血气分析临床基础（课堂PPT）

1、1血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案血气分析前影响因素2 患者应安静，体位舒适，不紧张 活动患者应在采血前休息15分钟 需要时使用局部镇静剂病人紧张、激动呼吸急促，高通气pH和PO2,PCO2瞬间憋气pH和PO2 ,PCO21) 刘宏血气分析前的准备M北京：卫生部临床检验中心，2000:5.1血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本采集阶段3多种药物对血气分析仪以及测定参数有影响多种药物对血气分析仪以及测定参数有影响 含脂肪乳剂的血样本会严重干扰血气电解质测定，还会影响仪器测定的准确性和损坏仪器 临床用碱性药物、大剂量青霉素钠盐、氨苄青霉素等输入人体会引起酸碱平衡暂时

2、变化，从而掩盖体内真实的酸碱紊乱。 因此，应尽量在输注乳剂之前取血，或在输注完脂肪乳剂12小时后，血浆中已不存在乳糜后再送检，且必须注明药物和输注结束时间 因此，采血应在病人用药前30分钟进行* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康复医学杂志，1999，8（1）:57-59. 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本采集阶段4患者体温会影响pH、PaCO2 、PaO2 的测定值。患者体温高于37，每增加1，PaO2 将增加7.2%， PaCO2 增加4.4%，pH降低0.015;体温低于37时，对pH和PaCO2 影响不明显，而对PaO2影响较显著，体温每降低1，PaO2 将降低

3、7.2%必须记录注明患者的实际体温必须记录注明患者的实际体温仪器会进行仪器会进行“温度校正温度校正”，保证测定结果的准确性，保证测定结果的准确性血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本采集阶段5 吸氧及吸氧浓度对PaO2有直接的影响 吸氧浓度及呼吸状态的改变均会引起血气相关参数的改变。检测时如果不输入吸氧浓度则分析仪会默认氧浓度为21%，有时会影响某些计算参数的输出。 病人吸氧时采血，要记录给氧浓度如患者情况允许，应停止吸氧30 min当改变吸氧浓度时，要经过15 min以上的稳定时间再采血机械通气病人取血前30 min呼吸机设置应保持不变* 杨小丽.血气分析有关问题探讨.心血管康

4、复医学杂志，1999，8（1）:57-59. * 李翠萍.血气分析标本采集及误差控制.山西医科大学学报，1998，29（增刊）:110-111.血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本采集阶段6Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+Ca+K+K+K+K+K+K+Cl-Cl-Cl-Cl-Cl-Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+血液标本中的电解质血液标本中的电解质?受影响结果受影响结果Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+Na+肝素钠肝素钠 血气分析常用抗凝剂是肝素 肝素锂已经逐步取代肝素钠血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本抗凝阶段7 如果使用液体肝素作为抗

5、凝剂，样本会发生稀释 这可能对测量值产生影响血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本抗凝阶段8 血浆电解质值随血浆稀释程度线性降低pCO2, 葡萄糖 和 tHb随整个样本稀释程度线性降低 pH 和pO2 基本不受稀释的影响- pH: CO2和 碳酸氢根的比值相对不受稀释影响（同时随整个样本线性降低） (1, 2) - pO2: 只有2%的O2物理溶解于血浆 分数或%形式的氧合参数不受影响1)Brner U, Mller H, Hge R, Hempelmann G. The influence of anticoagulant on acid-base status and blo

6、od-gasanalysis. Acta Anaesthiol Scand 1984; 28: 277-79. 2)Hutchison AS, Ralston SH, Dryburgh FJ, Small M, Fogelmann I. Too much heparin: possible source of error in blood gas analysis. Br Med J 1983; 287: 1131-32.血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本抗凝阶段9 离子肝素是阴性的，因此肝素结合血中所有种类的正离子，例如Ca2+, K+ 和 Na+ 离子选择性电极无法检测与

