取得病人知情同意书，应用治疗办法要有适当理由，用药准确、适时随访或会诊，并给予病人以通行治疗和处置。医疗纠纷医学知识宣讲59/134对于一个从事于特殊领域专科医师来说，其注意义务与普通医师略有不一样，作为专科医师在为病人提供服务过程中应该尽到“教授义务”（DutyofSpecialist）：在内科学、外科学等特殊领域专科医师须含有从事与相同领域和相同或相同地域在相同条件下著名教授通常含有知识和技术，并使用这些教授通常所使用注意和技术。未能尽到上述义务就是过失。医疗纠纷医学知识宣讲60/134对于医院或医疗机构来说，其应负担义务是：①雇用有能力和合格医务人员；②对其雇用医务人员进行必要培训和指导；③为医务人员提供适当设备和仪器；④建立必要安全和保障系统。医疗纠纷医学知识宣讲61/134

注意标准适用标准①“合理性标准”，指合理注意与技术，强调是“通常注意”，即通常技能、知识与经验。不能以高年资医师知识和经验去评价低年资医师所发生医疗事件；不能用专科医师知识和经验去评价普通医师医疗事件。但要求医师要有特定专业和特定经验。另外，医师不可忘记在碰到困难时有请教更有经验上级医师或其它医师义务。医疗纠纷医学知识宣讲62/134②“地域性标准”，指不一样地域，因为经济、文化发展情况存在相当差距，医疗机构硬件设施以及医务人员技术知识水平、医疗经验等也存在相当差异。所以，不能以发达地域尤其是大城市医疗机构医务人员技术或知识水平、医疗经验为依据，而应以同一地域或类似地域（指发展水平大致相当，环境、习俗相同地域）医疗机构医务人员技术或知识水平、医疗经验为准。③“时限性标准”，即必须以医疗事件发生当初医疗水平，医务人员应含有知识、技能和经验作为判断依据，引用全部文章或著作也应该是事发以前公开发表。医疗纠纷医学知识宣讲63/134从现在司法实践来看，是否尽到注意义务已成为法庭判定医疗机构或医务人员负担过失赔偿责任主要理由。医疗纠纷医学知识宣讲64/134C、是否尽到“通知义务”及取得病人“知情同意”通知义务也是注意义务范围，只是知情同意在医疗过失民事侵权损害赔偿中含有特殊地位，故在此单独加以讨论。a.国外相关通知义务与知情同意判定分为以下几类：①为得到病人有效同意说明义务；②为回避不良结果说明义务；医疗纠纷医学知识宣讲65/134③作为转医（即转院）指示说明义务。第一类为得到病人有效同意说明义务，其内容如上所述。第二类为回避不良结果说明义务，其内容是医师在诊疗过程中，预见到或应该预见到有相当盖然性发生不良结果危险时，应有对病人或其亲属就医师诊疗、治疗情况进行说明，对详细治疗方法与恪守事项进行指导，以回避已经预见到不良结果。第三类为转医（或转诊）指示说明义务，指专科医师对于患有自己所属领域之外疾病病人或依其病情超出自己治疗能力之外病人负有作出转医指示说明义务。它包含医师对（1）属于自己专门领域之外病人劝说转医；（2）对属于自己专门领域之内但本医院或本人无条件给予适当治疗病人进行劝说转医。医疗纠纷医学知识宣讲66/134b.通知义务与知情同意判定标准1.我国卫生法律相关要求我国卫生法律对医疗机构或医务人员在诊疗护理过程中应推行对病人通知义务都有明确要求，比如《条例》第十一条明确要求：“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应该将病人病情、医疗办法、医疗风险等如实通知病人，及时解答其咨询；不过应该防止对患者产生不利后果”。《侵权责任法》第五十五条也有明确要求。医疗纠纷医学知识宣讲67/1342.关于通知义务我国学者认为，依据我国当前临床医学实践，以下诊疗活动应该充分通知、并征得病人或病人近亲属属同意：（1）组成对肉体侵袭性伤害治疗方法与伎俩；（2）需要病人负担痛苦检验项目；（3）药品毒副作用和可能存在个体反应；（4）需要病人暴露隐私部位；（5）从事医学科研和教学活动；（6）需要对病人实施行为限制。