机械通气幻灯片

机械通气天津市呼吸机治疗研究中心天津市第三中心医院ICU机械通气_1

机械通气在近l0年来有很大进展，表现为呼吸机微机化，通气新模式不断增多，实现了各种辅助通气方法的研究并应用于临床，监护技术日益完善，以及通气策略的改变。机械通气_1

这些通气技术的发展在很大程度上是由于对危重病呼吸病理生理学、正压通气对肺及其它重要脏器的影响及人—机相互关系的深入的研究和认识的提高。迄今有些机械通气新技术理论上的好处尚需多中心、前瞻性、大量对照临床实践研究来评价。机械通气_1二、影响机械通气的因素(一)通气参数的调节：通气参数主要有压力(峰压、吸气末正压、呼气末正压的大小和形态)、Vt、I：E或吸气时间，吸气流速的量和形态等。机械通气_1机械通气_11、PEEP：是最常用的改善换气功能的形式。有以下生理优点：A、改善肺泡和肺间质水肿，呼气末正压增加肺泡内压和肺间质静水压。有利于肺泡和间质液回流血管腔。B、保持功能残气量：防止有不张倾向的肺泡陷闭，增加功能残气量和血气屏障面积，提高换气效率。机械通气_1C、增加肺组织的顺应性：肺泡扩张充气，内径增加，表面张力减小，水肿减轻。D、提高氧分压：源于上述效应，PEEP改善换气功能有一定限度，在l5cmH20以下时，肺泡内径的变化和PEEP成正比，超过此水平时，肺泡内径不再呈线性增加。机械通气_12、吸气末正压：又称平台压，一般置于定容性的通气模式中，与PEEP使用相似，但更强，特别是肺泡和肺实质病变不均匀时，气体有充足的时间由压力较高的肺泡进入病变较重的压力较低的肺泡，引起气体重新分布。定压性通气模式有相似功能。因此较多的用于治疗换气功能障碍。机械通气_13、峰压：通过吸气末正压的大小及分布影响换气功能。4、Vt：通过在肺内的压力分布影响气体交换。机械通气_15、吸呼时间比：吸呼时间比缩短或吸气时间越长有利于改善气体在肺内的分布。这是反比通气的理论基础。6、低流速时：气道阻力减小，有利于气体在病变程度不同的肺泡内均匀分布，递减流速波较方波流速平缓，分布更均匀。机械通气_1机械通气_1机械通气_1（二）保障氧合的方法：1、Fi02：随着气管插管，Fi02设定在100％，然后逐渐把氧浓度降至无毒的水平(＜40％)，使SP02＞90％。

注意麻醉药可以使V／Q不匹配——通过抑制低氧肺动脉收缩血管起作用。机械通气_12、预防性PEEP：过去认为早期应用PEEP减少ARDS的自然病程，在高危外科病人早期应用PEEP阻止肺膨胀不全以及吸入高浓度的氧。但应注意在应用PEEP时首先应该纠正低血容量。因此，在高危外科病人血容量足够时，常规应用PEEP在5cmH20。机械通气_13、治疗性PEEP：在过去30年对治疗ARDS低氧方面，PEEP是一个重要的治疗措施，然而对最适水平一直有争论。最佳PEEP实验：是最大限度增加动脉血氧合，同时影响心输出量最小(即最好D02)。这种PEEP水平Fi02不能在插管后12小时内降至60％。我们应用PEEP从3—12cmH20。机械通气_1

此后做正规的最佳PEEP实验：通过肺动脉导管，应用PEEP是由于平均气道压对改善氧合是非常重要的，同时调整其他参数(增加I：E，大Vt或使用减速波形等)能达到同样的氧合效果。机械通气_1

ARDS急性阶段，病人趋向对较高的PEEP无反应，一些专家倡导“超高”水平的PEEP。我们罕用＞20cmH20；ARDS的晚期阶段，病人趋向对高PEEP无反应，而后，他们不能做最佳PEEP实验。他们一般将PEEP置于10—12cmH20，这是为了氧合，为了维持平均气道压。机械通气_1