7、肝素结合的电解质这样，导致最终结果偏低这样，导致最终结果偏低 这种结合作用及其产生的错误结果以Ca2+ 较大3，（钙离子是2价阳离子，更易与肝素结合）3)Toffaletti J, Ernst P, Hunt P, Abrams B. Dry electrolyte-balanced heparinized syringes evaluated for determining ionized calcium and other electrolytes in whole blood; Clin Chem 1991; 37,10: 1730-33.血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案

8、样本抗凝阶段10抗凝剂喷涂在管壁上优于制成干片管壁喷涂的情况下“管壁面积/管体容积”越大越好，因此管壁越细越好 综合以上，使用管壁预涂抗凝剂的毛细管采血能更好的对血液抗凝血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本抗凝阶段11 肝素锂肝素钠共用优于肝素钠 固体肝素 ，避免因液体肝素对样本的稀释 电解质平衡化肝素 ，使固体肝素为中性，避免和阳离子结合 采用管壁预涂抗凝剂的毛细管血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本抗凝阶段12 动脉血是出心血，有着最真实的内环境； 静脉血是回心血，受到输液等干预行为的干扰较大，并且四肢不同位置的血液内环境也不同；血气分析血气分析POCTPO

9、CT解决方案解决方案样本操作阶段13 当进行动脉穿刺时，避免与静脉血混合很重要 这可能发生于，例如，在定位到动脉之前穿到了静脉即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是即使只混合了少量的静脉血，也会使结果发生明显误差，尤其是pOpO2 2和和sOsO2 2静脉静脉动脉动脉 p pO O2 2 = 40 mmHg= 40 mmHgs sO O2 2 = 76 % = 76 % p pO O2 2 = 100 mmHg= 100 mmHgs sO O2 2 = 98 %= 98 %血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段14选择合适的动脉选择合适的动脉足背动脉足背

10、动脉肱动脉肱动脉股动脉股动脉桡动脉桡动脉 首选桡动脉首选桡动脉： 易固定，便于操作易固定，便于操作 经过二次氧合的动脉血经过二次氧合的动脉血管通路管通路股动脉：股动脉： 易固定，操作复杂易固定，操作复杂 解剖位置较深，易造成解剖位置较深，易造成感染感染肱动脉：肱动脉： 不好固定，滚滑不好固定，滚滑 不好操作不好操作标准化的动脉采血流程标准化的动脉采血流程血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段15 动脉导管中使用的液体必须完全排除，以避免血样的稀释 推荐排出量相当于导管死腔体积3-6倍血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段16采血后注射器内可见采血后注

11、射器内可见气泡会影响气泡会影响PO2 PO2 、 PCO2PCO2值值排除完气泡，针头插排除完气泡，针头插入橡皮塞隔绝空气入橡皮塞隔绝空气抽取样本后，气抽取样本后，气泡应尽早排除泡应尽早排除血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段17 充分混合血液标本，在手掌中滚动标本，让血样和针管里的肝素抗凝剂充分混合 来回按顺时针的方向，摇晃注射器，也可以帮助血液和抗凝剂的混合 切忌混匀动作过猛造成红细胞破切忌混匀动作过猛造成红细胞破 坏导致离子检测异常坏导致离子检测异常 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段18 再次充分混匀样本血液样本一旦放置，会自动分层，如

12、不进行充分混匀，将对血红蛋白的结果造成很大影响 上机前排出注射器顶端的几滴血因其经常凝集，不能代表患者的真实情况血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段19HospPoC Marketing 2009 page 19 2009 Roche p pO O2 2O O2 2持续被消耗持续被消耗 p pCOCO2 2COCO2 2持续产生持续产生 pH pH主要由于主要由于p pCOCO2 2改变和糖酵解改变和糖酵解 CaCa2+2+pHpH改变会影响改变会影响CaCa2+2+和蛋白的和蛋白的结合结合 GluGlu葡萄糖继续代谢葡萄糖继续代谢 LacLac糖酵解糖酵解血液含有会呼

13、吸的活细胞，主要是白细胞和网状红细胞，消耗O2并产生CO2很显然，与白细胞相比，成熟的红细胞的代谢活性几乎可以忽略不计因此，如果白细胞偏高，则要重视检测结果（主要是PO2 ）Bageant R.A. Variation in arterial blood gas measurements due to sampling techniques; Respiratory Care Vol.20 No.6.565-570,1975Biswas C.K., et.al Blood gas analysis: effect of air bubbles in syringe and delay esti