除此之外，医师还应尽其所知对病人加以说明，使病人不至于丧失得到最正确治疗机会。医疗纠纷医学知识宣讲68/134我们认为，就普通医师而言，在为病人提供医疗服务时应该推行以下通知义务：（1）告诉病人关于其疾病诊疗，包含医师所知道和应该知道；（2）所提议使用处置办法目标和方法；（3）采取所提议处置办法好处和风险；（4）除了所提议使用处置办法外，能够选择其它处置方法；（5）可能发生医疗费用，以及是否属医疗保险范围等；（6）拒绝接收所提议处置办法可能存在好处和风险；（7）不属于自己专门领域内或虽属于自己专门领域内但医院或本人无条件为病人提供适当治疗时应及时提议病人转诊或转院治疗。医疗纠纷医学知识宣讲69/1343.关于知情同意（1）知情同意，包含知情和同意两个要素。知情是建立在医师推行了充分通知义务基础之上，同意是建立在知情基础之上。医师有义务告诉病人全部真实信息，以使病人在知情基础上能够对拟采取手术或治疗方法作出决定。所谓真实信息是指医师所知道或应该知道，对于病人在决定接收或拒绝医师所提议医疗处置办法时含有主要意义信息。只有建立在充分知情基础上同意才含有法律约束力。（2）同意方式是各种多样，除了书面同意外，还包含口头和行为，甚至只是特定条件下一个姿势。比如，在给一个合理病人进行注射时，只要病人卷起了衣袖，就足以表示同意。所以，没有书面同意不等于不一样意。应依据不一样情况，详细问题，详细分析。医疗纠纷医学知识宣讲70/134（3）临床上有许多情况并非一定都需取得病人书面同意。普通说来，在病人同意接收或拒绝接收某项医疗处置时，对于可能存在风险或应该预见风险必须通知病人，并必须取得病人书面同意。医师没有义务去讨论在惯用治疗方法中固有较小危险性，因为这些治疗方法极少引发严重后果。医疗纠纷医学知识宣讲71/134在我国司法实践中，医疗机构假如因未能尽到通知义务而给病员造成损害，也是要负担过失赔偿责任。医疗纠纷医学知识宣讲72/134C.结果预见义务和结果回避义务预见义务在于预见发生结果可能性。损害结果是否发生，本质上属于机率问题，可分为绝对不会发生、极少发生、经常发生、确实会发生。发生机率越高，医师应注意程度越高。怎样判断，应以科学合理性为标准。比如，医学上危险，即使发生可能性极低，但仍有发生可能，且为普通医师所知悉时，即有预见义务。医学上危险，已被合理证实时，虽未为普通医师所明知，如实施医疗行为之医师，处于能够知悉状态时，亦有预见义务。结果回避义务在于防止不良结果发生。一是舍弃危险行为。假如医师预见到其行为将会给病人带来危险结果（即损害），则应舍弃该行为，以回避损害结果发生。假如继续该行为，而给病人造成损害时，即为过失。医疗纠纷医学知识宣讲73/134比如，无充分能力和经验医师，不考虑其能力及经验是否能够胜任，对病人实施危险性较大手术，结果手术失败而致患者死亡，虽其施行手术时已尽到最大努力，但仍不能免去其过失责任。当然，假如患者处于危急状态，不马上手术就会有生命危险，而周围没有更加好医师，也来不及转院，这种情形造成患者损害，则能够紧急避险为抗辩，否定医师过失。二是提升注意并采取安全办法。医师已预见到自己所采取处置办法含有一定危险性，仍继续采取，并不意味着医师就有过失。但要求医师在实施含有危险性医疗行为时，必须推行其义务，以回避损害结果发生。如医师在手术之前，已预见到手术可能发生意外事故，必须先采取预防或回避对策，假如自信其不发生而不采取对策，一旦损害结果发生，则应认定其违反回避义务而有过失。实际上预见义务和回避义务也是注意义务一个特殊形式。它是判断诸如手术并发症和药品副作用引发医疗纠纷诉讼中，医师是否存在过失行为一个主要标准。医疗纠纷医学知识宣讲74/1342.医疗损害后果

