(10.16)红道各环节主要是做什么的

机动车辆险理赔实务规程

(红色通道主要环节和岗位职责）

安邦财产保险股份有限公司二零一二年十月主要内容介绍《机动车辆理赔实务规程》主要针对新理赔流程介绍了各环节岗位职责及操作细则，是各个岗位员工日常工作的执行标准。公司设计“绿、黄、红”三大理赔基本通道、VIP客户虚拟通道及疑案平台，根据侧重点不同设计不同的流程，使客户能够充分体验我司车险理赔服务的专业化、标准化、特色化、高效化。本课件介绍内容主要是针对红色通道各个理赔流程环节的岗位职责和操作细则，力图使用简洁的语言对具体工作规范进行描述。操作流程示意图：操作流程示意图：红色通道部门基本职责负责对进入红色通道的理赔案件在规定时效内审核处理，对于机构给予指导意见和建议；履行核心执委会工作职能，对于疑难、重大案件及理赔业务给予专业指导意见。红色通道主要职责之一：案件审核1、负责进入红色通道案件审核在是时效内处理，保证做到日清日结；2、对案件事故及损失的真实性进行审核，负责审核车、物损事故及损失上传的证据的真实性、合理性和完整性，确定合理损失金额；3、协调总、分各环节、各部门人员对10万以上车险理赔案件进行定损；指导分、支公司处理特殊大案定损（如稀有车型定损）；重大车、物损失或社会影响大的案件，指导大案人员参与处理；4、对人伤案件的损失项目、标准、资料进行审核，人身损害的损失进行确定，明确损失项目与损失金额，确定合理损失金额；5、负责审核红色通道案件理赔材料的完整性、准确性，确定事故保险责任，确定合理核赔方案和金额；6、负责对问题案件的跟踪、监督和落实。7、核心业务执委会审核各机构提交的涉及保险责任、赔偿标准或赔偿范围的疑难争议案件、诉前争议案件；8、核心业务执委会对重大案件或疑难案件的处理提供指导意见，特别是对分公司发生的重大案件，或在社会有一定影响的案件进行关注，并提前做出解决预案。红色通道主要职责之一：案件审核下设以下几部分：（核价）（黄道）1、核损（大案定损）2、人伤(人伤跟踪）3、核赔核价环节定位要求是对定损人员提交的拟定更换部件进行价格核定。以配件信息库的价格为主导，非信息库的配件进行市场报价为辅的方式进行价格核定。核价：指根据市场标准，合理、准确确定事故车辆拟更换配件的类型及对应价格的理赔关节。执行岗位核价岗岗位职责负责所有案件的配件价格审核；负责本人工号平台中所有案件的审核质量；负责对追加、增加损失项目案件的价格审核工作；负责对有争议、产生诉讼、疑难、推定全损、一次性定损案件价格协商、配件审核工作；负责保证对案件配件价格审核时效、提交时效及相应的管理与监控；负责汇总审核案件过程中发现的问题，并提改进方案，协助组织培训，落实改进方案；负责负责上级所增设的长期性工作及安排的临时性工作。工作时效核价平台案件池停留时间为24小时核价操作细则和技术要求略核价工作流程图核损环节定位要求是对定损人员提交的拟定更换部件进行价格核定。以配件信息库的价格为主导，非信息库的配件进行市场报价为辅的方式进行价格核定。核损：是对车辆定损结果和保险责任进行审核，保证定损结果合理性和准确性的理赔环节。执行岗位核损岗岗位职责负责对本区域内查勘、定损人员上报案件及事故损失的真实性、保险责任界定的审核工作；负责对本区域内查勘、定损人员上报案件中录入查勘报告内容、单证、验标照片、现场照片、损失照片、报损项目、维修工费、残值处理意见、施救费用、物损损失等相关证据的真实性、合理性、完整性进行审核；负责对相关操作人员规范化录入、预估损失准确度、上报审核实效进行监督、考核；负责对案件追加、增加损失项目的审核工作负责对有争议案件、产生诉讼案件、疑难案件的审核工作；对本职工作进行经验汇总或提出改进意见，协助负责人对查勘、定损及核损岗位人员进行相关培训。工作时效8小时内完成案件审核。核价操作细则和技术要求略核损工作流程图医疗核损环节定位要求医疗核损是对涉及人伤案件相关费用的真实性、合理性进行审核确定的工作。执行岗位医疗核损岗岗位职责（一）对牵涉人伤的案件，执行人伤审核任务

