脑梗塞护理查房幻灯片

脑梗塞护理查房脑梗塞护理查房-6

时间：2013年11月22日地点：护士站主持人：护士长主讲人：曹淑娴参加人员：本科室护理人员脑梗塞护理查房-6

目录1概述2护理评估3护理诊断4护理目标5护理措施6护理评价7健康教育8出院指导脑梗塞护理查房-6

概述病因

脑梗塞是由于脑动脉粥样硬化，血管内膜损伤使脑动脉管腔狭窄，进而因多种因素使局部血栓形成，使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。脑梗塞的主要因素有：高血压病、冠心病、糖尿病、体重超重、高脂血症、喜食肥肉，许多病人有家族史。多见于45～70岁中老年人。脑梗塞护理查房-6先兆症状

脑梗塞的病人多在安静休息时发病，有的病人一觉醒来，发现口眼歪斜，半身不遂，流口水，吃东西掉饭粒，举不动筷子，这就是发生了脑梗塞，常使人猝不及防。只有部分病人发病前有肢体麻木感，说话不清，一过性眼前发黑，头晕或眩晕，恶心，血压波动(可以升高或偏低)等短暂脑缺血的症状。这些先兆症状一般很轻微，持续时间短暂，常常被人忽视

。脑梗塞护理查房-6类型

脑梗塞主要有血栓形成及栓塞两类。(一)非栓塞性脑梗塞的病因有：

1．动脉硬化症在动脉血管壁内，出现动脉粥样硬化斑块的基础上形成血栓。

2．动脉炎脑动脉炎症性改变多可使血管壁发生改变，管腔狭窄而形成血栓。

3．高血压可引起动脉壁的透明变性，动脉内膜破裂，使血小板易于附着和集聚而形成血栓。

4．血液病红细胞增多症等易发生血栓。

5．机械压迫脑血管的外面受附近肿瘤等因素的压迫，可以出现血管闭塞的改变

。脑梗塞护理查房-6(二)栓塞性的脑梗塞的病因常是血流带进颅内的固体、液体、或气体栓子将某一支脑血管堵塞。其病因很多，主要为心源性与非心源性两类：

1．心源性急性或亚急性心内膜炎，一般发生在心脏病的基础上。病变的内膜上由于炎症结成赘生物，脱落后随血循入颅发生脑栓塞。诸如风心病、心肌梗塞、先天性心脏病、心脏肿瘤、心脏手术等都易造成栓子脱落。尤其这些心脏病，出现房颤时更易将栓子脱落，均可造成脑栓塞。

2．非心源性气栓塞、长骨骨折时的脂肪栓塞、肺静脉栓塞、脑静脉栓塞都是非心源性脑栓塞的原因。有的查不到栓子的来源称为来源不明的脑梗塞

。脑梗塞护理查房-6中医的认识及治疗本病中医称中风，由于发病后一般意识清楚，因此多属中风中经络。关于中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为：络脉空虚，风邪乘虚入中。唐宋以后，特别是金元时期，突出以“内风”立论，可谓中风病因学说上的一大转折。如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”，朱丹溪主张“湿痰生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”、“类中”，其中有外邪侵袭而引发者称为真中，无外邪侵袭而发病者称为类中。张景岳又倡导“非风”之说，提出“内伤积损”的论点

。脑梗塞护理查房-6

护理评估现病史：患者，陈惠芬，女，94岁，无锡本地人，于两周前无明显诱因出现上腹部疼痛，阵发性发作，为胀痛，伴有恶心，无反酸，无呕吐，持续约1-2小时后自行缓解，与进食无明显关系，上述症状每天均有发作，入院前2天开始出现咳嗽，咳痰，痰粘稠，不易咳出，进食差，精神萎靡，上腹疼痛持续时间延长，无呕吐，无阵发性夜间呼吸困难，大便5天未解，伴有腰背部疼痛，为进一步治疗，来我院门诊，以“腹痛待查”收治入院。患者自发病来无畏寒、发热、咳嗽、咳痰，无胸闷胸痛，无腹泻，饮食及睡眠尚可，小便未见异常。既往史：患者因年龄大，双下肢不能行走已3年，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无结核、肝炎、梅毒等传染病史，否认外伤、手术及输血史，预防接种随当地，无食物药物过敏史。脑梗塞护理查房-6个人史：出生及居住江苏省无锡市，无疫水区居住史，无吸烟饮酒嗜好。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。无婚外性行为。婚育史：25岁结婚、配偶及子女健康、夫妻关系和睦月经史：15岁初潮，周期28天，经期3-5天，月经量中等，颜色正常，无月经不调史，白带无异常。51岁绝经家族史：家庭成员（父母、兄弟、姐妹及子女）中无结核、肝炎、性病等传染病史，无家族性遗传性疾病。体格检查T36.2℃P72次/分R17次BP130/80mmHg发育正常，营养良好，神志清晰，检查合作脑梗塞护理查房-6对答切题。皮肤黏膜无紫绀和黄染，弹性好，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣和肝掌等，毛发分布正常。全身浅表淋巴结未扪及无肿大。头颅正常，五官端正，眼睑无水肿和下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无震颤。瞳孔等大等圆，对光反射存在。外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻无分泌物流出，诸鼻窦无压痛。口唇无紫绀，口腔无异味，牙龈无出血和溃疡，伸舌居中，二侧鼻唇沟对称，颊粘膜无破溃。扁桃体无肿大，咽部无充血，无音嘶。颈软，颈项无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张。气管居中，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，未触及结节，未闻及血管杂音。胸廓对称，局部无隆起，胸骨无压痛，胸壁无静脉曲张。乳房对称，脑梗塞护理查房-6无压痛和肿块，乳头无溢液。两侧呼吸动度对称，肋间隙正常，语颤音对称，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，呼吸规整，呼吸音粗，两下肺可闻及干湿罗音，语音传导正常。心前区无隆起，心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，触诊无震颤，叩诊心界无扩大，心律齐，心率72次/分，心音正常，未闻及杂音。腹部平坦，未见肠型，腹壁静脉无曲张。中上腹及左下腹轻压痛，未扪及包块。肝肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性。脾肋下未触及。双肾区无叩痛，肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第六肋间，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门、直肠和外生殖器未见异常。脊柱侧弯，活动受限，棘突无压痛和叩痛，双下肢肌肉萎缩，上肢正常，臀部脑梗塞护理查房-6