医疗损害法律概念所谓医疗损害，是指在诊疗护理过程中，医疗过失行为对病人所产生不利事实。我们这里讨论是狭义概念，不包含正常医疗行为所造成必定损害。从普通意义上说，医疗损害直接表现为患者死亡、残疾、组织器官损伤及健康情况相对于诊疗前有所恶化等情形。这是对患者生命健康权及身体权侵害。除此之外，医疗损害还可表现为对患者隐私权、声誉权侵害，甚至给患者带来财产上和精神上损害。我们讨论主要是医疗过失行为对病人身体权、健康权及生命权侵害。医疗纠纷医学知识宣讲75/134（1）.身体权是指自然人维护其身体完整性并支配其肢体、器官和其它组织人格权。如医师在未事先取得患者同意情况下切除患者器官，不论该器官是正常还是病理，则能够认为医师行为直接侵害了患者身体权。假如一个医师在未事先取得患者知情同意情况下切除患者器官，不论是出于何种目标，一旦形成诉讼，医师就要负担对应法律责任。如在切除阑尾手术过程中，手术医师发觉卵巢发生病变，可能并未通知病人或其家眷而将病变卵巢切除。即使未给患者带来不利后果，但也要负担赔偿责任。医疗纠纷医学知识宣讲76/134健康权是指自然人所含有、维护自己生理机能正常运行和功效正常发挥人格权。因为健康依赖于身体而存在，所以侵害健康权往往也侵害了身体权，对健康权侵害与对身体权侵害存在重合性。医疗行为对患者健康权损害表现对自然人生理机能正常运行和功效完善发挥损害。详细来说，主要是：一是在当初医疗技术条件本能够治愈疾病未治愈；二是对患者身体正常部位损害而造成器质性和功效性损害。如将肺结核误诊为肺癌而行肺切除，因为肺结核能够经过药品治疗而痊愈，手术切除是非必须，因为医师误诊而致患者肺被切除。再如阑尾手术，本应切除有炎症阑尾，但因为医师对局部组织解剖结构不熟悉而误切子宫或膀胱。这些医疗过失行为不但侵害了患者身体权，同时也侵害了患者健康权。医疗纠纷医学知识宣讲77/134（2）.生命权是指自然人能生存于社会、正常维持生命活动、生命安全不受非法侵害和剥夺人格权，它是自然人最基本人身权。医疗行为对患者生命权侵害表现为因为医师过失行为而使患者生命丧失，即造成患者死亡。如失血性休克患者因未得到及时救治而死亡，违规使用药品致使患者因过敏性休克而死亡等，都是侵害了患者生命权。医疗纠纷医学知识宣讲78/134（3）.其它损害除了上面讨论损害后果外，还应该包含因为医务人员医疗过失行为致使病人原有病情加重或病程延长，而这种病情加重或病程延长在病人得到适当诊疗情况下，或医务人员不发生在医疗过失行为情况下是不会发生。因为这两种情况也是医疗纠纷诉讼理由，也是医疗损害判定中经常碰到并需要处理问题。医疗纠纷医学知识宣讲79/1343.医疗过失行为与损害后果关系在医疗纠纷司法判定中，对医疗机构或其医务人员在诊疗护理过程中是否存在过失，以及这种过失与患者损害后果之间是否存在因果关系；假如存在因果关系，则过失责任程度是多少等问题进行司法判定。从医学角度来说，我们会把这里所说过失行为了解为医疗机构或其医务人员在医疗活动中违反了医疗常规、注意义务和通知义务。但从法律角度来说，过失有其特定含义，它是行为人负担法律责任基本要件，它意味着有过失医疗机构或其医务人员有可能要为自己过失负担法律责任。医疗纠纷医学知识宣讲80/134