另外，为保证PEEP水平膨胀肺，在压力—容积曲线靠近拐点上方，这被认为是最小发生气压伤，即在每次Vt，小气道重复开放和关闭所发生的气压伤最小。机械通气_14、自主性PEEP：是未被认识的呼气末肺泡正压。高顺应性，闭合容量增加以及支气管痉挛是容易产生自主性PEEP危险因素。而高分钟通气量＞20L／min，小口径气管插管以及肺挫伤是外科病人发生自主性PEEP的危险因素。机械通气_1机械通气_1

隐性PEEP可以减弱心脏功能，增加充盈压，减小顺应性的变异，并增加吸气呼吸功。预防最好的方法是避免发生自主性PEEP，对高危病人应经口建立人工气道(女性8.0mm、男性8.5mm)，尽早建立部分人工气道支持。机械通气_1

另外，对高危病人应常规监测自主性PEEP，当出现自主性PEEP，尽管气道峰压较高，吸气气流应增加，促进呼气，支气管扩张剂，吸痰或者充当利尿剂，减小内源性气道阻力。机械通气_15、吸入NO：严重ARDS是以不可逆低氧血症和肺动脉高压为其特征。当吸入NO，NO分布到通气好的肺泡，然后引起局部血管扩张，依次使血流再分布到通气好的肺泡，因此改善V／Q，改善肺动脉氧合。机械通气_1

由于这种原理，我们已经用于不可逆的ARDS患者吸入NO。在20—40ppm时，我们观察明显降低肺动脉压，并显著增加Pa02／Fi02比率。其中2／3病人有中度及良好的反应。遗憾的是，我们不能预测病人未来的反应，这种非惯例治疗方式尚需认真研究。机械通气_1三、机械通气的适应症

多种原因导致肺脏不能有效地对氧与二氧化碳进行交换所致呼吸衰竭患者必须进行机械通气。呼吸衰竭分以下4种：1、低氧性呼吸衰竭(I型)：由于肺泡实变或萎陷导致肺内分流，尽管吸入高浓度氧也不能达到足够氧合。机械通气_12、高碳酸血症型呼吸衰竭(II型)：由于不能维持肺泡通气以排出C02。3、围手术期呼吸衰竭：是I型、II型呼吸衰竭的特殊情况，多由于术后疼痛、平躺、导致肺膨胀不全和低氧血症，或用药物减轻疼痛降低了呼吸驱动力而导致高碳酸血症。机械通气_14、休克相关性呼吸衰竭：是另一种特殊情况。低灌注的呼吸肌不能补偿由于全身组织灌注不足所引起的代谢性酸中毒，机械通气可支持呼吸直到代谢紊乱恢复，恢复自主呼吸和气体交换。因此，机械通气是治疗呼吸衰竭非常有用的工具，应保证充足的氧输送以稳定病情。

机械通气_1临床机械通气的特征：l、常规麻醉。2、术后治疗(如心外科)。3、心脏疾病(如心脏骤停、严重左心衰竭)。4、呼吸道和肺实质疾病(如COPD、ARDS、重危哮喘等)。机械通气_15、中枢神经系统损伤(如创伤、癫痫持续状态、颅内压增高等)。6、神经肌肉疾病(如格林—巴利综合征、重症肌无力等)。7、药物过量。8、胸壁疾病(如连枷胸、脊柱侧弯畸形等)。9、任何急性疾病的疲劳、衰竭。机械通气_1四、机械通气人工气道的建立(一)气管插管的指征：提供密闭系统进行机械通气或氧输送，尤其高浓度吸氧时预防和治疗上呼吸道梗阻防止胃内容物的误吸便于支气管冲洗机械通气_1(二)气管插管种类：气管插管可采用经鼻插管、经口插管以及气管切开三种途经。气管切开插管一般在插管时间长于1—2周。应用低压套囊或高顺应性套囊减轻了对气管壁的损伤，使经鼻或经口插管可持续数周，甚至数月，没有严重后果。机械通气_1