1、通过人伤调查岗上传的信息，充分了解案件情况；2、仔细查看上传单证，包括真实性和详细内容；根据公司规定，确定赔偿范围，审核确定人伤费用；3、如果存在疑点，对疑点要求人伤调查岗进行必要的调查；4、如果决定回退，退回给相应人伤调查岗，并详细说明原因；5、对通过的案件，提交给后续的缮制环节。（二）审核依据1、《最高人民法院关于审理人伤损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》；2、《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》；3、《国家基本医疗保险药品目录》和《国家基本医疗诊疗项目范围》；4、《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）；5、《人身伤害受伤人员误工损失日评定准则》。工作时效接受核损任务后3个工作日内完成。医疗核损操作细则和技术要求略医疗核损工作流程图关于人伤管理：1、小额人伤案件现场查勘及调解2、车险人伤任务一次性调解管理办法3、人伤跟踪规范动作及时效要求4、重大人伤任务管理办法5、人伤医疗费用审核标准执行办法6、人伤核损审核依据及标准

接收95569调度小额人伤案件处理流程准备查勘调解签署调解协议录入系统完成首次医堪非现场调解调解1、与标的车驾驶员沟通：达成一致2、与伤者协商：打包处理3、结果

调解成功、调解不成功一次性调解成功：

查勘员填写填写《人伤现场查勘报告》，协助客户与伤者签定《轻微人伤案件一次性结案协议书》，协议书一式三联，三方各执一联，其后由客户将损失金额以现金形式在现场交与伤者（合影），双方签定收据，现场调解结束。签署一次性调解协议书：现金交付.优势——理赔快！

程序简化减损.人伤现场一次性调解奖惩措施

江苏、山东、浙江、安徽、四川地区内勤和查勘员每人每月需调解每2个（含）以上3000元以下人伤任务，奖励100元；余各地区人员分别调解每1个任务获得相应奖励。内勤和查勘员连续1个月调解量为0的，处罚100元/人；连续两个月的严惩。（详见人伤一次性调解考核机制）

对于经核实为虚假案件的现场调解案件，一经发现，对参与造假的现场查勘人员予以严肃处理。跟踪时效要求跟踪管理办法体系《车险人伤任务首次跟踪管理办法》《车险人伤任务复跟踪管理办法》《车险人伤任务代跟踪管理办法》

首次跟踪

复跟踪

代跟踪人伤任务类型

死亡

住院不需手术

门诊轻伤

住院需手术

时效要求人伤任务类型首次跟踪第二次跟踪第三次跟踪复跟机动时间门诊轻伤报案后5天内首次跟踪后5天内第二次跟踪后5天内前3天住院不需手术（含留院观察）报案后5天内首次跟踪后10天内第二次跟踪后15天内前3天住院需手术报案后5天内首次跟踪后15天内第二次跟踪后15天内前3天死亡报案后5天内首次跟踪后15天内第二次跟踪后20天内前后5天不同人伤任务类型跟踪时效一览表

时效要求人伤任务跟踪时效特殊要求代跟踪出险地人伤负责人任务生成后24小时内改派

转入地人伤岗24小时内完成首次跟踪重大人伤24小时内完成首次跟踪评残可能评残

明确伤者评残意愿后的第2天进行一次现场拜访

评残和复评当天进行现场跟踪可能诉讼

自明确事故双方有任一方的诉讼意向后的第2天，进行一次以调解为目的的现场拜访

时效要求跟踪动作规范锁定与最终赔付直接相关的证据及时发现评残/诉讼意向判断调解可能性，伺机促成调解

动作规范降赔增效降低诉讼现场跟踪住院人伤任务前三次跟踪死亡/可能死亡评残/可能评残可能诉讼住院人伤任务，需与伤者合影；特殊情况，可与医院大门、科室门或病房门合影，需说明原因。门诊留观要求同住院人伤任务。

动作规范以现场跟踪为例，演示标准跟踪动作规范，实际操作中灵活应用.