医疗损害后果表现形式（1）死亡在包括病人死亡医疗纠纷中，大致能够分为三种情况：1）第一个情况：病人死亡完全是因为医务人员医疗过失行为所造成。如医务人员违反医疗常规未进行药品过敏试验，致使病人用药后因药品过敏而死亡。2）第二种情况：病人死亡主要是因为医务人员医疗过失行为所造成，假如没有医疗过失行为发生，病人是能够康复，或者说是不会死亡。如失血性休克病人，因为医务人员检验不仔细，漏诊误诊以致延误抢救造成病人死亡。医疗纠纷医学知识宣讲81/1343）第三种情况：病人死亡主要原因是疾病本身危重，医务人员即使存在医疗过失行为，但这种医疗过失行为不是造成病人死亡主要原因。如严重颅脑外伤病人、大面积心肌梗死病人，死亡主要原因是其本身病情危重，而非医疗过失行为。对于第一个情况和第二种情况，能够判定为“医疗过失行为造成病人死亡”。但对于第三种情况则另当别论。在实际工作中，怎样确定病人死亡是因为医务人员医疗过失行为所造成，还是因为疾病本身发生、发展自然转归，即在什么情况下才能够判定“因为医务人员医疗过失行为造成了病人死亡”能够借鉴法治发达国家一些做法（丧失生存机会问题）。医疗纠纷医学知识宣讲82/134（2）.残疾或功效障碍这里一样能够分为三种情况：1）.第一个情况：残疾或功效障碍完全是因为医务人员医疗过失行为所造成。如阑尾切除手术时，因为医务人员对解剖结构不熟悉而误切子宫造成生育能力丧失。再如需切除病侧器官（如肾脏、卵巢等）而误切健侧器官造成功效障碍（如肾功效不全、生育能力丧失）。2）.第二种情况：残疾或功效障碍主要是因为医务人员医疗过失行为所造成，假如没有医疗过失行为发生，残疾或功效障碍是能够防止。如因为误诊误治，误将异位甲状腺作为甲状软骨囊肿切除而造成病人甲状腺功效障碍。再如骨折病人因为复位或固定不妥造成骨折畸形愈合、影响骨关节功效。医疗纠纷医学知识宣讲83/1343）.第三种情况：残疾或功效障碍主要原因是病人本身病情所决定，而医疗过失行为只是加重了残疾或功效障碍程度。如椎间盘突出行椎间盘切除术后，病人症状并未得到改进甚至有所加重，即使存在医疗过失行为，但造成病人残疾或肢体功效障碍主要原因不在于医疗过失行为，而主要是病情难以恢复或继续发展所致。再如严重颅脑损伤病人，虽经抢救能够挽救生命，但疾病本身预后差、致残率高。所以，不能把致残或功效障碍归咎于医务人员医疗过失行为。对于第一个情况和第二种情况，能够判定“医疗过失行为造成病人残疾或功效障碍”，但对于第三种情况另当别论。医疗过失行为损害后果可能表现为致使病人丧失了治愈机会或加重原来病情（丧失康复机会问题）。医疗纠纷医学知识宣讲84/134¤丧失生存机会在美国许多州，允许将“丧失生存机会”作为一个损害后果，并作为一个独立诉讼理由。医疗纠纷医学知识宣讲85/134日本法律界称为“期待权侵害理论”或“延命利益丧失论”。当医疗方不作为有重大过失，但又无法认定假如实施该作为患者就能够免去死亡时，能够将损害内容由“死亡”改变为“得到适当治疗机会或者期待利益丧失”。延命利益侵害是指因为医生过失使患者死期提前，患者延命可能性被剥夺。日本司法界接收了该理论，但因为生存可能性实质上只是某种概率程度救命可能性，含有相当不透明性，且产生损害及其核实相当困难。所以，主张考虑精神损害赔偿更具实际意义，当然，在计算赔偿数额时应该适当考虑生存可能性大致程度。医疗纠纷医学知识宣讲86/134在我国，即使相关法律要求尚不明确，但在许多法院审判实践中已经认可“丧失生存机会”是一个医疗损害后果，并作为医疗机构或医务人员负担损害赔偿主要依据。由此可见，作为医疗损害判定，必须正确了解“丧失生存机会”作为医疗损害后果真正含义，并能够对此进行正确判断。我们认为，包括恶性肿瘤（或极危重疾病）医疗纠纷司法判定，应该在判定意见中明确说明患者因医疗过失行为丧失了一定生存机会（或生存期），假如某种疾病生存期有统计学调查结果，可详细说明生存期长短。而医疗过失行为在“丧失生存机会”这一损害后果原因力大小（即参加度）则依据病情严重性和复杂性而有所不一样，但标准上应确定为次要原因，参加度低于30%。医疗纠纷医学知识宣讲87/134¤丧失康复机会在大多数包括病人残疾或功效障碍医疗纠纷诉讼中，病人诉讼理由是，在医务人员出现医疗过失行为之前，他或她假如得到适当治疗话，则存在一个有可能好转机会。因为医务人员过失行为，这个机会丧失了。医疗纠纷医学知识宣讲88/134康复机会可能被概念化为一个时间窗口，这个时间窗口存在于医务人员医疗过失行为发生之前。在这个时间窗口内，医务人员有一个及时实施适当医疗处置办法机会，这些医疗处置办法可能会预防损害发生或使损害减小到最低程度。因为医务人员误诊、误治，或延误诊疗、延误治疗，使得这个时间窗口被提前关闭或错过了。医疗纠纷医学知识宣讲89/134当前，我国相关法律和法规还没有将“丧失康复机会”作为一个独立损害后果，但在不少法庭判决书中已经出现因为医务人员医疗过失行为造成病人“丧失救治机会”或“丧失治疗时机”判词。能够认为在我们审判实践中已经认可“丧失康复机会”也是医疗损害一个后果。所以，作为判定人员有必要明确，怎样确定“丧失康复机会”以及丧失康复机会给病人所造成实际损害。