气管切开比其它两种方式舒适，而且更容易吸痰。经鼻插管对气管内插管提供好的支持，与经口插管比允许病人吞咽分泌物。经口插管比经鼻插管允许使用大口径(＞=8mm)插管，而且便于紧急情况下应用。机械通气_1

无论选择哪种途径，气管插管的直径是以封闭气管而套囊压不要超过20—25cmH2O为宜，并且要定时监测囊内压。气管插管后立即照胸片以确定插管的位置。机械通气_1(三)插管的并发症：经鼻、经口气管插管最常见并发症：过高的气囊压(＞20cmH2O)患者自行拔管不能封闭气道。气管切开插管常见的问题是：气管切开口处出血气囊压过高以及皮下气肿。机械通气_1

对曾经接受插管、机械通气患者的随访研究显示：气管切开与经喉插管比较，气管狭窄发病率高，而经鼻和经口插管的喉合并症更常见。机械通气_1五、机械通气处理：近年来新的通气方式产生有两个共同特点：1、将微机技术应用到呼吸器中，使呼吸机智能化。2、以气道压力的变化来管理和支配通气（Pressure—governedmodes或Pressure—presetmodes）。机械通气_1

更好实施在机械通气中的肺保护策略，目的是保护肺脏免受通气机相关性肺损伤，可应用任何通气方式来实施此策略，不需额外增加复杂设备。机械通气_1可以从以下三方面实行：1、弃用传统超生理大潮气量(10-15m1／kg)，应用小潮气量5-7m1／kg，采用允许高碳酸血症(PHC)。2、限制气道压，推荐平台压(Pplat)＜30-35cmH20。机械通气_13、加用适当PEEP，保持肺泡开放，让萎缩的肺泡复张，避免肺泡在潮气呼吸时反复关闭和开放引起牵拉损伤，以及对肺泡表面活性物质的“挤奶”样作用。机械通气_1传统通气模式

1、辅助／控制方式(A／C)

被动呼吸病人：A／C方式参数设定是吸气流速(V)、f、Vt(有的呼吸器设定总的分钟通气量与f、间接设定Vt)。呼吸器送气的f(f=60秒／TI+TE)为每分钟f，每次Vt和V决定吸气时间(T1)、呼气时间(T2)与I：E比。PPLAT与Vt与呼吸系统的顺应性相关，而阻力压(Presist)包括V和吸气阻力。机械通气_1机械通气_1

主动呼吸病人：病人能够借助吸气努力超过预设触发敏感度引起额外呼吸，每次呼吸是以设定Vt与V，因此改变了TI，TE与I：E，并潜在地产生或增加自主性PEEP。当呼吸器设定f低于病人f将触发所有呼吸，而设定f作为呼吸器适当地支持以防止病人停止呼吸。在呼吸机送气期间有高吸气努力病人可以触发第2个附加呼吸，这次呼吸Vt波动在设定Vt到2倍Vt之间。机械通气_1

病人在A／C通气期间所作的吸气功，除测定胸内压(食管压、CVP)外，尽管仔细观察病人也很不明显。呼吸末的努力影响Ppk和Pplat，使测定呼吸系统的机械参数不可靠。病人呼吸努力的线索可从气道压力曲线上发现。由增加呼吸触发或降低Vt可以增加呼吸功。

机械通气_1通气患者增加呼吸功：

T—pieceCPAP试验降低PS水平改变A／C，PSV，SIMV敏感度降低IMV的f机械通气_12、同步间歇指令通气(SIMV)

对于被动呼吸患者，IMV与A／C时控制呼吸难以区分，由设定f，Vt，V决定通气。然而，如果病人并非被动呼吸，在指令呼吸时病人也可以做呼吸功，达到某种程度的SIMV方式，由于降低Pa02达触发阈值，使病人能触发额外一次呼吸。机械通气_1机械通气_1机械通气_1机械通气_1机械通气_1机械通气_1

