老年人高血压专家讲座

老年人高血压定义老年人：欧美>65岁，我国>60岁三次非同日血压≧140/90mmHg原因：1老年期前各种高血压延续而来(混合型）2年纪增加，大动脉粥样硬化，血管顺应性下降（单纯收缩期高血压）老年人高血压专家讲座第1页老年人高血压流行病学特征1、患病率高：1991年高血压患病率调查≧18岁非老年人≧65/60岁老年人美国23%50%中国13.6%40.4%老年人高血压专家讲座第2页老年人高血压流行病学特征2、患病率随增龄而升高：

我国≧65岁老年人群，高血压患病率为49-57%；

≧80岁老年人群，高血压患病率为65.6%。老年人高血压专家讲座第3页老年人高血压流行病学特征3、性别差异：

高血压患病率：非老年男性高于女性老年女性（42.1%）高于男性（38.5%）≧80岁老年人性别差异缩小老年人高血压专家讲座第4页老年人高血压病理生理特点（一）大动脉顺应性降低（二）外周血管阻力显著升高（三）细胞外容量增加（四）压力感受器敏感性减退（五）其它老年期易患原因老年人高血压专家讲座第5页（一）大动脉顺应性降低随增龄，大动脉弹力薄板层断裂、破碎；管壁胶原与弹性蛋白比值失调、纤维化；动脉中层钙化、内膜粥样硬化；大动脉顺应性降低35%，可使收缩压升高25%，舒张压下降12%。老年人高血压专家讲座第6页（二）外周血管阻力显著升高

器质性原因伴随增龄，小动脉粥样硬化程度加重、管腔缩小甚至闭塞，造成血管阻力升高。功效性原因伴随衰老，血管平滑肌β受体反应性降低，而α受体反应性无显著改变，造成血管收缩占优势，外周血管阻力升高。

老年人高血压专家讲座第7页（三）细胞外容量增加

老年人对食物中钠较敏感老年人动脉扩张度和容积降低，轻度容量增加即使收缩压显著升高老年人高血压专家讲座第8页（四）压力感受器敏感性减退颈动脉窦、主动脉弓压力感受器敏感性降低：血压急性调整主要经过位于颈动脉窦和主动脉弓压力感受器实现，血压升高时感受器传入冲动增加，使交感神经活动下降而迷走神经张力上升，从而下调血压。心房和肺静脉低压感受压器敏感性降低老年人高血压专家讲座第9页（五）其它老年期易患原因

老年人味觉减退，喜食咸食老年人腹部脂肪堆积和向心性肥胖易发生高血压老年人存在胰岛素抵抗和继发性高胰岛素血症老年人交感活性高老年人肾脏排钠能力低老年人高血压专家讲座第10页

老年人高血压特点（一）单纯收缩期高血压多见（二）易发生体位性低血压（三）血压波动大（四）脉压差较大（五）并发症多严重（六）存在假性高血压老年人高血压专家讲座第11页（一）单纯收缩期高血压（ISH）多见单纯收缩期高血压（Isolatedsystolichypertension):收缩期≧140mmHg，而舒张期<90mmHg。在ISH患者中，老年人占86%在老年高血压患者中，ISH占60%随增龄，ISH逐步增多老年人高血压专家讲座第12页老年人群中ISH患病率

(FraminghamStudy)弗明翰研究中老年男性(65-89岁)高血压类型弗明翰研究中老年女性(65-89岁)高血压类型*弗明翰研究中ISH定义为：SBP>160mmHg/DBP<90mmHg)老年男性ISH患病率57.3% 老年女性ISH患病率65.2%老年人高血压专家讲座第13页收缩压，而不是舒张压，

伴随年纪增加连续升高伴随年纪增加，收缩压连续升高，而舒张压有降低趋势收缩压升高呈线性舒张压较平缓地升高，经过平台期，在70岁左右迟缓下降AdaptedfromGalarzaCRetal.Hypertension.1997;30:809-816.血压(mmHg)1601401201008060

