嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座

是人体主要内分泌器官

肾上腺肾上腺位于腹膜后，左右各一，在双侧肾脏内前上方嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第1页肾上腺髓质皮质肾上腺素去甲肾上腺素多巴胺球状带：束状带：网状带：盐皮质激素（醛固酮）原发性醛固酮增多症糖皮质激素（氢化可松）皮质醇增多症（柯兴综合症）

皮质醇降低(阿迪森病)

性激素（雄激素、雌激素）肾上腺性征异常症嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第2页

细胞可被铬盐染色，所以称为嗜铬细胞瘤

主要见于肾上腺髓质，其它含有嗜铬细胞组织都有可能发生嗜铬细胞肿瘤。

异位嗜铬细胞瘤从颈动脉体到盆腔均可，常与交感神经节相关联，如腹主动脉两侧，肠系膜下静脉、膀胱等部位嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第3页可分为有功效型和无功效型大部分为良性，恶性或有转移者约10％约85～90％起源于肾上腺髓质，多为单侧，少数起源于两侧肾上腺嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第4页

※

肾上腺嗜铬细胞瘤释放儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3／4；

※肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。儿茶酚胺量比正常高20～50倍，甚至高达140倍

嗜铬细胞瘤

病理生理嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第5页主要取决于所分泌激素种类、数量及百分比，以释放去甲肾上腺素为主者，主要表现为血压升高；（较为隐匿）：以释放肾上腺素为主者，征象有血压升高、脉压宏大、心动过速、心律失常及血糖升高。嗜铬细胞瘤临床表现嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第6页嗜铬细胞瘤临床表现高血压代谢紊乱心脏病变嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第7页体位改变、压迫腹部、活动或排便时易诱发可能是阵发性、连续性

或

在连续性高血压基础之上阵发性加重。血压升高程度往往较严重。高血压发作时，常合并三联症：头痛、心悸、出汗部分病例出现高血压及低血压交替临床表现（一）高血压嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第8页高血糖脂肪分解代谢

↑，消瘦乏力可见类似甲亢症状：基础代谢率上升、中枢神经及交感神经兴奋、氧耗量增加等，发作时伴有大汗、肌颤或发烧。临床表现（二）代谢紊乱嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第9页大量儿茶酚胺引发周围血管收缩，增加心脏后负荷，同时也直接损害心肌心肌缺血缺氧逐步加重，出现退行性心肌变性、坏死，弥漫性心肌水肿、心肌纤维变性，称为儿茶酚胺心肌病，严重时可发生左心衰竭和肺水肿临床表现(三)心脏病变嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第10页麻醉前评定及准备术前准备非常主要：没有进行术前全身状态调整和并发疾病治疗病人围术期死亡率可高达45%有些病人术前肿瘤处于“静止状态”，不分泌或少许分泌激素，麻醉和手术等应激状态下可诱发高血压危象或休克状态，应愈加重视

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第11页（一）病情评定必要检验与试验，以及血和尿中儿茶酚胺及其代谢产物测定确定肿瘤分泌激素是以去甲肾上腺素或是以肾上腺素为主着重评定心功效情况，心电图或心脏彩超检验

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第12页应用、

肾上腺素能受体阻滞剂

纠正低血容量病情控制很好标志是血压正常或大致正常，或高血

压发作频率降低及程度减轻；高代谢率症状改进，患者体重增加，出汗降低，血容量恢复（二）术前病情控制嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第13页1、-受体阻滞剂-酚苄明

是一个起效慢、作用时间长口服药，降血压作用平稳，术前2-3周开始口服酚苄明10mg，2次/d，逐步增加剂量至血压控制满意，大部分患者用至80～200mg/d一）控制血压嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第14页

起效快，连续时间短(5～10min)普通以0.1~0.5mg/min速度滴注，也可将10mg酚妥拉明溶入100ml生理盐水中依据有创血压波动情况调整用量，必要时能够增加浓度

1、-受体阻滞剂-酚妥拉明

一）控制血压嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第15页作用快速，连续时间短，较适合围术期用药。围手术期普通应用静脉注射或连续静脉滴注，单次注射为10~25mg单次注射，依据血压情况可再行追加。

1、-受体阻滞剂-乌拉地尔（亚宁定）一）控制血压嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第16页对有连续性心律失常或心动过速病人有效，而且适合用于

-受体阻滞剂治疗后出现心率过快和心律失常应注意防止用

-受体阻滞剂在前，

-受体阻滞剂在后，因为

-受体阻滞后

-受体优势增强，这会引发严重高血压，甚至会发生严重并发症普萘洛尔、艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等一）控制血压：2、

-受体阻滞剂嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第17页尼卡地平（佩尔）地尔硫卓（恬尔心）维拉帕米（异搏定）一）控制血压

3、

钙通道阻滞药嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第18页硝普钠是较传统药品，起效快，作用时间短，对动、静脉都有扩张作用，心脏指数不变或稍增硝酸甘油主要扩张静脉血管，使心脏前负荷减轻，增加周围血管容积，降低心室壁担心度，降低心肌耗氧。大剂量或静脉注射也能使动脉血管担心性下降，从而降低左心室舒张末压，有利于血流由心外膜下区和侧支向缺血区流动一）控制血压

4、其它-硝普钠、硝酸甘油嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第19页二）补充血容量应用

-受体阻滞剂以及切除肿瘤后可引发显著血容量不足，造成低血压。所以扩容治疗应该在术前开始术中在切除了肿瘤后或在钳闭供给肿瘤血管后应该开始大量补充血容量假如大量输液不能完全控制血压下降，可暂时用血管活性药辅助提升血压，在补足血容量后血压会逐步升高，然后撤掉升压药58%嗜铬细胞瘤病人患有儿茶酚胺性心肌病，其间应严密监测心脏功效改变，以免心脏负担过重而发生意外

