再喂养综合征的预防和治疗

再喂养综合征预防和治疗聊城市人民医院营养科赵英培-02-23再喂养综合征的预防和治疗第1页01020304病历回顾RFS临床表现RFS诊疗及治疗讨论与总结目录再喂养综合征的预防和治疗第2页01病历回顾病从起源：朱长真,李康，于健春等.再喂养综合征一例.［J］.协和医学杂志，，5:234-236.再喂养综合征的预防和治疗第3页重复腹痛、发烧伴黄疸2年，腹胀六个月，加重1个月。-02-27行“胆囊切除、胆总管探查、肝总管-空肠Ｒ-Y吻合术”。-02皮肤、巩膜黄染1个月。经皮肝穿刺胆道引流PTCD，保守治疗。重复腹痛、发烧伴黄疸2年，腹胀六个月，加重1个月。患者老年男性，67岁-06-11-08临床诊疗：胆管癌所致十二指肠梗阻可能性大诊疗过程再喂养综合征的预防和治疗第4页TPN,卡文1440ml入院前5个月TPN:全营养混合液，总量2100ml，包含卡文1400ml和葡萄糖氯化钠溶液700ml，输注速度100ml/h。遵照肠内肠外营养序贯治疗标准术前1周-11-15行胃-空肠吻合术营养治疗适应证：身高170cm,体重48kg,