15–24 25–34 35–44 45–54 55–64 65–74 75–84 85–99年纪组(岁)SBPDBP老年人高血压专家讲座第14页1、不一样人群ISH危害差异大非老年人ISH：左室收缩力增强β受体阻滞剂疗效好，危险性较小老年人ISH：大动脉粥样硬化使其顺应性降低扩血管剂较有效，危害大，预后差老年人高血压专家讲座第15页2、老年人ISH发病机制（1）主要是因为大动脉僵硬度增加心脏收缩心脏舒张心脏收缩心脏舒张大动脉血管弹性好血管僵硬老年人高血压专家讲座第16页2、老年人ISH发病机制(2)肾功效减退 伴随年纪增加，肾血流量降低，有效肾单位降低。老龄还可伴有肾小动脉玻璃样退行性变。肾小球滤过率减低，肾小管回吸收与排泌功效受损，肾单位不能正常排泌或保留钠。老年人高血压专家讲座第17页2、老年人ISH发病机制（3）血容量改变 血容量随年纪增加而下降，但因为动脉扩张度和容积下降，容积—压力关系左移，很小容量增加可引发较大幅度动脉压，尤其是收缩压增高。老年人高血压专家讲座第18页3、老年人ISH特点患病率高血压波动大且节律紊乱易发生心力衰竭老年人高血压专家讲座第19页（二）易发生体位性低血压体位性低血压：患者从卧位到坐位或直立位时，或长时间站立出现收缩压降低>20mmHg，舒张压降低>10mmHg。或立位时收缩压下降>10mmHg伴眩晕或虚弱。动脉硬化生理活动体位性低血压压力感受差环境原因老年人高血压专家讲座第20页（三）血压波动大进食后：机制：餐后内脏血流灌注增加压力感受器敏感性降低餐后交感神经张力不足体位：昼夜：季节：1/3老年患者血压呈季节性改变夏低冬高老年人高血压专家讲座第21页（四）脉压差较大脉压反应了血液循环波动性，是衡量大动脉僵硬程度可靠指标。大动脉顺应性降低，收缩期不能缓解主动脉压力升高，舒张期弹性回缩差，造成脉压增高。老年人高血压专家讲座第22页（五）并发症多且严重与高血压相关并发症：心衰、脑出血、高血压脑病、肾小动脉硬化、肾功效衰竭、主动脉夹层等。与加速动脉粥样硬化相关：冠心病、TIA、脑卒中、肾动脉狭窄、周围血管病等。老年人高血压专家讲座第23页（六）存在假性高血压假性高血压（Pseudohypertention）指老年人动脉粥样硬化显著，变硬肱动脉难以被袖带气囊完全阻断血流，使这种间接测法所取得血压显著高于动脉内实际压力，普通可高于30～80mmHg。Osler试验阳性（袖带充气压超出所测血压20mmHg，可摸及桡动脉搏动）提醒假性高血压。老年人高血压专家讲座第24页老年高血压诊疗关键点定时测压检测方法：诊所偶测血压自我测量血压

动态血压监测

区分真假高血压排除继发性高血压（如肾动脉粥样硬化等）评定病情老年人高血压专家讲座第25页老年高血压治疗（一）老年高血压治疗目标（二）老年高血压治疗目标（三）老年高血压治疗标准（四）老年人高血压非药品治疗（五）老年人高血压药品治疗老年人高血压专家讲座第26页（一）老年高血压治疗目标经过降压治疗使高血压患者血压达标，以期最大程度降低心血管发病和死亡总危险。降低老年人外周血管阻力，提升心排血量，保护肾功效，防止体位性低血压和药品性低血压。5月公布JNC7指出：老年人主动治疗收缩期高血压，可降低脑卒中危险25％～44％，降低冠心病危险最少27％，降低总心血管病危险17％～40％。老年人高血压专家讲座第27页（二）老年高血压治疗目标老年人降压目标：收缩压降至150mmHg以下伴糖尿病老年人：血压控制在130/80mmHg以下防止舒张压过低（<70mmHg)老年人高血压专家讲座第28页（三）老年高血压治疗标准个体化始剂量小迟缓降压副作用小服法简单老年人高血压专家讲座第29页（四）老年人高血压非药品治疗重视心理社会原因：保持乐观心态注意饮食结构：低钠、低脂、合理膳食控制体重：戒烟、限酒：提升老年人自我保护能力老年高血压病人健康教育老年人高血压专家讲座第30页（五）老年人高血压药品治疗1、治疗标准：小剂量开始用药联适用药标准治疗个体化标准应用长期有效制剂：二十四小时谷峰比>50%老年人高血压专家讲座第31页老年人药代动力学肾脏功效药品蓄积血浆白蛋白游离/结合状态药品分布改变身体脂肪脂溶性药品分布增加身体总水分水溶性药品分布降低肝内酶活力药品肝内代谢速度变慢老年人高血压专家讲座第32页2、老年高血压惯用药品

