陈旭岩降阶梯治疗

危重感染降阶梯治疗策略北京大学第一医院陈旭岩陈旭岩降阶梯治疗第1页内容提要

背景降阶梯治疗SevereSepsisHAP／VAP2陈旭岩降阶梯治疗第2页背景降阶梯治疗(Jul,,Amsterdam)巴塞罗那宣言(Oct,,Barcelona)ISAAR(Jul,,Seoul)Survivingsepsisguidelines（Mar,,CritCareMed)3陈旭岩降阶梯治疗第3页降阶梯治疗

起始适当广谱抗生素进行“重锤猛击”依据临床疗效和微生物学结果再评价调整抗感染方案，如降级换用窄谱抗生素4陈旭岩降阶梯治疗第4页起始适当治疗一旦怀疑存在严重感染，马上开始应用广谱抗生素进行经验性治疗选择抗生素要确保覆盖全部可能致病菌不要保留广谱抗生素作为最终选择KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.5陈旭岩降阶梯治疗第5页起始适当抗生素选择标准参考当地／中心抗菌谱和关于起始适当治疗方案选择大规模研究结果关注患者个体特异性和近期抗生素治疗（包含门诊）对于耐药影响在适当情况下选择联合治疗KollefMH.Drugs;63;2157-2168.KollefMH.ClinInfectDis;31(Suppl4):S131-S138.6陈旭岩降阶梯治疗第6页严重感染危重病患者

起始“不适当治疗”

假设？患者病情允许有充分时间先开始一个治疗方案，如有必要再进行治疗升级。

事实！早期不适当抗感染治疗能够增加死亡率。KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-155.7陈旭岩降阶梯治疗第7页起始不适当治疗定义抗生素不能覆盖感染致病菌致病菌反抗生素耐药剂量不足（Sepsisventilated）深入考虑：需要联适用药，而未使用延迟治疗

KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.IbrahimEHetal.Chest;118:146-1558陈旭岩降阶梯治疗第8页延迟治疗也是不适当治疗:

单中心VAP研究结果在取得细菌学资料前早期进行适当治疗能够改进预后ATB=抗生素;BAL=支气管肺泡灌洗AdaptedfromLunaCMetal.Chest1997;111:676-685.%死亡率70%91%38%71%p<0.01p=NS9陈旭岩降阶梯治疗第9页适时开始抗生素治疗提升生存率在一项针对107例VAP患者前瞻性监测研究中:130.8%(33/107)患者接收了延迟起始治疗(IDAAT；满足VAP诊疗标准后，治疗延迟>24小时)IDAAT及非IDAAT患者医院死亡率分别为69.7%和28.4%在一项以14,069例肺炎患者为研究对象回顾性队列研究中:2住院后8小时内给予抗生素治疗以及24小时内进行血培养能够提升生存率1.IreguiMetal.Chest;122:262-268.2.MeehanTPetal.JAMA1997;278:2080-2084.10陈旭岩降阶梯治疗第10页ICU中严重感染危重病患者

起始不适当治疗相关病死率0%20%40%60%80%100%Luna,1997Ibrahim,Kollef,1998Kollef,1999Rello,1997Alvarez-Lerma,1996早期适当治疗早期不充分治疗*死亡率指粗死亡率或感染相关死亡率。Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.IbrahimEHetal.Chest;118L146-155.KollefMHetal.Chest1999;115:462-474KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespCritCareMed1997;156:196-200.病死率*11陈旭岩降阶梯治疗第11页经验性抗生素应用与疾病预后Kollef等发觉假如起始治疗不妥，再换用对致病菌敏感抗生素并不能提升生存率在经验性治疗开始时即选取广谱抗生素，含有极其主要意义AntonelliM提出（JChemother）

针对危重病患者，经验性抗生素治疗应该依据患者临床综合情况和疾病严重程度可能发生脓毒血症和肺部感染等严重感染对患者预后影响12陈旭岩降阶梯治疗第12页DefinitionsofSepsis脓毒症13陈旭岩降阶梯治疗第13页Bacteremia(fungemia)菌血症Systemicinflammatoryresponsesyndrome(SIRS)系统性炎症反应综合征Sepsis脓毒症Severesepsis