BMI16.42kg/m2，消瘦貌，皮肤干燥，无弹性，眼窝内陷，NRS-评分5分SGA评定C级诊疗过程再喂养综合征的预防和治疗第5页术后第5天：出现头晕、喘憋、腹胀及心前区不适，进行性加重，排除心源性原因；术后第6天：出现下肢、口周麻木，面部感觉异常。血气分析：呼吸性碱中毒、代谢性酸中毒，电解质示，低磷、低钙、低钾、血糖升高、高脂血症。腹部彩超提醒：大量腹腔积液。再喂养综合征的预防和治疗第6页诊疗：再喂养综合征8d后腹水消退，气短、心前区不适感消失。下肢、口周、面部感觉异常较前显著缓解。电解质紊乱纠正。调整营养治疗方案:治疗效果010203EN:减慢输注速度，控制浓度；PN:停用TPN，控制液体入量，利尿，纠正电解质紊乱；再喂养综合征的预防和治疗第7页再喂养综合征(refeedingsyndrome，RFS)临床表现02再喂养综合征的预防和治疗第8页最早于1940年由Burger等定义；再喂养综合征(refeedingsyndrome，RFS)是机体经过长久饥饿或营养不良，重新摄入营养物质后出现以低磷血症为特征电解质代谢紊乱及由此产生一系列症状。定义石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征诊疗与治疗.［J］.新医学，，40:631-633.再喂养综合征的预防和治疗第9页流行病学住院成年患者RFS发生率为0.8％；恶性肿瘤患者为24.5％；接收TPN治疗患者为42％；高危人群：营养不良人群石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征诊疗与治疗.［J］.新医学，，40:631-633.再喂养综合征的预防和治疗第10页3.糖代谢和蛋白质合成增强还大量消耗维生素B1。发病机制1.饥饿时期，RI分泌下降伴随胰岛素抵抗，分解代谢多于合成代谢，造成机体磷、钾、镁和维生素等微量元素消耗，然而此时血清磷、钾、镁水平可正常。2.重新开始营养治疗，尤其是补充大量含糖制剂后，血糖升高，RI分泌恢复正常，RI作用于机体各组织，造成钾、磷、镁转移入细胞内，形成低磷血症、低钾血症、低镁血症；总来说与RI分泌、电解质细胞内转移和合成代谢增强相关。RFS这种代谢特征，通常在营养治疗3～4d内发生。再喂养综合征的预防和治疗第11页1.低磷血症：是RFS主要病理生理特征和中心步骤血液中无机磷浓度低于0.5mmol／L。Subramanian等报道，42％低磷血症患者未得到对应治疗。补磷则成为RFS主要治疗伎俩。张艳杰等报道未添加磷制剂肠外营养再喂养综合征发生率为100%，添加磷制剂后可降至18。水电解质紊乱（低磷、低钾、低镁）＜0.30.5-0.30.8-0.51.45-0.8mmol/l重度中度轻度正常张艳杰，余震，姚建高，等．ICU患者营养支持治疗时再喂养综合征发生及防治［J］．浙江医学，，35:657-660．SubramanianR,KhardoriR.Severehypophosphatemia:pathophysiologicImplications,clinicalpresentations,andtreatment.Medicine(Baltimore),,79(1):1-8.再喂养综合征的预防和治疗第12页细胞内磷消耗增多摄入不足，合成磷脂降低，细胞膜稳定性各组织间磷分配不平衡：红细胞内磷及2，3-DPG消耗殆尽；代谢性酸中毒发生循环系统、泌尿系统、骨骼肌、神经系统、内分泌系统、血液系统等临床表现低磷血症发病机制饥饿阶段营养治疗阶段再喂养综合征的预防和治疗第13页2.低钾血症：是RFS致死主要原因。饥饿期间，细胞经过Na-K-ATP泵摄钾能力降低，细胞内钾离子浓度下降；营养治疗期间，胰岛素和ATP增强Na+-K+-ATP泵转移，使细胞内钾浓度升高，细胞外钾浓度降低，造成细胞超极化，抑制神经纤维电传导，使神经系统和肌肉出现瘫痪、麻痹、呼吸抑制、肌无力症状；消化道出现肠麻痹、便秘症状；细胞释放钾受抑制：造成肌肉细胞收缩时血管扩张和供血不足，出现横纹肌溶解；心肌细胞短期超极化表现为心电图QT间期延长，心率和血压下降，长久超极化则诱发心律失常，表现窦性心动过速、房性早搏或室性早搏，甚至出现心跳骤停而造成患者死亡。低钾血症常合并代谢性碱中毒，加重呼吸抑制。低钾血症发病机制再喂养综合征的预防和治疗第14页3.低镁血症：(normalrange0.77–1.33mmol/l)饥饿期间：血浆镁离子被负电荷吸引，聚集于细胞膜外表面，降低钠通道开放，造成细胞超极化营养治疗阶段：低镁血症降低神经细胞极化程度，使神经细胞传导增强，出现抽搐、癫痫等神经兴奋性增高症状。细胞内镁离子积聚：胰岛素和血糖可使细胞内镁离子积聚，拮抗钙离子作用，造成心肌和血管收缩能力降低，使营养治疗患者发生低血压，及充血性心力衰竭。细胞外镁离子突然下降可致血管一过性舒张，然后进入连续性收缩状态，这一过程加剧低钾血症造成血管收缩和组织缺血缺氧。低镁血症常加剧低钾血症，并影响补钾效果。营养治疗期间细胞内镁离子下降程度较磷酸根离子下降程度轻，RFS低镁血症尚不会引发糖酵解一氧化磷酸化和线粒体呼吸链抑制。低镁血症发病机制再喂养综合征的预防和治疗第15页4.钠、氮和液体紊乱和影响低钠血症(normalrange136–145mmol/l)循环系统：心衰和心律失常呼吸系统：呼吸衰竭、肺水肿泌尿系统：肾功效衰竭骨骼系统：肌肉痉挛、疲劳、肌肉液体滞留和肿胀（水肿）碳水化合物摄入造成肾对钠和水排除快速降低，轻易出现液体超负荷造成饥饿后心脏负荷增加，心肌肌病和伸缩力减弱-引发心衰发生再喂养综合征的预防和治疗第16页5.