种类适应症禁忌症利尿剂ISH、心衰代谢紊乱β受体阻滞剂轻中度高血压哮喘、传导阻滞钙拮抗剂ISH、周围血管病收缩期心衰ACEI、ARB心衰、糖尿病双侧肾动脉狭窄（一线）复合制剂健忘老年人老年人高血压专家讲座第33页种类适应症强制反指征可能反指征噻嗪类利尿剂心衰；老年人；单纯收缩期高血压痛风孕妇襻利尿剂肾功效不全；心衰抗醛固酮利尿剂心衰；心肌梗死后肾衰竭；高钾血症阻滞剂心绞痛；心肌梗死后；心衰；孕妇；心动过速哮喘；COPD；II－III度房室传导阻滞周围血管疾病；糖耐量异常；运动员钙拮抗剂（二氢吡啶类）老年人；单纯收缩期高血压；周围血管疾病；心绞痛；颈动脉粥样硬化；孕妇心动过速；心衰钙拮抗剂（维拉帕米，地尔硫卓）心绞痛；颈动脉粥样硬化；室上性心动过速II－III度房室传导阻滞；心力衰竭ACE抑制剂心衰；左室障碍；心梗后；非糖尿病肾病，I型糖尿病肾病，蛋白尿孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄ARBII型糖尿病肾病，蛋白尿；糖尿病微白蛋白尿；左心室肥厚，不能耐受ACE抑制剂孕妇；高钾血症；双侧肾动脉狭窄阻滞剂前列腺肥大；高脂血症体位性低血压心力衰竭老年人高血压专家讲座第34页药品治疗一、利尿剂

以低剂量利尿剂为基础治疗老年单纯收缩期高血压（ISH），能显著降低各种心血管事件、卒中发病率和总死亡率，可使心力衰竭危险降低，对非胰岛素治疗糖尿病患者，能有效预防主要心脑血管事件发生。老年人高血压专家讲座第35页药品治疗二、

-受体阻滞剂

经大宗病例临床研究证实，

-受体阻滞剂能有效降低老年高血压患者血压，显著降低卒中等心脑血管病发病率和死亡率。但

-受体阻滞剂潜在负性变时变力作用，可产生心动过缓、房室传导阻滞、心肌收缩抑制等，对支气管痉挛、胰岛素敏感性下降等不利影响也不容忽略。老年人高血压专家讲座第36页药品治疗三、钙拮抗剂

老年高血压病人经钙拮抗剂长久治疗能显著降低心脑血管并发症发病率和死亡率。适合用于高血压合并心绞痛、周围血管疾病、高血压合并糖耐量异常、高血压合并肾脏损害。老年人高血压专家讲座第37页药品治疗四、ACEI

ACEI作用平稳，副作用少于利尿剂、

-受体阻滞剂和中枢性降压药，易为老年人耐受，对脂质、糖代谢有良好影响，更主要是能保护甚至逆转靶器官损害。老年人高血压专家讲座第38页药品治疗五、AngⅡAT1受体拮抗剂WHO/ISH推荐为第一线药。晚近大量研究证实，AngⅡAT1受体拮抗剂显示出它独特强效降压作用和可靠耐受性，含有高效、长久有效、平稳降压等特点，降压谷峰比值较高约为65%～80%且相当稳定，亦不影响心率、心律、心率变异性和血压昼夜节律。长久服用，不但耐受良好，其副作用轻微与抚慰剂相仿，尚可增加尿酸排泄，降低血尿酸。老年人高血压专家讲座第39页药品治疗六、