严重脓毒症Septicshock脓毒性休克Multipleorgandysfunctionsyndrome(MODS)多器官功效障碍SepsisSyndrome14陈旭岩降阶梯治疗第14页概念宿主对微生物感染全身炎症反应Sepsis=感染+SIRSSeveresepsis=Sepsis+急性器官功效不全Septicshock=Severesepsis+液体复苏难以纠正低血压MODS＝超出一个器官机能障碍诊疗不需要阳性血培养结果

1992年美国胸科医师协会与危重病医学会15陈旭岩降阶梯治疗第15页系统性炎性反应综合症T>38°C或<36°CRR>20/min或PaCO2<32mmHgHR>90/minWBC>1/dl或<4000/dl或>10%不成熟(band)（符合以上2项）16陈旭岩降阶梯治疗第16页Progressionofdisease17陈旭岩降阶梯治疗第17页Mortalityofdiseasestate18陈旭岩降阶梯治疗第18页Sepsis治疗原则生命支持液体复苏（0.6－1L,6-10L)纠酸血管升压药变力性药物抗感染治疗19陈旭岩降阶梯治疗第19页治疗－气管插管指征有依据插管指征高碳酸血症连续低氧血症气道危害严重酸中毒20陈旭岩降阶梯治疗第20页感染部位明确感染灶必须彻底引流，危重患者尤为主要手术创伤尽可能小，力争取得最充分引流仅凭内科性加强治疗是毫无意义21陈旭岩降阶梯治疗第21页感染部位明确对于不易手术引流部位也应强调有效引流：肺部：吸痰，翻身拍背，体位引流（翻身床）泌尿系感染：冲洗，多饮水，补液利尿，取出导尿管等22陈旭岩降阶梯治疗第22页微生物和药敏未明确Sepsis推荐起始抗生素治疗方案

23陈旭岩降阶梯治疗第23页感染部位未明含有免疫能力抗假单胞头孢菌素plus阿米卡星or氟奎诺酮抗假单胞青霉素plus阿米卡星or氟奎诺酮碳青霉烯plus阿米卡星or氟奎诺酮厌氧菌感染加灭滴灵,克林霉素to上述MRSA加万古霉素24陈旭岩降阶梯治疗第24页感染部位不明者中性白细胞降低抗假单胞青霉素+阿米卡星or氟喹诺酮碳青霉烯+阿米卡星or氟喹诺酮脾切除术后头孢噻肟or头孢三嗪HIV替卡西林-棒酸+妥布霉素25陈旭岩降阶梯治疗第25页肺炎含有免疫力2/3代头孢+2代大环内酯或氟喹诺酮怀疑军团菌阿奇霉素/氟喹诺酮/大剂量红霉素腹腔感染含有免疫力氨卡青霉素+阿米卡星+灭滴灵多重耐药替卡西林/克拉维酸，碳青霉烯或哌拉西林/他唑巴坦+阿米卡星26陈旭岩降阶梯治疗第26页泌尿系感染氟喹诺酮或三代头孢或氨卡青霉素+阿米卡星蜂窝组织炎非坏死性筋膜炎:头孢唑啉or萘夫西林（乙氧萘青霉素)MRSA可能性：万古霉素坏死性筋膜炎