维生素B1(VitB1)缺乏：机体处于饥饿条件下，合成代谢下降，肝脏等器官所需VitB1较少营养治疗时：即使补充大量氨基酸，因缺乏VitB1时，蛋白合成受阻，血支链氨基酸增多，其生酮、氧化路径亦增强缺乏VitB1双磷酸盐（thiaminediphosphate，TDP)条件下，酮体脱羧、脱氢反应受阻，造成乳酸盐和酮酸盐积聚和代谢性酸中毒，加剧呼吸衰竭，使小动脉、静脉扩张，加剧充血性心力衰竭。再喂养综合征的预防和治疗第17页临床表现RFS临床表现循环系统心律失常、AHF、低血压、休克;呼吸系统呼吸肌无力、呼吸困难、呼吸衰竭；神经系统瘫痪、肌肉震颤、肌无力、谵妄、韦尼克脑病；消化系统腹泻、便秘、肝功效异常；血液系统脓毒症、出血倾向、溶血性贫血；代谢性酸中毒；代谢系统泌尿系统急性肾小管坏死(继发于横纹肌溶解)；运动系统肌肉疼痛、肌无力、横纹肌溶解症。电解质代谢紊乱和心血管系统并发症症状通常在再喂养开始1周内出现，而神经症状通常在这些改变之后出现。再喂养综合征的预防和治疗第18页有学者统计近年RFS病例报道，上述症状按发生总例数排列依次为：肢体麻痹谵妄横纹肌溶解便秘四肢瘫痪辅助通气时间延长心跳骤停再喂养综合征的预防和治疗第19页03RFS诊疗及治疗再喂养综合征的预防和治疗第20页诊疗RFS关键在于筛选出前述RFS高危人群，且其营养不良应连续1周以上。临床诊疗BMI＜16；3-6个月内无意识体重下降＞15%；极少或无营养摄入＞10d；喂养前血清低钾、低磷、低镁（1项或以上）BMI＜18.5;3-6个月内无意识体重下降＞10%；极少或无营养摄入＞5d；滥用酒精或药品史（胰岛素、化疗、抗酸剂、利尿剂）（2项或以上）再喂养综合征的预防和治疗第21页如长久低热量饮食或禁食、绝食、神经性厌食、异嗜症、偏食等；如酗酒、吸收不良综合征、吞咽障碍、炎性肠病，以及十二指肠手术后等；如病态肥胖、难治性糖尿病；如恶性肿瘤(尤其是化学治疗阶段)、腹部手术、艾滋病、肺结核等引发体重下降(1个月内下降超出5％，或3个月内下降超出7．5％，或6个月内下降超出10％)；高危原因①营养物质摄入降低②营养物质吸收障碍③营养物质代谢障碍④营养物质消耗增多上述危险原因当中，以长久饥饿患者RFS发生率最高，当其饥饿状态超出7～10d，就有可能发生RFS。⑤其它，如长久呕吐、腹泻、胃肠减压、利尿药治疗、肺部疾病如肺炎等。石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征诊疗与治疗.［J］.新医学，，40:631-633.再喂养综合征的预防和治疗第22页1.循环系统、呼吸系统、神经系统症状；2.钾＜2.5mmol／L，磷＜0.5mmol／L，镁＜0.5mmol/L3.血CK活性超出正常上限1．5倍，能够诊疗横纹肌溶解症；4.外周水肿，急性液体积聚；营养治疗期间临床诊疗另外还应进行神经系统检验、心电图检验以评定病情和帮助诊疗。缺乏公认诊疗标准高危原因＋再喂养综合征的预防和治疗第23页低磷、低钾、低镁血症和维生素B缺乏等不含有特异性。1.未控制糖尿病、碱中毒、脓毒症；2.酗酒、手术、腹泻、呕吐、肝硬化；3.高钙血症、范科尼综合征；4.使用糖皮质激素、RI、β受体阻断药、利尿药等；其中很多疾病是RFS高危原因，可与RFS同时存在，应依据患者基础疾病及营养情况进行判别诊疗。判别诊疗再喂养综合征的预防和治疗第24页治疗方案治疗天数第1～3日第4～6日第7～10日分期液体复苏期代谢异常恢复期目标预防低血糖、低热量、脱水，评定补液量耐受情况，预防性补充维生素B等物质确保水、电解质、微量元素平衡能量10kcal／～15kcal／(kg·d)，递增，每24～48h总量增加200kcal；15～20kcal／(kg·d)20～30kcal／(kg·d)。三大营养素碳水化合物：50-60％脂肪：30％-40％蛋白质(氨基酸)：15％-20％百分比同前百分比同前电解质mmol／(kg·d)补磷：0.5～0.8补钾：1～3补镁：0.3～0.4补钠：应少于1，水肿时严格限制。补磷、钾、镁量同前。补磷、钾、镁量同前。第7天开始补铁。液体量20-30mL／(kg·d)25～30mL／(kg·d)30mL／(kg·d)，量出为入，肠内营养增加时，补液量应对应降低维生素及微量元素治疗开始前最少30min静脉注射或肌内注射维生素B1，200-300mg。治疗时每日经口或经静脉补充维生素B1，200-300mg。复合维生素制剂每日补充2倍参考剂量。补充维生素、微量元素同前补充维生素、微量元素同前石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征诊疗与治疗.［J］.新医学，，40:631-633.再喂养综合征的预防和治疗第25页治疗方案治疗天数第1～3日第4～6日第7～10日补充电解质时机假如患者血电解质水平不高，营养治疗前就应该开始补充；同前电解质监测治疗开始后4～6h测血电解质水平，以后每日测1次，如有必要，依据电解质水平结合患者体表面积增加补充量。补钾期间应检测心电图，补镁期间应注意膝腱反射，补磷时应注意低钙、高磷、高钾、高钠、腹泻。病情评定每日监测体重、血压、脉率，心、肺功效(包含肺部听诊、呼吸频率、心率、心律)、水肿程度，以及血钾、磷、镁、钠、钙、葡萄糖、尿素、血清肌酐、维生素B，水平。检测项目同治疗第1～3日每日进行1次体格检验(包含肺部罗音、呼吸频率、心率、心律、水肿程度)，每七天测体重2次。注意事项患者如出现一过性心率加紧，即使其未达心动过速诊疗范围，也应视为容量过多前驱症状，病情严重者须进行心电监护。石汉平，孙冠青等.重视再喂养综合征诊疗与治疗.［J］.新医学，，40:631-633.再喂养综合征的预防和治疗第26页