医疗纠纷医学知识宣讲90/134¤错误受孕、生产错误受孕(wrongfulconception)是指因医疗过失施行绝育手术或避孕药使用不妥，造成妇女再度受孕，而由小孩双亲提起诉讼。错误生产(wrongfulbirth)是指生下缺点儿双亲提起诉讼，是孕妇担心胎儿有疾病而请医师诊察，医师检验失误而告以胎儿健康，致未堕胎而生下患残疾小孩。医疗纠纷医学知识宣讲91/1344.医疗行为与损害后果相关度(或参加度)判定相关度（或参加度）是指医疗机构及其医务人员在诊疗过程中所发生过失行为（包含作为或不作为）在患者所出现损害后果（包含过失行为造成损害以及患者本身所含有伤病）中原因力大小。医疗过失与损害后果之间关系，实际上相当于“损伤参加度”问题。1980年日本法医学家渡边富雄教授与其它学者一道采取了定量百分比方法对交通事故和损害结果（死亡、后遗障碍）进行研究，提出了“事故寄与度”概念，并以该概念来确定事故在损害结果中所起作用大小。医疗纠纷医学知识宣讲92/1341986年，“事故寄与度”概念被引入我国法医学界，受到学者高度重视，我国法医界将该词改称为“损伤参加度”。所谓损伤参加度，是指在不法行为造成损伤与受害人本身疾病共同存在情况下，出现暂时性或者永久性机体结构破坏或者功效障碍、死亡等后果人身损伤事件中，与人身损伤事件相关损伤所造成并发症、继发症在现存后果中介入程度，即原因力大小。其中，相关损伤是指人身损伤事件所造成损伤及其并发症、继发症。现存后果是指可能与人身损伤事件相关解剖结构破坏或者功效障碍以及死亡后果。受害人本身疾病是指受害人在损伤事件发生之前已经存在与此次损伤事件没相关系疾病及其并发症。医疗纠纷医学知识宣讲93/134在提出“事故寄与度”概念之后，渡边富雄教授又提出了详细十一项分类标准，将“与事故相关疾病”和“与事故无关疾病”分别作为死亡、伤残、后遗症原因组成原因，采取“确定性”（certainty）、“盖然性”(probability)与“可能性”（possibility）作为信赖度等级，把事故在造成后果中作用划分为“作为原因”、“作为主要原因”、“作为决定性原因”，并制订出独创标准。医疗纠纷医学知识宣讲94/134然而因为渡边富雄教授十一项标准过于抽象，所以在日本法医学以及保险业实践中并没有得到广泛采取。之后，大阪大学若杉长英教授在渡边富雄教授十一项标准基础上提出了更富实用性五级分类标准，即“外因相关判断标准”。若杉教授将外因（即损伤事件）出现之前就已存在受害人肉体、精神障碍（即受害人本身疾病），与受到外因而产生受害人肉体、精神障碍作为原因组成原因，采取“外因直接造成”（参加度为100%）、“主要由外因造成”（75%）、“外因与原有疾病所共同造成”（50%）、“外因属于诱发原因”（25%）、“与外因没相关系”作为划分标准，简练清楚地确定了外因在损害结果中参加程度。医疗纠纷医学知识宣讲95/134为了便于表述医务人员医疗行为在患者损害后果中原因力大小，我们能够将若杉长英教授“外因相关判断标准”转换成以下“医疗行为相关判断标准”：1．“医疗行为直接造成不良后果”。该种情形意味着医疗行为对造成患者人身损害含有100%原因力。比如，手术误切正常组织器官，造成机体功效障碍。误用有毒药品造成病人中毒或死亡等。其医疗行为与不良医疗后果相关程度可判定为100%，2．“主要由医疗行为造成不良后果”。这种情形意味着医疗行为对造成患者人身损害含有75%原因力。比如，无难产原因存在时出现新生儿产伤，不论医务人员作为或不作为，医疗行为与损害后果相关度可判定为75%。医疗纠纷医学知识宣讲96/1343．“医疗行为与其它原因共同造成”。这种情形意味着医疗行为与其它原因（如病人伤情严重、病情复杂、对治疗反应不佳等）共同造成患者损害出现，而任何一个原因单独存在时都不会出现这种不良后果。在这种情况下我们能够判定医疗行为对造成患者人身损害含有50%原因力。比如，骨关节损伤因复位不良而造成患者关节功效障碍等，其医疗行为与损害后果相关度可判定为50%。也能够依据医疗行为与“其它原因”多少，以及它们对损害后果影响程度，将医疗行为与损害后果相关度作对应调整(<75%，>25%)医疗纠纷医学知识宣讲97/1344．“医疗行为属于诱发原因”。这种情形意味着患者本身疾病或其它原因是造成死亡或者功效障碍主要原因，而医疗过失只是诱发原因或者促发原因，此时医疗过失在不良医疗后果中原因力为25%”。比如，患有隐匿性心脏病病人在接收经食道内窥镜检验时突发心律失常、心脏骤停抢救无效死亡。医师因为术前检验不仔细，未能及时发觉患者患有严重心脏疾患因而存在过失。此时，造成患者死亡主要原因是心脏病，而内窥镜检验只是诱发原因，医师行为与患者死亡之间相关度可判定为25%。医疗纠纷医学知识宣讲98/134第四节医疗相关犯罪一、医疗事故罪刑法第三百三十五条：“医务人员因为严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康，处3年以下有期徒刑或者拘役。”最高人民检察院、公安部关于《公安机关治安部门管辖刑事案件立案追诉标准》要求（五十六条）

