眼科疾病-结膜病的诊疗（眼科学课件）

变性性结膜病PART-1

睑裂斑病因可能的致病因素：紫外线诱发胶原变性；眼睑闭合对睑裂区球结膜造成的重复性损伤临床表现症状：通常无症状，合并炎症时，会局部充血发红；体征：睑裂区角巩膜缘连接处水平性的、三角形或椭圆形、隆起的、灰黄色的球结膜下结节基底朝向角膜缘四周有小血管分支包绕鼻侧多见发生睑裂斑炎时，局部充血，表面变粗糙治疗多数不需治疗；睑裂斑炎时，可予作用较弱的糖皮质激素或非甾体消炎药局部点眼；严重影响外观、反复慢性炎症或影响接触镜配戴时，可手术切除。PART-2

翼状胬肉定义和病因为一种慢性炎症性病变，睑裂区肥厚的球结膜及其下的纤维血管组织呈三角形向角膜侵入，形似翼状而得名。病因：具体不明，可能与紫外线、烟尘、暴露于日光及风沙下的时间、I型免疫变态反应、病毒感染、遗传等因素有关。临床表现症状：多无自觉症状；或有不定期出现充血、眼部轻度异物感；病变伸展至角膜时可引起散光；部分遮盖瞳孔时会影响视力；胬肉较大时，可妨碍眼球运动。临床表现体征：可单眼或双眼发病，鼻侧多见；典型的分为头、颈、体三部分，没有明显的分界，体部常起自球结膜，在角巩膜缘转为颈部，位于角膜部分为头部，与角膜紧密相连；静止期—头部平坦，体部菲薄，呈膜状，色灰白，不充血；进展期—头部充血肥厚，前端角膜灰色浸润，向角膜内逐渐生长。静止期进展期体部颈部头部鉴别诊断翼状胬肉根据其典型特征即可诊断，但需与以下疾病进行鉴别：假性胬肉：球结膜与角膜间因炎症或外伤形成的粘连，分不出头颈体部，可发生在角膜的任何位置，其下方可被探针通过，无进展趋势。睑裂斑：位于睑裂区角膜两侧的球结膜，微隆起，呈黄白色三角形外观，与长期户外活动有关，但很少侵入角膜。假性胬肉睑裂斑治疗胬肉小而静止时，一般不需治疗，但应尽可能减少风沙、阳光等刺激；胬肉进行性发展侵及角膜，或严重影响外观者可手术治疗：胬肉切除/+球结膜瓣转移、移植，羊膜移植或角膜缘干细胞移植等。预防尽量减少眼睛受烟风沙、尘埃、有害气体、过度阳光及寒冷干燥等环境因素的刺激。注意用眼卫生，避免用手揉眼，避免污水进入眼睛，积极治疗干眼症，防治沙眼和急慢性结膜炎。注意保证睡眠充足和生活规律，避免熬夜。长期暴露于紫外线及强烈放射的户外工作者或喜爱户外活动者，戴上防紫外线眼镜，可以起到一定的防护作用。PART-3

结膜结石病因及表现病因：由结膜Henle腺脱落的上皮细胞和变性的白细胞凝固而成。临床表现：症状：多见于中年人，一般无自觉症状，可有异物感；体征：睑结膜面上黄白色小颗粒，质硬，边界清楚，初起位置较深，后逐渐露于结膜表面，可单个或多个，散在或密集。治疗无症状者，可不必处理；当结石突出于结膜表面引起异物感，甚至角膜擦伤时，可表面麻醉下用尖刀或注射针头剔出结石。常见的结膜炎PART-1细菌性结膜炎急性或亚急性细菌性结膜炎病因又称急性卡他性结膜炎，俗称“红眼病”；传染性极强，多发于春秋季，可散发，可流行；最常见的致病菌是：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、Kochweeks杆菌和金黄色葡萄球菌。临床表现发病急，潜伏期1~3天症状：眼红、异物感、灼热感，或伴有畏光、流泪。体征：结膜充血，黏液脓性分泌物，可有结膜下出血，严重者可有假膜、耳前淋巴结肿大，可伴有角膜炎。诊断病史：发病急，传染性强临床表现：结膜充血、黏液脓性分泌物实验室检查：结膜刮片、分泌物涂片、细菌培养等检查可确定病原体治疗生理盐水或3%硼酸冲洗结膜囊；局部使用广谱抗生素滴眼液频繁点眼，睡前抗生素眼膏涂眼；其他对症治疗：合并咽炎等时，同时全身应用抗生素治疗；切忌包眼PART-2衣原体性结膜炎沙眼定义和病因由沙眼衣原体感染所致的一种慢性传染性结膜角膜炎；曾经在我国是视力减退甚至失明的主要原因，近些年，随着生活水平的提高、卫生常识的普及和医疗条件的改善，沙眼的发病率大大降低；沙眼由A、B、C或Ba抗原型沙眼衣原体感染引起；1956年汤飞凡、张晓楼（鸡胚培养）在世界上首次分离出沙眼衣原体临床表现潜伏期5-12天，常双眼发病，多发生于学龄前和低学龄儿童。症状：异物感、畏光、流泪、黏液性分泌物；体征：眼睑红肿，结膜充血，乳头增生，睑结膜及穹窿部布满滤泡，可合并弥漫性角膜上皮炎及耳前淋巴结肿大。急性期临床表现症状：无症状或仅有眼疲劳，长期反复迁延可出现并发症，致视力下降甚至失明；体征：结膜慢性充血，结膜乳头、滤泡明显，角膜血管翳和睑结膜瘢痕为特有体征。慢性期临床表现起自角膜缘的纤维血管膜进入透明角膜形成呈垂帘样为沙眼的特有体征新生血管多位于角膜的上周边缘区*角膜血管翳临床表现结膜逐渐为结缔组织取代为沙眼的特有体征最早在上睑结膜的睑板下沟处，称为Arlt线