(外科引流)氨苄西林－舒巴坦or替卡西林－克拉维酸or哌拉西林+阿米卡星+克林霉素or碳青霉烯27陈旭岩降阶梯治疗第27页IV导管感染

（去除导管）院外取得性：三代头孢菌素怀疑MRSA：加万古霉素真菌

两性霉素B脑脊髓感染含有免疫力：头孢三嗪+万古霉素Elderlyor免疫妥协:+加氨卡青霉素IVDA

不疑及MRSA：萘夫西林+阿米卡星疑及MRSA：万古霉素+阿米卡星28陈旭岩降阶梯治疗第28页新指南－贯通降阶梯治疗理念尽早开始抗生素治疗：确定Severesepsis并已留取血培养1小时内起始一个或以上抗感染药品能够覆盖全部可能致病菌（细菌或真菌）假定病灶组织有效穿透性区域和医院病原菌药敏特征29陈旭岩降阶梯治疗第29页新指南－贯通降阶梯治疗理念48－72小时依据临床反应＋微生物数据再次评定是否改用窄谱抗生素：阻止耐药产生、降低毒性、降低花费常规抗炎治疗7－10天，但取决于临床反应一旦确定临床情况由非感染原因造成，马上停用抗生素30陈旭岩降阶梯治疗第30页新指南进展早期目标治疗(First6Hrs)人体重组活化蛋白C小剂量糖皮质激素补充(Stress-dose)强化胰岛素治疗（维持血糖<150mg/dl)血液净化治疗肺保护性通气策略31陈旭岩降阶梯治疗第31页治疗影响败血症患者死亡率:三种干预方法*“是”意味着患者接收了此项干预疗法．“否”意味着他们没有接收此项干预．1.BernardGRetal.NEnglJMed;344:699-709.2.AnnaneDetal.JAMA;288:862-871.3.VallesJetal.Chest;123:1615-1624.死亡率%活化蛋白C1氢化可松

2适当抗生素治疗3否 是31%25%63%53%63%31%*32陈旭岩降阶梯治疗第32页临床用药原则以科学数据为基础以临床事实为准绳抗生素使用：务必关注当今、当地、医院、所在科室细菌流行病学资料及药敏结果。与时（实）俱进，制订并修订经验性初始治疗方案三级甲等／危重病与国产药摒弃升阶梯标准33陈旭岩降阶梯治疗第33页危重病人已经出现器官或系统功效不全潜在发生器官或系统功效不全急性可逆性34陈旭岩降阶梯治疗第34页呼吸机相关性肺炎(VAP)

Ventilator-associatedpneumoniaTarragonastrategy/managementdecisiontreeCritCareMedVol.31,NO.10

陈旭岩降阶梯治疗第35页

GertHöffken,UniversitatDresden,Dresden,Germany

GeorgeKaram,LouisianaStateUniversityMedicalSchool,NewOrleans,LA,USA

MarinKollef,WashingtonUniversitySchoolofMedicine,St.Louis,MO,USA

CarlosLuna,UniversityofBuenosAires,Argentina

JohanMaertens,UniversityHospitalGasthuisberg,Leuven,Belgium

MichaelNiederman,WinthropUniversityHospital,Mineola,NY,USA

DavidPaterson,UniversityofPittsburghMedicalSchool,PA,USA

JordiRello,UniversityHospitalJoanXXIII,Tarragona,Spain

Jean-LouisTrouillet,GroupeHospitalierPITIESALPETRIERE,Paris,France降阶梯治疗™临床应用:开展有效抗生素治疗共识III

De-EscalationTherapyandthepinwheelsymbolaretrademarksofMerck&Co.,Inc.,WhitehouseStation,NJ,USA.TEN-W-9415SS36陈旭岩降阶梯治疗第36页背景知识医院相关性肺炎（HAP)：发生于入院第一个48小时之后或气管插管患者肺炎呼吸机相关性肺炎（VAP)：发生于气管插管或急性气管切开、接收机械通气患者肺炎。占全部HAP80％。人工气道使发生肺炎危险增加21倍VAP是ICU最常见医院内感染，消耗其中二分之一以上抗生素处方量VAP意味着高死亡率37陈旭岩降阶梯治疗第37页ATS重症HAP定义需要住入ICU存在呼吸衰竭影像学进展快速有多肺叶肺炎或空洞严重败血症伴血压下降和/或器官功效障碍38陈旭岩降阶梯治疗第38页微生物学特点不一样区域和医院差异大无抗生素暴露患者应考虑流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和MSSA可能与MSSA引发VAP相比，MRSA更经常发生于年长者，显著多发于既往肺病、类固醇治疗和更长时间机械通气者39陈旭岩降阶梯治疗第39页微生物学特点几乎全部MRSA病例均是抗生素接触者菌血症、休克和死亡发生率在MRSA肺炎中显著增高铜绿假单胞菌和MRSA是肺炎死亡leading致病因40陈旭岩降阶梯治疗第40页微生物学特点解释气管插管患者呼吸道真菌培养阳性结果临床关联性是个大难题念珠菌非常轻易被培养出来除非粒缺或移植病人，霉菌能够从显著正常呼吸道分离出厌氧菌、军团菌、病毒或卡氏肺囊虫不常见41陈旭岩降阶梯治疗第41页临床特征气管插管病人表现出Sepsis临床征象，尤其是发烧和白细胞增高脓性呼吸道分泌物