含有以下情形之一，属于本条要求“严重不负责任”，应予立案追诉：医疗纠纷医学知识宣讲99/134（一）擅离职守；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实施必要医疗救治；（三）未经同意私自开展试验性治疗；（四）严重违反查对、复核制度；（五）使用未经同意使用药品、消毒药剂、医疗器械；（六）严重违反国家法律法规及有明确要求诊疗技术规范、常规；（七）其它严重不负责任情形。医疗纠纷医学知识宣讲100/134本条要求“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈疾病或者其它严重损害就诊人身体健康后果。医疗纠纷医学知识宣讲101/134二、非法行医罪刑法第三百三十六条要求“未取得医生执业资格人非法行医，情节严重，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制；严重损害就诊人员身体健康，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；造成就诊人死亡，处十年以上有期徒刑，并处罚金”医疗纠纷医学知识宣讲102/134最高人民法院关于审理非法行医刑事案件详细法律若干问题解释（.4）1.非法行医：

①未取得或者以非法伎俩取得医师资格，从事医疗活动；

②个人未取得《医疗机构执业许可证》创办医疗机构；

③未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动；

④家庭接生员实施家庭接生以外医疗行为。医疗纠纷医学知识宣讲103/134

2.含有以下情形之一，应认定为刑法第三百三十六条第一款要求“情节严重”：

①造成就诊人轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍；

②造成甲类传染病传输、流行或者有传输、流行危险；

③使用假药、劣药或不符合国家要求标准卫生材料、医疗器械，足以严重危害人体健康；

④非法行医被卫生行政部门行政处罚两次以后，再次非法行医；

⑤其它情节严重情形。

医疗纠纷医学知识宣讲104/1343.含有以下情形之一，应认定为刑法第三百三十六条第一款要求“严重损害就诊人身体健康”：

①造成就诊人中度以上残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍；

②造成三名以上就诊人轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍。

实施非法行医犯罪，同时组成生产、销售假药罪，生产、销售劣药罪，诈骗罪等其它犯罪，依照刑法处罚较重要求定罪处罚。

本解释所称“轻度残疾、器官组织损伤造成普通功效障碍”、“中度以上残疾、器官组织损伤造成严重功效障碍”，参考卫生部《医疗事故分级标准(试行)》认定。医疗纠纷医学知识宣讲105/134