现场跟踪拜访前拜访中拜访后

动作规范跟踪平台填写信息注：红色标注为新增

小结

首次跟踪（新发案件）

复跟踪

特殊要求跟踪时效

跟踪方式

现场、电话跟踪动作规范

跟踪动作规范特殊要求动作规范核赔环节定位要求对事故保险责任作最终确认，对前期理赔工作总体把关和检验，审核赔款金额是否准确。执行岗位核赔岗岗位职责审核理赔材料和赔款计算的完整性、准确性，详细出具核赔意见并在核赔意见栏中明确备注；对缮制人员遇到的疑难问题给予指导和处理意见；定期汇总在工作中发现的问题并及时与理赔各环节负责人以及相关的核保、业务部门进行沟通，规避风险，堵塞漏洞；对所有的特殊赔案、垫付赔案、预付赔案等案件进行认真审核并给出意见；参与各项理赔赔付标准的制定，包括工时费定额标准、施救费标准、常见物损标准、人伤赔偿标准等；对各岗位流程和工作质量进行监督指导。核实未决岗录入财务支付帐户信息准确性。工作时效核赔平台案件池停留时间为8小时。核赔操作细则与技术要求略核赔工作流程图七、核操作细则与技术要求（一）车险案件所需单证车险案件所需单证有一部分是每个赔案都需要的必要的基本单证，但根据赔案性质、受损标的、出险险种等因素的不同所需其他单证也有所不同。（二）车险案件审核的基本要求1、按照赔案时效处理要求进行赔案审核，并提出审核意见；2、对于不符合要求的案件应及时退回，并一次性提出整改意见，不得多次提出不同问题；3、认真按照核赔时效及时完成本职工作，对每日新增案件及时审核，不得积压，保证案件核赔时效；（机动车辆险理赔标准化实务手册2010版）七、核操作细则与技术要求（三）车险案件审核的方法步骤1、审核单证资料

对赔案单证进行审核，主要有以下几项：（1）审核所有索赔单证是否严格按照单证填写规范填写；（2）审核确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪造；（3）审核各理赔经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全；（4）重要信息涂改是否加盖修正章；（5）签章是否齐全，赔案单证是否按规定次序摆放；（6）对不齐全、不合格的单证提出补充、整改、调查意见。（机动车辆险理赔标准化实务手册2010版）七、核操作细则与技术要求（三）车险案件审核的方法步骤2、审核保险责任

对保险责任进行审核，主要项目有：（1）确定被保险人是否有可保利益；（2）确定出险标的是否与保险标的符合；（3）出险原因是否属保险责任；（4）出险时间是否在保险期限内；（5）事故责任划分是否合理；（6）赔偿责任是否与承保险别相符；（7）有无涉及违反被保险义务或特别约定规定的情况；（8）是否涉及代位追偿。（机动车辆险理赔标准化实务手册2010版）七、核操作细则与技术要求（三）车险案件审核的方法步骤3、审核核损金额

（1）审核核损金额是否合理的主要项目有：（2）财产损失核定是否合理；（3）更换项目是否合理；（4）配件价格是否合理；（5）施救费用确定是否合理；（6）残值确定是否合理，未确定的是否按规定回收；（7）人员伤亡费用核定是否合理；（8）其他费用核定是否合理。（机动车辆险理赔标准化实务手册2010版）七、核操作细则与技术要求（三）车险案件审核的方法步骤4、审核赔款计算的准确性

（1）通过核损平台审核核损金额是否正确；（2）通过配件系统审核更换配件价格是否合理；（3）残值是否扣除；（4）赔偿比例确定是否正确；（5）责任比例确定是否正确；（6）免赔率（额）使用是否正确；（7）计算公式是否正确；（8）计算结果是否正确；（9）理算报告是否规范。5、对接报案、查勘、定损、核损、理算等岗位工作质量进行监控

做好日常工作记录，要求对所退回案件的退回原因、差错责任人、落实回复时效进行详细登记，定期向各片区负责人提交所辖机构赔案工作质量报告及整改建议。

（机动车辆险理赔标准化实务手册2010版）七、核操作细则与技术要求摘自《汽车保险与理赔》北京理工大学出版社2008.1，主编：董恩国，陈立辉1、核赔操作流程

核赔的主要工作包括审核单证、核定保险责任、审核赔款计算、核定车辆损失及赔款、核定人员伤亡及