呼吸机相关性感染？

42陈旭岩降阶梯治疗第42页怀疑肺炎：脓性呼吸道分泌物＋异常胸片临床肺部感染评分（CPIS)危重病人马上开始经验性广谱抗生素治疗临床特征43陈旭岩降阶梯治疗第43页临床特征

临床肺部感染评分(CPIS)HAP／VAP诊疗金标准不存在对于有发烧及肺部浸润患者，CPIS能够用于治疗方案修正体温(°C)血白细胞/mm3气管分泌物氧合水平PaO2

FIO2mmHg胸部影像学肺部浸润进展气管吸出物培养PuginJetal.AmRevRespirDis1991;143:1121-1129.SinghNetal.AmJRespirCritCareMed;162:505-511.44陈旭岩降阶梯治疗第44页诊断1小时内标本直接涂片对确定初始经验性治疗很有帮助支气管镜下标本中性粒细胞少于10％，与阴性培养结果独立相关。应该仔细找寻其它诊疗45陈旭岩降阶梯治疗第45页细胞学分析能够帮助评价标本质量支气管镜下标本上皮细胞多于1％，提醒严重口咽部污染，推断培养结果不可信气管吸引物，若鳞状上皮细胞多于10个／低倍视野（100倍），结论同上必须考虑：标本质量、病人插管天数和伴随疾病等临床情况诊断46陈旭岩降阶梯治疗第46页定量支气管镜下标本等检测技术防止获取标本延迟和快速开始适当抗感染治疗比决定采取那种定量技术愈加主要诊断47陈旭岩降阶梯治疗第47页诊断取得呼吸道病原学培养相关问题每个中心必须确定诊疗策略：在起始抗生素治疗前取得呼吸道标本因为未取得试验室检验结果而延迟抗生素治疗是不正确48陈旭岩降阶梯治疗第48页处理心血管支持不适当个体不能从抗微生物治疗中受益治疗改进血液动力学和氧合非常关键SepticShock和难治性低氧血症是最主要死亡机制49陈旭岩降阶梯治疗第49页SevereSepsis，NO第二次机会！因为：对可能耐药致病原不适当治疗会增加死亡危险性；

所以：初始经验性治疗不能使用窄谱抗生素！处理50陈旭岩降阶梯治疗第50页抗生素使用标准开始抗生素治疗决议应该以患者为基础且含有治疗机构特异性.起始抗生素选择应该防止近期使用过药品.RelloJetal.CritCareMed;31:2544-2551.SandiumengeAetal.IntensiveCareMed;29:876-83.51陈旭岩降阶梯治疗第51页抗生素使用与细菌耐药性相关:

一项前瞻性研究在曾接收过抗生素治疗患者中，更多VAP病例是由耐药细菌所致010203040506070有抗生素治疗史(n=96)无抗生素治疗史(n=39)135例VAP*耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌,鲍氏不动杆菌,嗜麦芽假单胞菌TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.%VAP事件*52陈旭岩降阶梯治疗第52页处理－TarragonaStrategy马上开始抗生素治疗标本直接涂片帮助选定抗生素一旦有微生物学结果修订治疗延长抗生素治疗不能阻止复发因为铜绿假单胞菌所致VAP危险，COPD或插管1周患者应接收联合抗生素治疗53陈旭岩降阶梯治疗第53页处理－TarragonaStrategy无抗生素接触者不宜考虑MRSA，而昏迷患者要高度怀疑MSSA不需针对呼吸道标本念珠菌属阳性结果开始抗真菌治疗万古霉素治疗G(+)菌肺炎与averypoor预后相关关注每一患者既往抗生素暴露史Guidelines应该被经常性更新并区域化54陈旭岩降阶梯治疗第54页处理－managementdecisiontree临床失败脓性分泌物YES怀疑肺炎马上评价找寻非细菌性和非感染性病原两条路径微生物学调查汇报基于危险原因开始经验性抗生素治疗NO培养GRAM+直接染色GRAM－MRSA?NO不动杆菌属?绿脓假单胞菌？再评价24-48H培养阴性阴性阳性耐药临床改进肺部浸润调整抗生素治疗短程抗生素治疗调整抗生素抗菌谱新临床和微生物学调查非感染性浸润？非感染性浸润?抗生素组织穿透性差?超感染?