可见10X10cm破溃皮损，关节无红肿和强直，下肢静脉无曲张，无杵状指（趾），肌肉无压痛和萎缩。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：泌尿系彩超示前列腺肥大伴多发钙化斑头颅、颈椎、腰椎MRI平扫：双额顶、两侧基底节腔梗，部分陈旧C6/7间盘突出，颈椎退变L4/5间盘突出，腰椎退变。血常规：PLT332*10~9/l,肝功正常，肾功：尿素氮7.2mmol/L,总胆固醇5.73mmol/L，电解质、糖化血红蛋白正常，肿瘤指标：CA7248.16IU/ML,甲功六项正常胃镜示糜烂出血性胃炎脑梗塞护理查房-6

中医辨证及证属患者老年女性，年老体虚，脉络易侵，口齿不清，肢体不灵，舌红，脉滑，属中风范畴，四诊合参辨证为肝肾阴虚之证。证属：肝阳上亢

脑梗塞护理查房-6

初步诊断中医诊断：中风(肝阳上亢)西医诊断：

1.脑梗塞

2.高血压3级(极高危)

最后诊断

1.脑梗塞

2.高血压3级(极高危)脑梗塞护理查房-6

护理诊断一.调节颅内压能力下降二.营养失调：低于机体需要量三.皮肤完整性受损四.便秘五.语言沟通障碍六.躯体移动障碍七.潜在并发症出血脑梗塞护理查房-6一、调节颅内压能力下降:与水肿压迫脑组织有关

预期目标:生命体征正常,无颅内高压症状出现

护理措施1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。

护理评价患者生命体征正常，无颅内高压出现。脑梗塞护理查房-6二、营养失调：低于机体需要量与摄入困难有关

预期目标：病人保持良好的营养状态

护理措施1）给予糊状流食或半流食，小口进食。2）保证每日的输液量。3）鼓励患者进食，少量多餐，循序渐进。

护理评价患者神志清，每日定时进食。脑梗塞护理查房-6三、皮肤完整性受损：与长期卧床有关

预期目标：原有压疮面积无扩大，受损皮肤愈合

护理措施1）保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素高热量食物。4）每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。碘伏消毒，紫外线灯照射，外涂软膏5）静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。

护理评价患者未发生新的压疮，原有压疮已结痂脑梗塞护理查房-6四、便秘:与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关

预期目标:病人至少2-3天排出成形的软便一次

护理措施1）行顺时针腹部按摩。2）鼓励患者多饮温开水。3）指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。4）鼓励病人养成定时排便习惯。

护理评价患者每天可自行排出软便。脑梗塞护理查房-6五、语言沟通障碍:与语言中枢功能受损有关

预期目标:能用简短的文字或其它方式有效的表达基本需要，保持沟通能力。

护理措施1）要多接触病人，了解病人痛苦，让病人保持心情舒畅，消除紧张心理。2）尽早地诱导和鼓励患者说话，耐心纠正发音，从简到繁，如“e”、“啊”、“歌”等，反复练习坚持不懈。3）配合针刺哑门、通里、廉泉等穴，这利于促进语言功能的改善和恢复。

护理评价5月15日患者能用简单的文字表达自己的感受。脑梗塞护理查房-6六、躯体移动障碍:与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

预期目标：病人躯体活动能力增强

护理措施1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）向家属讲解功能锻炼与疾病恢复的关系，指导进行患肢被动功能锻炼。3）按摩患侧肢体，帮助病人瘫痪肢体进行伸屈活动，帮病人经常用热水浸泡患侧肢体，促进其血液循环；肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。4）告知患者前半年锻炼的正要性。

护理评价现患者肢体肌力无明显改善。脑梗塞护理查房-6七、潜在并发症：出血与患者应用溶栓药有关

预期目标：患者无出血倾向

护理措施1）密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2）密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3）观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。

护理评价患者住院期间，无脑出血及内脏出血倾向。脑梗塞护理查房-6

健康教育从三方面做健康教育：1、心理护理：Ⅰ多与病人接触交流，了解其心理动态情绪，鼓励家属多探视；Ⅱ向病人解释所患疾病的性质、预后、治疗方案及目的，消除紧张情绪，使其树立战胜疾病的信心。2、饮食指导：Ⅰ指导病人低盐、低胆固醇、适量碳水化合物，丰富维生素饮食。Ⅱ控制总热量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。3、休息活动指导：Ⅰ急性期卧床休