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第20页三）麻醉前用药术前用药应使病人镇静，消除焦虑。可选取地西泮类药及东莨菪碱阿托品能引发交感神经兴奋、心动过速及严重高血压，所以普通只有在心动过缓伴有低血压时才应用

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第21页麻醉方法选择及术中管理关键点嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第22页

标准：保持循环稳定、防止缺氧和CO2蓄积注意：与嗜铬细胞瘤切除过程中相关生理变化造成合并症----高血压危象、严重低血压、心律紊乱及低血糖等（一）麻醉方法选择嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第23页硬膜外阻滞理论上即使能抑制术中儿茶酚胺分泌，对机体干扰轻微、术后恢复快，但患者常不能耐受牵拉反应，也不能完全消除患者精神担心，造成血压波动当前主张以全麻为首选

肥胖病人还能够选择复合麻醉（硬膜外加全麻），能够降低麻醉用药量，麻醉效果理想，且有利于麻醉后清醒及降低并发症发生

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第24页二）肌松药选择维库溴铵无交感神经兴奋作用、无组胺释放，是较为理想肌松药阿曲库铵、罗库溴铵均成功地用于这类病人琥珀胆碱因为刺激节后交感神经元，并引发肌纤维成束收缩增高腹内压，机械性挤压肿瘤诱发儿茶酚胺释放而不适用，若应用时，应先给予非去极化肌松药进行处理，预防肌颤诱发儿茶酚胺释放

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第25页三）麻醉性镇痛药选择芬太尼、瑞芬太尼或舒芬太尼皆宜防止应用对交感神经有兴奋作用药品如氯胺酮

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第26页四）吸入麻醉药选择异氟烷、恩氟烷、七氟烷不增加心肌对儿茶酚胺敏感性，均可使用地氟烷因刺激交感神经活性，可能引发心血管系统不稳定，故不提议用于嗜铬细胞瘤切除术嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第27页五）高血压危象处理阵发性或连续性血压增高超出250mmHg以上，连续lmin即可称为高血压危象常见于麻醉诱导（穿刺、插管、体位改变）、术中探查分离与压迫肿瘤时、合并有严重缺氧或有CO2蓄积时并发症：如脑出血、心衰等，心电图出现心动过速、心律失常，严重者可出现心室颤动或心跳骤停甚至死亡麻醉医师应马上提醒手术医师暂停手术，静注酚妥拉明，并纠正心律失常，同时严密监测血压改变。待血压平稳后再通知外科医生开始手术嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第28页酚妥拉明1-5mg静脉注射或配成0.01%溶液静脉点滴硝普钠50mg溶于5%葡萄糖液500ml(100ug/ml)中静脉点滴或用微量泵输入，先从0.5-1.5ug/kg/min剂量开始，依据血压高低再随时调整，取得满意效果为止其它药品如硝酸甘油、压宁定、拉贝洛尔、前列腺E等也可应用●伴有心率快时先用降压药如酚妥拉明降低血压，再依情况考虑使用β－受体阻滞药降低心率，β－受体阻滞药艾司洛尔因起效快、作用时间短、相对安全性高而惯用。●其它药品如心得安、利多卡因等抗心律失常药也可使用

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第29页六）低血压处理原因：儿茶酚胺分泌随结扎肿瘤血管或肿瘤切除而快速降低，使外周血管扩张、

或

受体阻滞剂残留作用以及血容量不足等应提前防范：在结扎血管与切除肿瘤前数分钟就应停用

或

受体阻滞剂，“逾量”补液，普通多于丢失量500-1000ml结合所监测中心静脉压、肺小动脉楔压、外周血管阻力，以及心脏指数等血流动力学参数，应用血管活性药品辅助治疗以防止过量液体输入造成肺水肿与心功效衰竭；液体过量可用速尿20-100mg

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第30页

依据肿瘤分泌儿茶酚胺成份百分比应用去甲肾上腺素或肾上腺素，同时可给予糖皮质激素(尤其是双侧肾上腺切除)，使血压恢复正常水平顽固性低血压，通常需用去甲肾上腺素0.1-0.2mg推注或将1mg去甲肾上腺素溶于5%葡萄糖溶液250ml中，静脉点滴，依据血压调整滴速，可延续到术后

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第31页七）呼吸管理围麻醉期还应加强呼吸方面管理，确保充分供氧，防止二氧化碳蓄积等原因可能造成儿茶酚胺分泌增加手术时可能造成胸膜破裂发生气胸造成缺氧，应在术后注意观察，及时处理

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第32页八）麻醉恢复期管理关键点继续严密观察血流动力学改变，及时处理，维持循环平稳防治高血压、低血压和低血糖对于双侧肾上腺手术或原因不明连续低血压，应补充足量肾上腺皮质激素和葡萄糖

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第33页术后（1）高血压大约有50％病人术后仍有高血压，可连续72h以上原因可能多发是肿瘤没有完全切除、疼痛、低氧及二氧化碳蓄积等处理：对症处理，或静脉注射扩血管药品

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第34页术后（2）低血压是病人术后早期死亡主要原因主要原因：肿瘤切除后降低了儿茶酚胺起源，继发动静脉显著扩张和受体对内源性儿茶酚胺敏感性减低处理：在中心静脉压或肺动脉压监测指导下进行扩充血容量治疗，必要时辅以升压药以维持血液动力学相对稳定

嗜铬细胞瘤手术的麻醉专家讲座第35页术后（3）低血糖许多病人在术后早期出现低血糖原因：血浆中儿茶酚胺浓度急剧降低，解除了对胰岛

-细胞抑制作用，血浆胰岛素水平升高，出现低血糖