14、mation. Br. Med. J. 284:923-27,1982 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段20标准化的动脉采血流程标准化的动脉采血流程立即进行分析，如15min需冰浴。由于气体的不稳定性和血液新陈代谢，储存时间应尽量减少-室温下少于10分钟如样本需储存超过10分钟，应冷却(0-4 C) 来降低新陈代谢（在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中在冰水中冷却样本，不要直接放在冰中） 储存时间尽可能短储存时间尽可能短 - - 室温下最长室温下最长1010分钟分钟 - 0-4 - 0-4 下最长下最长3030分钟（冰水或分钟（冰水或其他合适的冷却剂）其他合适的冷却剂

15、） - - 估计高估计高p pO O2 2值的样本应立即分析值的样本应立即分析血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案样本操作阶段21内容简介内容简介 公司介绍公司介绍 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案血气分析前血气分析前样本采集抗凝处理样本采集抗凝处理血气分析中血气分析中仪器的质控和定标仪器的质控和定标血气分析后血气分析后血气报告的正确解读血气报告的正确解读22 精确的血气分析仪是必须的电极灵敏度高仪器稳定试剂、耗材高标准 合理、科学的质控 仪器平时要注意维护保养血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案质控和定标23血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决

16、方案质控和定标24定标的作用定标的作用25定标液不能用作质控品。定标液不能用作质控品。质控品应不同于定标液以保证质控品应不同于定标液以保证QCQC是对检测表现的独立、完整评估。是对检测表现的独立、完整评估。【美国临床实验室标准化协会美国临床实验室标准化协会】【美国病理学家协会美国病理学家协会】定标不能和质控混用定标不能和质控混用26质控品应该采用和病人样本一样的检测方式。质控品应该采用和病人样本一样的检测方式。【临床检验改进修正计划临床检验改进修正计划】定标不能和质控混用定标不能和质控混用27首先，由于动静脉血的差异以及全血和血浆的差异，二者必然会有少量的差别，常常是生化仪的结果会更高。然而若

17、操作有溶血等因素存在的时候，也可能血气测得值会更高。其次，更重要的原因是方法学的差异，血气是直接离子电极法，检测的是血浆中水相电解质浓度（分母仅包含水的体积），而生化仪器是间接离子电极法，检测的血浆整体的电解质浓度（分母不仅包含水的体积，还包含蛋白质，脂质等固体成分的体积），二者之间通过公式进行了校正，所以正常情况下二者不会有差异，而如果患者的蛋白或者血脂水平过高或者过低，则按照正常人标准建立的公式不再适用，就会造成二者之间的偏差。因此，当患者血液中蛋白或者脂质成分比例减低的时候（比如：低蛋白血症），血气测得的电解质会比生化仪器测得的更低；而相反的时候（比如：高脂血症），血气测得的电解质会比生

18、化仪器测得的更高。而电解质相对于水相的浓度比受蛋白或脂质比例影响的整体浓度更能准确反映人体的生理机能，所以当蛋白质或者脂质成分异常的时候，实际上血气的结果更有意义。血气分析仪和生化仪器之间检测电解质有何差别血气分析仪和生化仪器之间检测电解质有何差别28内容简介内容简介 公司介绍公司介绍 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案血气分析前血气分析前样本采集抗凝处理样本采集抗凝处理血气分析中血气分析中仪器的质控和定标仪器的质控和定标血气分析后血气分析后血气报告的正确解读血气报告的正确解读29 血气分析是指对各种气体、液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程。其标本可以来自血液、尿