其它1：医疗事故发生步骤在诊疗护理整个过程各个步骤中，甚至医院管理步骤均可出现医疗事故，但最常出现医疗事故是在病人诊疗、治疗和护理过程中。医疗纠纷医学知识宣讲106/134一、诊疗过程诊疗过程中出现医疗事故主要是，错误诊疗和延误诊疗，错误诊疗必定使用错误治疗方法而出现医疗事故，而延误诊疗则是延误抢救病人宝贵时间而造成医疗事故，诊疗不正确，医生有责任，但不能要求医生每一次诊疗都是正确。实践证实，门诊时作出诊疗，经常到住院后会改变，住院后最初诊疗会在观察病人过程中得到纠正。有时诊疗不正确，是因为缺乏某种医疗设备，受客观条件限制所造成。在判定相关诊疗不正确医疗纠纷，分析医生有没有责任时，必须依据当初当地详细情况作出详细分析。医疗纠纷医学知识宣讲107/134案例18岁陈某。7月15日因颈部有一肿物而到平陶县人民医院就诊，该院诊疗为“先天性甲状舌管襄肿”，并通知陈某住院治疗。陈某入院治疗后，该院于第二日对其施行了摘除手术，并于7月20日出院，陈某出院后很快，出现面部浮肿、面色苍白、怕寒、乏力、肢冷等症状，经门诊治疗没有好转，后到广西医科大学住院治疗，该院诊疗为“原发性甲状腺功效减退症(永久性)”，必须终生替换治疗，即必须终生服用药品替换治疗。经贵港市医疗事故技术判定委员会判定，结论为二级丙等医疗事故。法院受理此案后，亦委托区高级人民法院司法判定机构进行法医学判定，判定结论认定医院有过失责任。医疗纠纷医学知识宣讲108/134法院审理认为，原告陈某因异位甲状腺到被告平南县人民医院就诊，被告对此没有进行必要检验而误诊为“先天性甲状舌管襄肿”和“甲状腺滤泡性腺瘤”，并施行手术误切了原告甲状腺组织，造成原告永久性甲状腺功效重度减退，需终生服用药品替换治疗。被告在施行手术前，没有对原告进行必要检验，也没有进行会诊，造成诊疗错误，最终造成误切了原告甲状腺组织。所以，原告永久性甲状腺功效重度减退完全是被告误诊误治医疗过失行为所致，并不是在医疗活动中因为患者病情异常或者体质特殊而发生医疗意外。所以，被告应对其医疗过失行为给原告造成人身损害结果负担赔偿责任。医疗纠纷医学知识宣讲109/134法院认为：原告需继续治疗52年零8个月即632个月，继续治疗需药费185808元(每个月294元共632个月)，检验化验费515712元(每个月一次816元共632个月)，残疾生活补助费139986元，精神损害抚慰金19998元，继续治疗应开支交通费、住宿费227970元以及已经开支医疗费、交通费、住宿费等各项费用累计共1112713.30元。医疗事故为二级丙等，医疗纠纷医学知识宣讲110/134二、治疗过程治疗方法各种多样。普通可分为手术治疗和非手术治疗。手术治疗主要在手术性科室进行，如外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科、口腔颌面外科等。其中以外科出现医疗事故最多，妇产科次之。不论在手术前，手术中和手术后假如处理不妥均可出现医疗事故。手术需要麻醉，在麻醉过程中也可出现医疗事故。手术还需要输血，假如输血步骤处理错误,比如血型配型错误，一样可发生医疗事故。非手术治疗主要在非手术性科室，出现医疗事故以内科和小儿科多见。非手术治疗过程中可发生输液不妥，用药不妥、药品过敏或针刺不妥所造成医疗事故。医疗纠纷医学知识宣讲111/134案例年2月9日，孙女士因吞咽不畅，来到徐州市某医院检验治疗。经医生诊疗为轻度贲门失驰症，需住院治疗。2月12日，医生为她进行了球囊扩张治疗。在手术过程中，医生手机铃声响了，医生随即将仪器交给护士，出去接听电话。医生出去后，护士手持胃镜，将打气囊交给另外一人操作，继续进行扩张手术。大约过了十几分钟，手术医生仍未回来，孙女士感到害怕，要求停顿手术。护士只好将手术医生叫了回来。医生回来后，不但没有抚慰孙女士，反而呵斥了孙女士几句，并坚持要继续实施扩张术。孙女士本认为手术医生会亲自操作仪器，但这位医生眼睛却依然盯着手中手机，又向门外走去。治疗仪器仍由护士操作，一直到治疗结束。医疗纠纷医学知识宣讲112/134术后孙女士感到左肩剧痛，开始大口吐血。她丈夫找来医生，医生为她打了止疼针，并拍了胸片和腹片。检验后医生告诉她丈夫没事，这是正常现象。2月13日孙女士开始发烧，医生依然说是正常，是术后热。当孙女士体温升到了39.8度时，那位手术医生依然自信说，扩张治疗和发烧根本不搭界，没有任何关系，只能是其它原因，可能是病人感冒了。在孙女士丈夫强烈要求下，医生才在16日为孙女士抽血做了化验，化验结果是感染。17日中午，医院又为孙女士拍了胸片、上消化道照影和B超检验，检验发觉孙女士食道被手术撕裂造成穿孔，并已漏入食物引发纵隔障炎伴胸腔浓肿合并感染肺炎。