RFS多发于营养治疗第4～6日。假如营养治疗期间出现RFS电解质紊乱，能够按照Am，anzadeh等及欧洲指南提供方案治疗，热量、液体量、复合维生素、维生素B，补充量同治疗第4～6日。严重低磷血症或出现合并症时，每日应静脉追加补磷0.25～0.50mg／kg，2～6h内滴完。中度低磷血症且需要辅助呼吸患者，每日静脉追加补磷0.25～0.50mg／kg，2～6h内滴完；中度低磷血症但无合并症患者，每目追加口服磷1g。轻度低磷血症患者，每日追加口服磷1g。血镁低于0．5mmol／L者，予静脉滴注硫酸镁6g，连续12h以上。治疗方案再喂养综合征的预防和治疗第27页即使RFS是潜在致命疾病，但经过补磷、补充维生素B等方法预防和治疗效果很好。Kagansky，Crook等发觉老年患者住院期间如发生低磷血症，住院时间将延长，住院期间病死率增加3倍，长久生存率也将下降。然而，低磷血症并非病死率增加独立危险原因，纠正RFS低磷血症能否降低病死率有待深入研究。预后

KA

GANSKYN,LEVYS,KOREN-MORAGN,etal.Hypophosphataemia

in

old

patientsis

associated

with

the

refeeding

syndrome

and