原发性醛固酮增多症专题医疗讲座

原发性醛固酮增多症专题医疗讲座原发性醛固酮增多症专题医疗讲座2/20

distaltubules

Na+absorptionK+excretion

reninAdrenalzonaglomerulosaaldosteroneangiotensinogenEffectivebloodVolumeBPatrialnatriureticPeptideANPHyperkalemiaHyponatremiaACTHASFEffectivebloodvolumeBpdistaltubules[Na+]Prostaglandinβ-adrenergicstimulate醛固酮分泌调节(＋)肾小球旁细胞(＋)(＋)(＋)(－)(－)(－)(＋)(＋)(＋)angiotensinIIangiotensinI(＋)(＋)原发性醛固酮增多症专题医疗讲座3/20定义指肾上腺皮质分泌过量醛固酮,造成体内潴钠排钾,血容量增多,肾素鄄血管担心素系统活性受抑。临床主要表现为高血压伴低血钾。研究发觉,醛固酮过多是造成心肌肥厚、心力衰竭和肾功效受损主要危险原因,与原发性高血压患者相比,原醛症患者心脏、肾脏等高血压靶器官损害更为严重。所以,早期诊疗、早期治疗就显得至关主要。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座4/20流行病学过去几十年,原醛症一直被认为是少见病,在高血压人群中不到1%。国外报道在1、2、3级高血压患者中原醛症患病率分别为1.99%、8.02%和13.2%；而在难治性高血压患者中,其患病率更高,约为17%~23%。国内相关研究报道较少,在亚洲普通高血压人群中其患病率约为5%。年由中华医学会内分泌分会牵头在全国11个省19个中心对1656例难治性高血压患者进行了原醛症筛查,首次报道其患病率为7.1%。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座5/20病因分类-5型醛固酮瘤(aldosterone-producingadenoma)35%特发性醛固酮增多症(idiopathichyperaldosteronism,特醛症)60%原发性肾上腺皮质增生(primaryadrenalhyperplasia)2%家族性醛固酮增多症(familialhyperaldosteronism)＜1%分泌醛固酮肾上腺皮质癌(aldosterone-producingadrenocorticalcarcinoma)＜1%异位醛固酮分泌瘤或癌(ectopicaldosterone-producingadenomaorcarcinoma)＜0.1%原发性醛固酮增多症专题医疗讲座6/20筛查--筛查对象连续性血压>160/100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、难治性高血压(联合使用3种降压药品,其中包含利尿剂,血压>140/90mmHg；联合使用4种及以上降压药品,血压<140/90mmHg)。高血压合并自发性或利尿剂所致低钾血症。高血压合并肾上腺意外瘤。早发性高血压家族史或早发(<40岁)脑血管意外家族史高血压患者。原醛症患者中存在高血压一级亲属。高血压合并阻塞性呼吸睡眠暂停原发性醛固酮增多症专题医疗讲座7/20筛查--ARRARR=醛固酮PRA或DRC单位换算：醛固酮惯用单位为ng/dl(1ng/dl=27.7pmol/L,1ng/dl=10pg/ml)PRA惯用单位为ng·ml-1·h-1(1ng·ml-1·h-1=12.8pmol·L-1·min-1)DRC惯用单位为mU/L(1ng·ml-1·h-1=8.2mU/L)。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座8/20ARR—切点当醛固酮单位为ng/dl,最惯用切点是30；当醛固酮单位为pmol/L,最惯用切点是750。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座9/20筛查前准备尽可能将血钾纠正至正常范围。维持正常钠盐摄入。停用对ARR影响较大药品最少4周:包含醛固酮受体拮抗剂(安体舒通、依普利酮)、保钾利尿剂(阿米洛利、氨苯喋啶)、排钾利尿剂(氢氯噻嗪、呋塞米)及甘草提炼物。