如果这种呼吸努力在下一个指令呼吸预期之前有限间隔时间(同步窗)内，呼吸器在病人吸气努力下同步送气(SIMV)。

如果呼吸起始于同步窗之外，Vt、V、和I：E由病人吸气努力和呼吸系统机械参数决定。并非由呼吸器设定送气，其自主呼吸是小容量，每次呼吸间变化很大。机械通气_1SIMV常用于逐渐增大病人呼吸功，减少指令呼吸(或Vt)，更快趋动病人呼吸以便维持通气，这种方式是脱机一种方式。

机械通气_13、压力控制通气(PCV)

在被动呼吸病人，通气是由f，吸气压的增加(Pinsp—PEEP)和I：E决定的。在没有阻塞性肺疾病给以足够长的TI患者，在决定通气量的Pinsp和Palv间达到均衡，使吸气气流停止，在这种情况下，依据Pinsp(=Palv)和肺机械特性(Crs)能推测Vt。在严重气道阻塞或TI太短不能使呼吸器与肺泡压是达到均衡，根据和Crs进行推断Vt将下降。机械通气_1机械通气_1

PCV的优点之一是有利于实施肺保护策略。其目的是限制肺泡过度膨胀，使Palv不超过一阈值(通常30—35cmH20)。一个Crs简单地设定是Pinsp(或PEEP+PS)作为理想上限。PCV在ARDS中应用日益增加。机械通气_1

反比通气(IRV)一个潜在缺点是肺机械参数变化将改变分钟通气量。采用IRV患者TI超过TE。PCV与IRV应用时，一般患者应用镇静剂，有时治疗性肌松。因此这种方式不能常规应用主动呼吸病人。机械通气_14、压力支持通气(PSV)

由病人触发呼吸器激活此种方式，因此PSV不能应用被动呼吸患者。由Pinsp决定通气，病人决定f以及病人的呼吸努力。一旦触发呼吸，呼吸器在医生确定的Pinsp维持Pa02，不管使用哪种流速，最后由于吸气努力停止，流速开始降低或增加了呼吸系统弹性回缩力形成Vt。机械通气_1机械通气_1

呼吸器将持续恒定的Pinsp直到吸气气流降至一特定量(如到达20％初始气流)或绝对流速以下才停止。Vt是由Pinsp和呼吸系统机械特性(均为静态的)决定的。机械通气_1

更典型的是病人做吸气努力，其呼吸努力程度决定Vt。在恒定分钟通气量降低Pinsp或使触发敏感度降低能增加病人呼吸功。PSV时尽管呼吸器设定无变化，如果呼吸系统机械参数变化，也容易疏忽使病人呼吸功增加。呼吸系统机械参数在PSV不容易确定，因为呼吸器与患者共同提供Vt和V产生Pa02，其Pa02不能仅代表患者。机械通气_1

因而Pplat、Ppk—Pplat和自主PEEP这些重要参数的测定是每天从压力控制转换的一瞬间测定的，在PSV期间观察到相应的Vt、V和I：E。PSV的一个潜在优点是改善了病人的舒适程度。在PSV是总的分钟通气量不能太大，即使在正常呼吸系统机械参数设定PS水平太低时应用要非常谨慎。PSV也可作为脱机的一种通气方式。

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5、组合通气方式

目前很多允许呼吸机模式组合应用以克服单用一种方式不能克服的缺点。组合方式总的原则是提高通气与氧合，减轻病人呼吸功，使病人更加舒适，从而有利于人机配合，有利于脱机。常用组合式SIMV/PS、CPAP/PS、BIPAP/PS、BIPAP/APRV、PC-IRV等等。

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6、持续气道正压(CPAP)

不是通气方式，而意味着升高FRC并允许病人自主呼吸。这种方法常常在没有通气辅助时评估病人的呼吸能力。相当于T—Piece呼吸，其优点是改善氧合，有呼吸机报警(为低分钟通气量和窒息)，病人的自主Vt和f容易从呼吸机得到，如有自主PEEP应用CPAP可减轻患者呼吸功。机械通气_1

缺点是把病人束缚到呼吸机上没有灵活性和独力性；通过过长的管道和流量表触发呼吸阀和驱动流速，有时可增的呼吸功。机械通气_1其它通气模式

机械通气的发展是机械通气技术的进步，出现通气新模式：如气道压力释放通气(A