电子护理文书书写规范

电子护理文书书写规范

方丽

电子护理文书书写规范第1页内容1护理文书概念，意义及基本要求2书写内容2.1神经外科特护单2.2体温单2.3医嘱单2.4护理计划单2.5护理评定单2.6健康教育单电子护理文书书写规范第2页护理文书概念

护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成文字、符号、图表等资料总称。依据《医疗事故处理条例》第十条要求，护理文书属于患者复印或复制资料范围，所以含有法律效力。电子护理文书书写规范第3页护理文书意义1是患者诊疗、抢救、治疗、康复主要依据2是医疗文书主要组成部分3是护患纠纷判定法律责任主要佐证4是护理质量主要内容5是教学、科研主要资料电子护理文书书写规范第4页护理文书基本要求1文书录入应该遵照客观、真实、准确、及时、完整标准2文书录入应该使用汉字、通用外文缩写和医学术语，要求表述准确、语句通顺，标点准确3护理文书录入人员对本人身份标识使用负责4护理文书确认后应行电子署名5实习人员、试用期人员统计护理文书应经过在本医疗机构正当执业人员审阅、修改并予电子署名确认电子护理文书书写规范第5页神经外科特护单护理统计单是护士依据医嘱和病情对住院患者从入院到出院期间病情改变，护理观察，各种护理办法等客观动态统计。神经外科病情观察除了普通生命体征外还有观察神志瞳孔（即GCS评分）所以针对其特色要求对病重、病危、监护、抢救、大手术以后患者填写特护单。

电子护理文书书写规范第6页特护单录入出现问题：1病情统计时间与医嘱开出时间不一致，尤其是病危、病重录入2患者从手术室出来与最终护理统计时间相隔太大3录入人员会漏写一些时刻统计

电子护理文书书写规范第7页改进方法：1文书录入者在下班之前查对一天文书统计，如无错误，需行电子署名确认2严格查对医嘱3当病人接入手术室时特护单上应该有该统计电子护理文书书写规范第8页体温单主要用于统计住院患者体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转入转出、死亡时间、血压、体重、出入量、药品过敏、体重指数等情况。电子护理文书书写规范第9页注意事项：1新入院、手术患者天天测量体温两次，连续三天2发烧患者应每日测三次体温，体温在39℃以上者每四小时测量一次体温，体温正常后三天改为每日一次3手术当日测体温三次4新入院患者当日应测量血压并统计电子护理文书书写规范第10页医嘱单1长久医嘱应分别将治疗、护理、用药等转抄到药单、输液单、治疗单上并署名。护士天天执行长久医嘱给药单等由执行护士署名并保留六个月。使用移动护理系统时，查对护士在电脑上查对、保留并打印执行单，执行护士执行后要署名。2暂时医嘱使用移动护理系统时，查对护士在电脑转抄并校对、保留、打印并署名。执行护士执行后应确认执行时间并署名。电子护理文书书写规范第11页注意事项：1护士处理医嘱应做到先急后缓。因特殊原因未能执行医嘱要马上汇报医师2普通情况下不执行口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵一遍，无误后执行。抢救后六小时之内据实补记3执行医嘱后需电子署名4实习护士、试用期护士、进修护士等非本医疗机构注册护理人员不具备执行资格电子护理文书书写规范第12页护理计划单是护士依据医嘱和病情，对患者病情改变期间护理工作和护理重点计划。其内容包含病情观察；气道护理；用药护理；吸氧；发烧护理；安全管理；动静脉管护理；健康教育；专科护理。电子护理文书书写规范第13页注意事项：1新入院患者，依据医嘱及患者详细情况制订护理计划，逐步落实并按规范填写、署名。2患者病情发生改变时应重新制订护理计划并落实3手术患者及术后，均需依据医嘱及患者详细情况重新制订护理计划并落实4病危患者天天制订护理计划5制订护理计划必须依据医嘱及患者实际情况，逐步落实电子护理文书书写规范第14页护理评定单统计患者入院时和住院期间身体情况、心理情况以及社会适应能力基本情况，为确定护理问题，确定护理计划，制订护理办法等奠定基础。包含：普通资料、跌倒/坠床危险原因评定及护理办法、压疮危险原因评定及护理办法、导管脱落风险及护理办法、自理能力分级评定、评定者署名及评定日期。电子护理文书书写规范第15页注意事项：1患者护理评定应由在本班护士本班内完成。遇急诊手速、抢救等特殊情况不能及时评定时，在患者入院二十四小时之内完成2患者护理评定填写要求无漏项3患者放置有引流管者，应注明管道名称、部位、通畅情况；新增管路和管路数量有变动时要评定导管滑脱风险情况4患者入院时或住院期间皮肤有破损或压疮是要及时填写压疮危险原因评定及汇报单电子护理文书书写规范第16页健康教育单

是统计护士对患者住院期间安全通知和疾病相关知识通知，以提升患者对本身疾病认知，保障患者住院期间安全，使患者愈加舒适。包含：入院教育、疾病相关知识、术前指导、术后指导、出院指导。电子护理文书书写规范第17页注意事项：1护士应依据患者实际情况，有针对性地做好入院教育、疾病相关知识、术前指导