眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断

一、眼球正常解剖和生理

眼球壁：外、中、内三层。

外层由前1/6角膜和后5/6巩膜。中层，脉络膜，睫状体，虹膜。内层，分为两层，即色素部和神经部。眼球内容物

晶状体、玻璃体和房水。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第1页二、常见眼球区肿瘤影像学诊疗视网膜母细胞瘤（Retinoblastoma）

视网膜母细胞瘤（简称视母）是儿童最常见眼眶恶性肿瘤。发生率在1.5万至3万分之一。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第2页病理和临床表现该肿瘤是先天性肿瘤，平均诊疗时间在18个月左右。有一定家族倾向。视母起源于视网膜内层神经上皮。因为血供不足，易产生钙化复合体结构。极少数病人可出现双眼视母和松果体瘤。称之为“三边症”。临床上经典表现：白瞳症，斜视，青光眼和视力缺损，眼底表现为灰白色或黄白色半球形肿物。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第3页X线表现

常规Ｘ线上可发觉眼眶内钙化。表现为眼眶区内散在或成团细小钙化影，钙化可小到1mm。是视母特征表现。假如肿瘤较大突破眼环，可见眶内软组织影，侵及视神经及眶尖可见视神经孔扩大。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第4页ＣＴ表现

因为CT扫描时间短，对钙化十分敏感，已成为视母首选检验方法。钙化发现率约60－80％。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第5页CT平扫1、眼球大小正常或稍大。2、眼内实质性肿块，伴有斑片状或斑点状钙化。肿瘤较小时，便可出现钙化。3、肿瘤生长较大时可引发眼球膨大。肿瘤沿视神经向眼眶发展，累及眶尖甚至颅内；肿瘤向前可穿破角膜或巩膜，进入眶内。CT上表现为眼内较大软组织肿块，几乎填满了整个眼眶。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第6页CT增强检验

因为CT平扫时就能显示肿瘤特征性改变，故增强CT扫描意义不大。但当肿瘤无钙化表现时，CT增强将有利于诊疗视母和与其它病变判别，如视剥，Coat病等。前者有显著强化，后二者无强化或轻度强化。无钙化视母有二个征像有利于诊疗，一是病变侧眼球较对侧眼球增大，二是病变侧晶状体密度较对侧减低。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第7页MRI表现MRI对视网膜母细胞瘤诊疗常不如CT敏感，但MRI在显示肿瘤蔓延、侵犯颅内组织、显示视神经、视交叉等结构，显著优于CT。MRIT1加权图像（T1W）上，显示眼球内组织肿块，呈低、等混合信号，T2加权图像上呈高、低混合信号。T1和T2加权图像上均为低信号区域提醒钙化。当肿瘤较大、累及视神经或视交叉时，这些结构在MRI图像上表现为视神经增粗和软组织肿块。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第8页视网膜母细胞瘤诊疗关键点⒈发病年纪1－3岁好发⒉临床症状白瞳症或猫眼症为特征，单侧或双侧发病。⒊Ｘ线上眼眶区内钙化灶⒋CT上眼球增大和球内软组织肿块并有钙化斑是特征性表现⒌MRI检验有助深入确定肿块范围和大小。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第9页恶性黑色素瘤

Melanoma

眼球恶性黑色素瘤是成人最常见原发恶性肿瘤。多发生于中年以上，平均发病年纪50岁。男女无显著差异。恶性黑色素瘤为单眼起病。起源于眼球壁中层葡萄膜，其中85％发生在脉络膜。一旦发生球外侵犯，手术后复发率显著上升。所以早期诊疗和治疗十分主要。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第10页病理和临床表现早期因受巩膜和玻璃膜限制，肿块仅能沿脉络膜平面扩张，肿块呈扁豆状；当肿瘤较大，突破玻璃体膜进入玻璃体，则其头部和视网膜下肿瘤快速增加，而颈部受玻璃膜裂口影响以至形成头圆、底大、颈部狭窄““蘑菇云”状。临床上表现为视物变形，变小以及对应部位视野缺损。眼底见：圆形和半球形色素性隆起，如穿破玻璃体膜则呈蘑菇状。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第11页CT和MRI检验目标提醒肿瘤侵犯范围，尤其是有没有球外；有没有复发。做为判别诊疗伎俩，MRI优于CT。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第12页ＣＴ表现