Arlt线渐成网状，后全部变成白色平滑的瘢痕*睑结膜瘢痕临床表现角膜缘滤泡发生瘢痕化改变*Herbert小凹临床表现睑内翻及倒睫上睑下垂睑球粘连角膜混浊实质性角膜干燥症慢性泪囊炎并发症临床分期Ⅰ期（进行活动期）：上睑结膜乳头滤泡并存，上穹窿结膜模糊不清，有角膜血管翳。Ⅱ期（退行期）：上睑结膜自瘢痕开始出现至大部分变为瘢痕。仅留少许活动病变。Ⅲ期（完全瘢痕期）：上睑结膜活动病变完全消失，代之以瘢痕。无传染性。

我国在1979年制定的分期方法：临床分期占1/3面积以下者---（+）占1/3~2/3者---（++）占2/3以上者---（+++）角膜血管翳分级法：角膜分为四等份血管翳侵入上1/4以内者--（+）达到1/4~1/2者--（++）达到1/2~3/4者--（+++）超过3/4者--（++++）分级标准：根据活动期病变（乳头和滤泡）占上睑结膜总面积的多少诊断至少具备以下两项：上睑结膜滤泡角膜缘滤泡或Herbert小凹典型的睑结膜瘢痕上方角膜血管翳实验室检查：结膜刮片找包涵体、荧光抗体染色、酶联免疫测定、PCR等治疗局部治疗：0.1％利福平等抗生素滴眼液，四环素、红霉素等眼膏涂结膜囊，持续疗程10-12w；全身治疗：急性期或严重沙眼全身应用抗生素，持续3-4w；对并发症的治疗：可采用手术治疗；WHO提出控制沙眼四要素—“SAFE”战略：S（surgery）手术矫正倒睫

A（antibiotics）抗菌素治疗活动性沙眼

F（facialcleanliness）洁面以防止疾病传播

E（envrionmentalimprovements）改善环境（水、卫生、居住）PART-3病毒性结膜炎流行性角结膜炎病因一种传染性极强的接触性传染病，潜伏期5-7天。由腺病毒8、19、29和37型腺病毒引起。临床表现症状：起病急，双眼先后发病；眼红、疼痛、畏光、水样分泌物；儿童可有全身症状，如发热、咽痛、中耳炎、腹泻等临床表现体征—结膜：眼睑水肿；结膜显著充血、水肿；睑结膜及穹窿结膜大量滤泡；耳前淋巴结肿大、有压痛；偶有结膜下出血；严重者可形成结膜真膜或伪膜。临床表现体征—角膜：早期为点状角膜上皮损害；后出现角膜上皮下和浅基质层点状浸润（钱币状角膜炎）；角膜敏感性正常。诊断