17日下午医院将孙女士转入胸外科治疗。胸外科医生告诉孙女士食道穿孔以后，不能有任何饮水和进食，肌体需要水和营养只能经过静脉滴入。依据治疗需要，胸外科医生又为孙女士进行了空肠造瘘术，从小腹部插入一根橡胶管，经过这根橡胶管将流汁食物打入小肠中。医生还在孙女士背部下了一根引流管，天天从这根管子打进药水，引出体内脓液。医疗纠纷医学知识宣讲113/134年5月10日，孙女士一纸诉状将徐州市某医院告上了法院，要求医院赔偿医疗费21646.74元，赔偿各项损失11218.04元，并支付精神抚慰金50000元。被告医院辩称，手术前医生已经向病人和家眷介绍了手术意义和可能发生并发症，如出血、穿孔、感染、休克等，病人本人同意并签了字。对于贲门失驰症治疗，当前普通首选胃镜下气囊或水囊扩张治疗。贲门失驰症气囊扩张治疗要求到达食道下端括约肌肌层撕裂，所以全部手术病人术中、术后都有不一样程度疼痛，且易出现出血、穿孔。病人出现穿孔以后，医院及时将病人转入胸外科进行治疗。经治疗后，病人病情稳定，恢复良好，已于4月20日痊愈出院。因为没有损害后果发生，所以医院不应负担责任。

医疗纠纷医学知识宣讲114/134在案件审理过程中，被告医院提出医疗事故判定申请，泉山区人民法院委托徐州市医学会进行了判定。经判定，徐州市医学会认为，诊疗明确，有球囊扩张术指征，术式选择得当，术后发生食管下段瘘。术中主诊医师在手术操作过程中脱离岗位，未能全程指导护士操作，是造成患者食管下段穿孔原因之一。术后怀疑食道穿孔，除拍胸片外，未及时深入行相关检验给予确诊并未禁食。本病例属于四级医疗事故，医方负担主要责任。医学会同时提议孙女士深入治疗贲门失驰症。判定结果出来后，经法庭调解，被告医院与孙女士达成了调解协议，医院愿意一次性赔偿孙女士50000元并负担诉讼费．医疗纠纷医学知识宣讲115/134三、护理过程护理工作中事故多因为有章不循及违反操作规程所致。如用错药常因为不严格执行查对制度之故，其中尤以忽略药名、剂量、床号查对而发生事故居多。违反操作规程引发事故发生也有报导。如静脉穿刺后，忘记解除止血带达10小时之久，使该肢体局部坏死；静脉输液时，针头折断在上臂血管内而未及时设法取出，致发生严重后果；胰岛素休克治疗结束时，还未查明鼻饲管是否进入胃内，即灌注糖水而误入气管内，发生高渗性肺水肿；其它如婴儿保温室护理不妥，使新生儿或早产儿烫伤等事故也偶有发生。另外，在护理工作中，