19、液、脑脊液及各种混合气体等，但临床应用最多的还是血液。 血液标本包括动脉血、静脉血和混合静脉血等，其中又以动脉血气分析的应用最为普遍。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123血气分析的基本概念30 1低氧血症是常见并随时可危及病人生命的并发症。许多疾病均可引起，如呼吸系统疾病、心脏疾病、严重创伤、休克、多脏器功能不全综合征（MODS）、中毒等各种危重病，以及手术麻醉等。 2在危重病救治过程中，酸碱失衡也是继低氧血症之后较常见的临床并发症。动脉血气分析也是唯一可靠的判断和衡量人体酸碱平衡状况的指标。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方

20、案血气分析的临床应用31（1）pO2PaO2、PO2（动脉血氧分压） 是指动脉血液中物理溶解的氧分子所产生的张力。 正常值：波动范围较大，与年龄有关，一般为80100mmHg。 临床意义：是判断缺氧和低氧血症的客观指标。当在海平面呼吸空气时，pO2低于正常值就已经提示缺氧，但一般只有当pO260mmHg时，才引起组织缺氧，临床方可诊断为低氧血症。（2）O2SATSaO2、SO2（动脉血氧饱和度） 是指动脉血液中Hb在一定氧分压下和氧结合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。 正常值：90100%。 临床意义：O2SAT仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例，虽然多数情况下也作为缺氧和低氧血症的客观指标

21、，但与pO2不同的是它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况，尤其当合并贫血或Hb减低时，此时虽然O2SAT正常，但却可能存在着一定程度的缺氧。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案氧合状况指标32主要根据pO2和O2SAT来判断。一般来讲，pO260mmHg时，才会使O2SAT及O2CT显著减少，引起组织缺氧，方可诊断为低氧血症。1. 轻度低氧血症：50mmHgpO260mmHg，80%O2SAT90%；2. 中度低氧血症：40mmHgpO250mmHg，60%O2SAT80%；3. 重度低氧血症：pO240mmHg，O2SAT60%。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决

22、方案低氧血症判断标准33 （1）pH（动脉血酸碱度） 是未分离血细胞的血浆中氢离子浓度的负对数。 正常值：7.357.45，平均7.40。 临床意义：pH基本代表细胞外液的情况，是主要的酸碱失衡的诊断指标，对机体的生命活动具有重要意义，尤其是内环境的稳定性。pH直接反映机体的酸碱状况，7.45为碱血症，7.35为酸血症。但pH正常也不能表明机体没有酸碱平衡失调，还需要结合其他指标进行综合分析。（2）pCO2PaCO2（动脉血二氧化碳分压） 是指以物理状态溶解在血浆中的二氧化碳分子所产生的张力。 正常值：3545mmHg，平均40mmHg。 临床意义；pCO2是主要的呼吸性酸碱平衡失调的指标，常

23、可反映肺泡通气情况。一般情况下，45mmHg是呼吸性酸中毒，而35mmHg是呼吸性碱中毒。（3）HCO3std和HCO3actSB和AB（动脉血标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐） HCO3std是指隔绝空气的全血标本在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下所测得的血浆HCO3含量；而HCO3act是指隔绝空气的全血标本在实际条件下所测得的人体血浆HCO3含量。正常情况下两者是相等的。（standard：标准；actual：实际的） 正常值：2227mmol/L，平均24mmol/L。 临床意义：HCO3std和HCO3act均代表体内HCO3含量，是主要的碱性指标，酸中毒时减少，

24、碱中毒时增加。两者的区别在于HCO3std不受呼吸因素影响，仅仅反映代谢因素HCO3的储备量，不能反映体内HCO3的真实含量。而HCO3act受呼吸因素影响，反映体内HCO3的真实含量。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123酸碱平衡指标34（4）ctCO2T-CO2（动脉血二氧化碳总量） 是指血浆中以化合及游离状态下存在的二氧化碳的总量，其中以结合形式存在的二氧化碳占绝大部分。 正常值：2432mmol/L ,平均28mmol/L。 临床意义：ctCO2也是重要的碱性指标，主要代表HCO3的含量，24mmol/L时提示酸中毒，而32mmol