-受体阻滞剂

适适用于血脂异常和糖耐量异常患者，但会出现严重体位性低血压、眩晕、晕厥、心悸等（即“首剂效应”），不适适用于治疗老年高血压病。老年人高血压专家讲座第40页药品治疗七、其它许多作用于中枢神经系统降压药如利血平等因其副作用大，不宜作为一线降压药。直接血管扩张剂如肼苯哒嗪常引发反射性心动过速，头痛和水钠储留，也不适于作为一线药品。老年人高血压专家讲座第41页药品治疗八、联适用药对于许多高血压患者来说，单一药品治疗并不能使血压降至理想水平，而药品剂量增加常伴随副作用加大，往往使患者难以耐受，这时最正确选择便是联适用药。HOT研究最终止果发觉，70%患者处于联适用药状态。联适用药是绝大多数患者成功到达目标血压关键。老年人高血压专家讲座第42页联适用药

WHO/ISH主张合理药品联合方案以下：1、利尿剂和ACEI或ARB2、利尿剂和

-受体阻滞剂3、

-受体阻滞剂和二氢吡啶钙拮抗剂4、钙拮抗剂和ACEI或ARB5、

-受体阻滞剂和α受体阻滞剂老年人高血压专家讲座第43页3、特殊类型高血压治疗（1）类型选取降压药品ISH长久有效二氢吡啶类CCB/噻嗪类利尿剂伴冠心病β受体阻滞剂、ACEI、长久有效CCB伴糖尿病ACEI、ARB、β受体阻滞剂伴骨质疏松除袢利尿剂外利尿剂伴左室肥厚ACEI、利尿剂伴心衰ACEI、螺内酯类利尿剂（忌CCB）伴高血脂减重、ACEI、CCB老年人高血压专家讲座第44页3、特殊类型高血压治疗（2）类型选取降压药品伴肾脏病变CCB、双通道ACEI（？）伴高尿酸血症CCB、ARB（忌利尿剂）伴哮喘、慢支炎CCB(忌β阻滞剂）伴精神抑郁症CCB、ACEI（忌利血平、甲基多巴）伴消化性溃疡忌利血平、益多脂手术期高血压利尿剂、β阻滞剂、ACEI、静脉药老年人高血压专家讲座第45页>80岁老年人高血压治疗>80岁高血压病人降压治疗能预防脑卒中、心力衰竭，但可能轻度增加脑卒中以外病死率>80岁高血压者若SBP>180mmHg，3月内迟缓降压目标血压：DBP>80mmHg，SBP在140~160mmHg间老年人高血压专家讲座第46页举例患者女性，75岁，干部。高血压近20年，最高220/100mmHg，就诊时正在服用复方罗布麻片2片，一天2次；

同时合并冠心病稳定性心绞痛（劳力+自发型），冠脉造影：近中段左前降支（LAD）70%节段性狭窄，左盘旋支（LCX）远端50%狭窄，运动核素心肌显像正常；就诊血压170/96mmHg，心率84次/分；LDL-C3.4mmol/L,

血糖正常。老年人高血压专家讲座第47页诊疗：冠心病心绞痛（劳力+自发型），高血压3级、极高危，血脂异常

老年人高血压专家讲座第48页处方阿司匹林100mg一天1次，辛伐他汀20mg每晚1次；卡托普利25mg一天2次,氨氯地平5mg一天1次,美托洛尔25mg一天2次，二硝酸异山梨醇酯15mg一天3次

老年人高血压专家讲座第49页处方2周后血压平稳138/80mmHg，心率60次/分，血清LDL-C2.4mmol/L。但出现干咳，以夜间为著，且血尿酸轻度升高（460umol/L）老年人高血压专家讲座第50页处方氯沙坦50mg一天1次取代卡托普利。同时改进生活方式。随访1年病情至今平稳，血压（130/80mmHg）、尿酸（402umol/L）及血脂（LDL-C2.2mmol/L）