CT平扫时，肿瘤多表现为均匀、边界清楚等密度或略高密度肿块，增强后呈高密度均匀强化。当肿瘤较小时，仅在增强后方可见到一扁平高密度突起；

当肿瘤较大、瘤内出现坏死，表现为局部低密度区。黑色素瘤易于出血，CT平扫表现为局部高密度区。

钙化罕见。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第13页ＭＲＩ表现恶性黑色素瘤在MRI图像上信号改变颇具特征，即在T1加权图像上呈高信号，在T2加权图像上呈稍低信号（与眼眶肌肉比较）。这是因为黑色素瘤能分泌出一个稳定游离根所致。使组织T1使缩短。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第14页MRI表现MRI进行T1和T2加权检验必要性在于判别诊疗。T1W上无法将黑色素瘤与出血，高蛋白物质和脉络膜血管瘤区分开来。在T2W上，黑色素瘤为低信号，而后三者为高信号。肿瘤形态及边界如CT表现。在肿瘤较小时，MRI上表现为眼球内不足隆起，肿瘤较大时，突入玻璃体，可出现“蘑菇云”征象。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第15页MRI增强表现Gd-DTPA造影后T1加权时肿瘤也为高信号，且多均匀一致。当肿瘤内有囊变、坏死，局部呈水样信号。如合并视网膜下积液，则在MRIT1和T2加权图像上均为高信号。

眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第16页黑色素细胞瘤诊疗关键点⑴发病多为中老年人。⑵单眼发病。⑶无钙化。⑷CT和MRI增强有显著强化。⑸MRI上信号特点，T1W为高信号，T2W上为低信号。信号均匀。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第17页脉络膜转移瘤

Metastasis

转移瘤是成人好发眼球病变，约占眼球肿瘤三分之一，其中乳腺癌最多见，其次是肺癌，睾丸，前列腺和消化道肿瘤。常发生在眼后极部。临床上，常引发视力障碍，有时有疼痛和闪光，也可引发视野缺损。眼底镜可见：灰黄或黄白色扁平病灶，不平或波浪状。无钙化，易向眼外侵犯，形成软组织肿块。有18％患者原发灶不明。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第18页ＣＴ表现

CT扫描可见：眼环不足隆起，凸面向内侧，当病灶较大，可见肿块向外生长。普通较局限，病灶较小，可多发或弥漫性生长，密度均匀。增强后，病灶显著强化。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第19页MRI表现转移瘤各加权图像上均为较高信号。MRI敏感性高于CT。MRI增强是诊疗本病最正确方法，除病变本身显著强化外，常可在周围组织和脑内发觉其它转移灶，对诊疗意义很大。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第20页脉络膜血管瘤

ChoroideaHemangioma是眼球少见良性肿瘤。好发于10－20岁青少年。其中50％患者伴发有Sterge-Weber病。组织学上是一个海绵状血管扩张。临床表现为视野缺损，视物变形或变小。多发于眼底黄斑区。眼底镜可见病灶呈桔红色，扁平生长。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第21页影像学表现CT表现为不足球内壁隆起，而经常在平扫时显示不清。需增强检验，方可见不足强化灶。MRI上，表现为T1W上中高信号和T2W上高信号。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第22页视网膜剥离

Retinodialysis眼外伤，糖尿病，高度近视和视网膜炎等均可引发视网膜剥离。普通用眼底镜可确诊。但当屈光不正，玻璃体含糊和怀疑视网膜下肿物时，需应用影像检验技术帮助诊疗。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第23页影像学表现【ＣＴ表现】形态上表现是各种多样。局部剥离可呈斑状，较大区域为新月状。全脱离，在经过视神经盘水平扫描，可见特征性表现，呈“V”字型，后端连于视乳头。密度改变，如脱离时间较长，视网膜下蛋白含量较高或有出血，则形成梭形和月芽形高密度影。CT增强无强化。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第24页影像学表现【MRI表现】

MRI可更加好地显示视网膜下积液性质。早期表现为水样信号改变，与玻璃体成等信号，信号均匀，视网膜向内线样隆起。当初间较长，积液内蛋白含量较高或有出血，T1W和T2W均为高信号。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断第25页Coat病

(Coatdisease)是小儿较多见球内良性病变。病因是视网膜上毛细血管炎和毛细血管扩张引发脂肪蛋白渗出积聚，造成视网膜剥离病变。单侧发病。好发年纪5－10岁。眼部肿瘤的影像学诊断及鉴别诊断