25、/L时提示碱中毒。（5）BE(B)和BE(ecf)ABE和BE（动脉血标准碱储备或碱剩余和实际碱储备或碱剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2为40mmHg、Hb完全氧合的标准条件下，将1L全血或血浆滴定pH至7.40时所需的酸或碱的量；而BE(ecf)是指在实际条件下测定全血或血浆标本时所需的酸或碱的量。 正常值：3+3mmol/L。 临床意义：BE(B)和BE(ecf)代表体内碱储备的增加或减少，是判断代谢性酸碱失衡的重要指标。如需用碱滴定，说明血液中碱缺失（相当于酸过剩），用负值表示，3mmol/L提示代谢性酸中毒；如需用酸滴定，说明血液中碱过剩，用正值表示，+3mmol/L提示代谢

26、性碱中毒。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123酸碱平衡指标351呼吸性的酸碱失衡主要根据pCO2和pH进行判断。（1） pCO2：增高45mmHg，提示呼吸性酸中毒；减少35mmHg，提示呼吸性碱中毒。（2） pH：与pCO2协同判断呼吸性酸碱失衡是否失代偿。 pCO2增高45mmHg 时：7.35pH7.45 代偿性呼吸性酸中毒pH7.35 失代偿性呼吸性酸中毒 pCO2减少35mmHg 时：7.35pH7.45 代偿性呼吸性碱中毒pH7.45 失代偿性呼吸性碱中毒血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123c

27、obas b 123酸碱失衡判断标准362代谢性酸碱失衡需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等较多的指标协同判断，其中以pH、HCO3act（相当于教材上的HCO3）、BE(ecf)（相当于教材上的BE）三项指标最重要。（1） HCO3act与BE(ecf)：主要用于代谢性酸碱失衡的诊断。而酸碱失衡的程度与其减低或增高的幅度密切相关。 减低（HCO3act22mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性酸中毒。 增高（HCO3act27mmol/L，BE(ecf)3mmol/L）提示代谢性碱中毒。（2） pH：与其他指标一起协同判断代谢性

28、酸碱失衡是否失代偿。 代谢性酸中毒7.35pH7.45 代偿性代谢性酸中毒pH7.35 失代偿性代谢性酸中毒 代谢性碱中毒7.35pH7.45 代偿性代谢性碱中毒pH7.45 失代偿性代谢性碱中毒（3） HCO3act与HCO3std：二者的差值，反映呼吸对酸碱平衡影响的程度，有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断。BE(ecf)与BE(B)之差值意义类似。 当HCO3actHCO3std时，CO2潴留，提示代偿呼酸或代偿代碱。 当HCO3actHCO3std时，CO2排出增多，提示代偿呼碱或代偿代酸。 当HCO3act=HCO3std，但均低于正常值时，提示失代偿性代谢性酸中毒。 当HCO3a

29、ct=HCO3std，但均高于正常值时，提示失代偿性代谢性碱中毒。（4） ctCO2：与HCO3act的价值相同，协助判断代谢性酸碱失衡。 减低（ctCO224mmol/L），提示代谢性酸中毒。 增高（ctCO232mmol/L），提示代谢性碱中毒。血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123酸碱失衡判断标准37 第一步：评估血气数值的内在一致性（H-pH） H+=24*pCO2/HCO3- 计算出来后查表得到pH值，与实测pH值进行对比；pH：7.00 7.05 7.10 7.15 7.20 7.25 7.30 7.35 7.40 7.45 7

30、.50 7.55 7.60 7.65H+：100 89 79 71 63 56 50 45 40 35 32 28 25 22 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123六步法解读血气分析报告38 第二步：根据pH在7.35下/上判断酸血/碱血； 第三步：根据pH与pCO2的高低方向判断是否呼吸或代谢紊乱；酸中呼：pH低 pCO2高； 酸中代：pH低 pCO2低； 碱中呼：pH高 pCO2低； 碱中代：pH高 pCO2高； Siggard Anderson血气图的判断到此为止；血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 12