需停用上述药最少2周：血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)、血管担心素受体拮抗剂(ARB)、钙离子拮抗剂(CCB)类等药品停用最少2周：β受体阻滞剂、中枢α2受体阻滞剂(可乐定或甲基多巴)、非甾体类抗炎药。如血压控制不佳,提议使用α受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。口服避孕药及人工激素替换治疗可能会降低直接肾素浓度(DRC),普通无需停服避孕药品,除非有更加好更安全避孕办法。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座10/20筛查-采血条件清晨起床后保持非卧位状态(能够坐位,站立或者行走)最少2h,静坐5~15min后采血。采血需小心,尽可能防止溶血。送血过程需保持室温(不要将采血管置于冰上,这么会使无活性肾素转换为活性肾素),离心后即刻将血浆冷冻保留原发性醛固酮增多症专题医疗讲座11/20筛查-其它原因年纪:年纪>65岁,肾素较醛固酮降低显著,以致ARR升高。性别:女性月经前期及排卵期ARR较同年纪男性高,尤其对于黄体期女性患者,如用DRC检测可能造成ARR假阳性。采血时间、最近饮食情况、体位等。采血方法。血钾水平。肌酐水平。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座12/20确诊试验口服高钠饮食生理盐水输注试验卡托普利试验氟氢可松试验原发性醛固酮增多症专题医疗讲座13/20口服钠盐负荷试验3天内将每日钠盐摄入量提升至>200mmol(相当于氯化钠6g),同时补钾治疗使血钾维持在正常范围,搜集第3天至第4天24h尿液测定尿醛固酮尿醛固酮<10ug/24h排除原醛症,>12ug/24h(梅奥医学中心)或14ug/24h(克里夫兰医学中心)原醛症诊疗明确。高钠饮食试验不宜在以下人群中进行:严重高血压,肾功效不全,心功效不全,心律失常,严重低钾血症原发性醛固酮增多症专题医疗讲座14/20生理盐水输注试验试验前必须卧床休息1h,4h静滴2L0.9%生理盐水,试验在早上8颐00~9颐00开始,整个过程需监测血压和心率改变,在输注前及输注后分别采血测血浆肾素活性、血醛固酮、皮质醇及血钾.结果判定：血浆醛固酮﹤5ng/dl(138pmol/L)可排除原醛症，血浆醛固酮﹥10ng/dl(277pmol/L)确定原醛，而5ng/dl﹤血浆醛固酮﹤10ng/dl者可疑原醛。严重低血钾、恶性高血压及充血性心衰患者不宜进行。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座15/20卡托普利试验坐位或站位1h后口服50mg卡托普利,服药前及服用后1、2h测定血浆肾素活性、醛固酮、皮质醇正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮浓度下降大于30%,而原醛症患者血醛固酮不受抑制。试验期间患者需一直保持坐位。卡托普利试验安全性更加好,试验过程中不会造成血压突然上升或下降,同时因为卡托普利试验结果与每日摄盐水平无关,对时间及花费要求更少,可行性更加好,能够在门诊患者中进行。提议可在心功效不全、严重低钾血症及难以控制高血压患者中进行此项检验,以降低试验所致风险原发性醛固酮增多症专题医疗讲座16/20氟氢可松试验氟氢可松0.1mgq6h×4d,同时补钾治疗(血钾到达4mmol/L)、高钠饮食(每日三餐分别补充30mmol,天天尿钠排出最少3mmol/kg),第4天早晨10：00采血测血浆醛固酮、血浆肾素活性,早晨7：00及10：00采血测血皮质醇。第4天早晨10：00血浆醛固酮>6ng/dl原醛症诊疗明确。氟氢可松抑制试验是确诊原醛症最敏感试验原发性醛固酮增多症专题医疗讲座17/20分型诊疗肾上腺计算机断层扫描(CT)双侧AVS基因检测提议年纪在20岁以下原醛症患者,或有原醛症或早发脑卒中家族史患者,应做基因检测以确诊或排除GRA。原发性醛固酮增多症专题医疗讲座18/20肾上腺计算机断层扫描(CT)醛固酮瘤:表现为单侧肾上腺腺瘤(直径<2cm),呈圆形或椭圆形,边界清楚,周围环状强化,平扫示肿块密度均匀、偏低,CT值-33~28Hu,增强后呈轻度强化,CT值增高到7~60Hu。动态增强和延迟扫描时腺瘤呈快速廓清表现。经典病例肿瘤边缘呈薄纸样环状增强,而中央往往仍为低密度。腺瘤同侧及对侧肾上腺无萎缩性改变。特醛症:CT上可有不一样表现:淤双侧肾上腺形态和大小表现正常,或仅仅是密度稍致密;于双侧或单侧肾