31、3cobas b 123六步法解读血气分析报告39 第四步：针对原发异常是否发生适当代偿（参照代偿分析）； 第五步：如果存在代酸，计算AG； 第六步：如果存在AG升高，需要评估AG与HCO3-的关系； 血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123六步法解读血气分析报告40 HCO3-与pCO2：方向一致则只有一个脏器出现异常； 方向不同则代表两个脏器出现异常，发生了代偿； 呼碱：HCO3-=24+0.2(pO2-40)+-2.5；代偿极限15mmol； 急呼碱：HCO3-=24-2*(40-pCO2)/10+-2.5 慢呼碱：HCO3-=24-5

32、*(40-pCO2)/10+-2.5 呼酸：HCO3-=24+0.35(pO2-40)+-5.58；代偿极限45mmol； 急呼酸：HCO3-=24+(pCO2-40)/10+-3 慢呼酸：HCO3-=24+3.5*(pCO2-40)/10+-3 代碱：pO2=40+0.9(HCO3- -24)+-5；代偿极限55mmHg； 代酸：pCO2=1.5*HCO3- +8+-2；代偿极限10mmHg；血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123六步法解读血气分析报告41 56岁，男，入院时呼吸困难和发绀 进行血气分析血气分析血气分析POCTPOCT解决

33、方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析142 慢性呼吸性酸中毒（高碳酸血症）急性发作 胸部X-ray显示肺气肿和纤维化43 由于怀疑肺部感染，开始采用抗生素治疗和经鼻补氧（1L/min） 由于慢性高碳酸血症，氧疗可能导致病情进一步恶化，由于通气不足 氧疗后30分钟进行第二次动脉血气分析：血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析144 轻微改善45 氧疗增加到2L/min 30分钟后第三次检测血气状况： 表明氧疗已经导致通气不足和急性高碳酸血症血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 12

34、3cobas b 123病例分析146氧流量重新降低到1 L/min而后几个小时，动脉血气状况逐渐改善入院后6个小时，患者血气状况变为：血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析147 需要正确地解读酸碱平衡状态 如果开始动脉血气状况的慢性部分被误判，患者会被给予更多的补氧，这可能导致严重的通气不足，甚至呼吸心跳骤停血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析148n 女，女，7676岁，肺心病合并肾功能不全，尿少岁，肺心病合并肾功能不全，尿少3 3天入院查血气天入院查血气及电解质

35、及电解质计算值：计算值：HCO3 26 mmol/L血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析249n 第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2465/26=60 pH 7.22 pH和H+数值一致 该血气结果正确pHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pHPaCO2PaO2HCO3N

36、aKClmmHg mmol/L7.2265261405.2110血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析250n 第二步第二步: :根据根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.22 7.35 酸血症n 第三步第三步: :是否存在呼吸或代谢紊乱是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.22，PaCO2 65mmHg 原发呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmo

37、l/L7.2265261405.2110血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析251n 第四步第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿 HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58 =24+3.5(65-40) /10 5.58 =27.1738.33 HCO3- 26 mmol/L 27.17，提示有代酸异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-

38、5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmol/L7.2265261405.2110血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析252n 第五步：存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙第五步：存在代谢性酸中毒，计算阴离子间隙 AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-（11

39、0+26）=4 AG 12 4，不存在高AG代酸n 因无AG升高，不需进行第六步判断n 结论：呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmol/L7.2265261405.2110血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析253计算值：计算值：HCO3 41 mmol/Ln 肺心病患者大剂量使用利尿剂后检查血气及电解质：肺心病患者大剂量使用利尿剂后检查血气及电解质：血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析254n

40、 第一步：评估血气数值的内在一致性第一步：评估血气数值的内在一致性 H+=24(PaCO2)/HCO3- =2470/41=41 pH 7.39 pH和H+数值一致 该血气结果正确pHpH估测估测HH+ +(mmol/L)(mmol/L)7.001007.05897.10797.15717.20637.25567.30507.35457.40407.45357.50327.55287.60257.6522pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmol/L7.3970.083.5411403.090血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b

41、123病例分析255n第二步：根据第二步：根据PHPH值判定是否存在碱血症或酸血症值判定是否存在碱血症或酸血症 pH 7.39， 正常，但PaCO2 、HCO3-均有异常，所以有代偿性的酸碱失衡n第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱第三步：是否存在呼吸或代谢紊乱 pH 7.39，PaCO270mmHg 结合肺心病病史考虑有原发慢性呼吸性酸中毒酸中毒呼吸性pH PaCO2 酸中毒代谢性pH PaCO2 碱中毒呼吸性pH PaCO2 碱中毒代谢性pH PaCO2 pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmol/L7.3970.083.5411403.090血气分析血气分析POCTPOCT解决

42、方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析256n第四步第四步：针对原发异常是否产生适当的代偿针对原发异常是否产生适当的代偿HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /10 5.58= 24+3.5(70-40) /10 5.58=28.9240.08HCO3- 40.08，超过代偿区间，提示患者还有代谢性碱中毒存在异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代谢性酸中毒PaCO2=(1.5HCO3-)+8 2急性呼吸性酸中毒HCO3-=24+(PaCO2-40)10 3慢性呼吸性酸中毒（3-5天）HCO3-=24+3.5(PaCO2-40) /105.58代谢性

43、碱中毒PaCO2=40+0.9(HCO3-24)5急性呼吸性碱中毒HCO3-=24-2(40-PaCO2)/102.5慢性呼吸性碱中毒HCO3-=24-5(40-PaCO2) /102.5pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmol/L7.3970.083.5411403.090血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析257n第五步：计算第五步：计算AGAG AG=Na+-(Cl-+HCO3-)=140-(90+41)=9,无AG升高n由于不存在高AG代酸，无需进行第六步判断n结论：慢性呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒慢性呼

44、吸性酸中毒合并代谢性碱中毒pHPaCO2PaO2HCO3NaKClmmHg mmol/L7.3970.083.5411403.090血气分析血气分析POCTPOCT解决方案解决方案cobas b 123cobas b 123病例分析258甲流（H1N1）患者随着病情的发展往往会引起肺炎、呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合症ARDS等并发症。在此类患者的抢救过程中需要了解和评估患者的氧供和通气状况，以指导呼吸机的设置和药物的使用。如果不进行血气的监测，会使得这些对抢救生命至关重要的机械通气设置发生错误。如果不及时纠正，会造成患者体内酸碱失衡，其结果将会是致命的。美国疾控中心http:/www.cdc.g

45、ov/h1n1flu/mitigation.htm血气分析在甲流（血气分析在甲流（H1N1H1N1）救治中的应用）救治中的应用59在呼吸机使用中 ：指导调节呼吸机的参数， 作为上机指征，疗效观察指标，撤机定标程序。在整个呼吸机使用过程中定期检测血气分析，才能保证机械通气的最佳效果。血气临床应用举例血气临床应用举例2 260气体：气体：pO2pO2，pCO2pCO2酸碱度：酸碱度：pHpH电解质：电解质：K K，NaNa，ClCl，CaCa代谢物：代谢物： 葡萄糖葡萄糖/ /乳酸乳酸/ /尿素尿素氮氮血红蛋白、氧合参数血红蛋白、氧合参数 酸碱平衡 肺功能、肾功能 氧气的吸收、运输、利用 能量代谢

46、情况什么是血气分析？有什么用？什么是血气分析？有什么用？氧合状态评估氧合状态评估 62血液循环血液循环心脏的作用是推动血液流动，向器官、组织提供充足的血流量，以供应氧和各种营养物质，并带走代谢的终产物（如二氧化碳、尿素和尿酸等），使细胞维持正常的代谢和功能。63What is Blood?What is Blood?55 % 血浆45 % 红细胞(RBCs or Erythrocytes) 45mmHg呼吸性碱中毒：PaCO235mmHg判断呼吸衰竭的类型(、型)判断代谢性酸碱失衡的代偿反应PaCOPaCO2 2动脉血二氧化碳分压动脉血二氧化碳分压电解质电解质81什么是电解质？什么是电解质？P

47、rotein H+ + Protein-MgPO4 Mg2+ + PO42-CaPO4 Ca2+ + PO42-KCl K+ + Cl-NaHCO3 Na+ + HCO3-Solutes Kations + AnionsDefinition of ElectrolytesDefinition of Electrolytes82电解质在机体的作用电解质在机体的作用 机体代谢活动需要离子参与机体代谢活动需要离子参与 电解质可以维持水在机体的分布电解质可以维持水在机体的分布 电解质可以调节电解质可以调节pHpH 电解质可以调节心脏和肌肉功能（电解质可以调节心脏和肌肉功能（K+, Ca2+K+, Ca

48、2+）83细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液intracellularwater (28l)potassium(110 mmol/l)sodium(10 mmol/l)extracellularwater (14l)interstitialfluid (10.5l)plasma(3.5l)potassium(4 mmol/l)sodium(140 mmol/l)phosphateproteinbicarbonatechlorideBody Fluid Compartments and Distribution of Body Fluid Compartments and Distribution

49、 of ElectrolytesElectrolytes84H H+ + K K+ +BloodBloodCellCellNormalNormalAcidosisAcidosisH H+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ + K K+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ +H H+ + K K+ +H H+ +Potassium - Clinical ApplicationsPotassium - Clinical Applications85阴离子间隙

50、阴离子间隙AGAG 阴离子间隙（ AG ）：未测定阴离子（ UA ）与未测定阳离子（ UC ）之差 根据电中和定律：阴阳离子电荷总数相等 。Na+K+UC=CL- +HCO3- + UAAG = UA-UC = Na+K+-(Cl-+HCO3-) 正常范围：12-20mmol/l 用于判断不同类型的代谢性酸中毒以及二重 以上的酸碱平衡紊乱NaClHCO3AG86 阴离子间隙AG AG=UA-UC=Na+-( HCO3- +Cl-) 意义：AG实质上是反映血浆中固定酸含量的指标，当HPO42-、SO42-和有机酸阴离子增加时，AG增大。因而AG可帮助区分代谢性酸中毒的类型和诊断混合型酸碱平衡紊乱

51、。 GEM Premier 3000AG减少（减少（12 mmol/L）AG正常（正常（104 mmol/L） 低白蛋白血症（未测定阴离子减少） 存在未测定代谢性阴离子（糖尿病酮症酸中毒、酒精酮症酸中毒、乳酸酸中毒、饥饿、肾功能衰竭）碳酸氢盐丢失（腹泻、胰液丢失、回肠造口术） 多发性骨髓瘤（未测定的带正电荷IgG异型球蛋白增加）存在化学性或药物性阴离子（水杨酸盐中毒、甲醇中毒、乙烯乙二醇中毒）氯离子潴留（肾小管性酸中毒、服用精氨酸与赖氨酸药物）未测定阳离子增加（高钾血症、高钙血症、高镁血症、锂中毒） 生化项目生化项目 Glucose, Lactate, Urea88葡萄糖葡萄糖 筛查糖尿病 I

52、CU重症患者严格血糖控制TGC 新生儿 TGC能够防止高血糖对脑的损伤89P=0.0009P=0.026BG110110BG15021 Van den Berghe et al ICU ICU 死亡率与血糖水平死亡率与血糖水平90乳酸检测乳酸检测代谢/细胞产生的乳酸91乳酸清除率乳酸清除率(6h)与严重感染的预后与严重感染的预后92血乳酸清除率与危重病预后的关系血乳酸清除率与危重病预后的关系 大量的研究已揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相大量的研究已揭示血乳酸水平与危重病的严重程度和预后密切相关，血乳酸越高，病情越严重，疾病的预后越差关，血乳酸越高，病情越严重，疾病的预后越差93 但由于病人不同的机体基础状态（如肝脏、肾脏基础，及既往药物使用史），受到的应激强度也不完全相同，因此单纯监测某一时刻的血乳酸浓度只能说明此时（可能存在短时间的延迟现象）的组织氧供与氧耗的平衡关系，而不能准确反映机体的状态、疾病的发展情况，尤其是不能准确反映治疗措施对氧供、氧耗的动态影响血乳酸清除率与危重病预后的关系血乳酸清除率与危重病预后的关系94Physiology of Urea/ BUNPhysiol