临床表现：急性滤泡性结膜炎、炎症晚期出现的角膜上皮下浸润、水样分泌物

实验室检查：结膜刮片镜检见大量单核细胞，病毒分离、PCR检测、血清学检查可协助病原学检查治疗及预防治疗抗病毒治疗：急性期可用干扰素、0.1%疱疹净、更昔洛韦等抗病毒治疗；抗生素治疗：合并细菌感染时加用抗生素治疗；糖皮质激素治疗：出现严重的膜、角膜病变时可考虑使用低浓度的糖皮质激素滴眼剂；对症治疗：局部冷敷、使用血管收缩剂等减轻症状。预防注意清洁消毒、隔离，经常洗手，避免交叉感染PART-4免疫性结膜炎季节性过敏性结膜炎定义和病因又名花粉热性结膜炎，是眼部过敏性疾病最常见的类型；致敏原：主要为植物的花粉；发病大多始于儿童期，男性居多；发病具有季节性，通常在春季。临床表现常双眼发病，起病迅速，接触过敏原时发作，脱离致敏原后症状很快缓解或消失；症状：主要为眼痒，可有异物感、烧灼感、畏光、流泪等，高温环境下症状加重；体征：结膜充血、黏液性分泌物，可有睑结膜乳头增生、结膜或眼睑水肿等；可伴有过敏性鼻炎或支气管哮喘发作诊断季节性发病，起病突然，双眼同时发病；临床表现：眼痒，结膜充血、睑结膜乳头增生，结膜或眼睑水肿，一般不累及角膜；许多患者伴有过敏性鼻炎及哮喘。治疗避免接触过敏原；眼睑冷敷，生理盐水冲洗结膜囊；局部治疗：可用血管收缩剂、抗组胺类药、肥大细胞稳定剂，重症患者可用糖皮质激素滴眼液；全身治疗：可口服抗组胺类药物。PART-5免疫性结膜炎巨乳头性结膜炎定义和病因由于长期配戴角膜接触镜或义眼片引起的一种非感染性免疫性结膜炎，主要累及上睑结膜，因睑结膜表面存在“巨大”乳头而得名。病因：该病发生与抗原沉积及微创伤关系密切，为机械性刺激与超敏反应共同作用的结果。发病率：较高，配戴接触镜者中有1%-5%发生该病。临床表现症状：接触镜不耐受、眼痒，可有异物感、稀薄黏性分泌物、视物模糊（因黏性分泌物和接触镜沉积物）等体征：上睑结膜轻度乳头增生—大乳头＞0.3mm—巨乳头＞1mm治疗病因治疗：更换接触镜，选择高透气性接触镜或小直径的硬镜；缩短佩戴时间，严重时停戴；加强接触镜护理；义眼：每日肥皂清洗，清水浸泡，干燥保存；其他：拆除缝线等。药物治疗：肥大细胞稳定剂、抗组胺剂、非甾体类抗炎药糖皮质激素尽量避免使用，限于急性阶段使用。结膜炎总论结膜的解剖结膜是覆盖于眼睑后和眼球前的一层半透明的黏膜组织。组成：

球结膜睑结膜：与睑板结合紧密，不可被推动穹窿部结膜与眼球结合疏松，便于眼球运动，可被推动结膜富含血管和神经，血管主要来自睑缘动脉弓和睫状前动脉，神经主要为三叉神经眼支。结膜炎定义

结膜与外界环境的多种理化因素和微生物相接触，眼表的特异性和非特异性防护机制使其具有一定的预防感染和使感染局限的能力，当这些防御能力减弱或外界致病因素增强时，将引起结膜组织的炎症发生，其特征是血管扩张、渗出和细胞浸润，这种炎症统称为结膜炎。结膜炎病因可分为微生物性和非微生物性两大类也可分为外源性和内源性外源性病因：微生物感染最常见，如细菌、病毒、真菌等，各种物理性刺激如风沙、烟尘、紫外线和化学性损伤如酸碱烧伤、有毒气体等也可引起结膜炎；内源性病因：全身性疾病如结核和梅毒，免疫性病变如过敏等都可引起结膜炎，邻近组织如眼睑、角膜、泪器、鼻腔与鼻窦等的炎症蔓延也可引起。结膜炎分类根据发病快慢：可分为超急性、急性或亚急性、慢性结膜炎。病程少于3周为急性结膜炎，而超过3周为慢性结膜炎。根据病因：可分为感染性、免疫性、化学性或刺激性、全身疾病相关性、继发性和不明原因性结膜炎。按结膜对病变反应的主要形态：可分为乳头性、滤泡性、膜性、瘢痕性和肉芽肿性结膜炎。结膜炎症状患眼异物感、烧灼感、痒、畏光、流泪；病变累及角膜时，出现明显疼痛、流泪及视力下降。结膜炎体征结膜充血结膜分泌物结膜水肿结膜乳头增生结膜滤泡真膜和伪膜结膜下出血结膜肉芽肿结膜瘢痕假性上睑下垂耳前淋巴结肿大结膜炎体征

（一）结膜充血结膜充血是急性结膜炎最常见的体征炎症时表层血管充血，颜色鲜红，以穹窿部明显，向角膜缘方向充血减轻，色鲜红，扩张的血管可随结膜机械性移动而移动，局部滴用肾上腺素后充血消失。结膜炎体征结膜充血睫状充血颜色鲜红色暗红色部位近穹隆部明显近角膜缘明显血管形态清晰、粗大，树枝状弯曲不清晰、微细，直行或毛刷状血管来源结膜血管角膜缘深层血管网血管移动性随结膜移动不随之移动0.1%肾上腺素充血消失充血不消失视力一般不影响多有减退压痛无可有睫状压痛分泌物有一般无病种结膜病角膜炎、虹膜睫状体炎、青光眼结膜充血与睫状充血鉴别要点结膜炎体征分泌物可为脓性、黏脓性或浆液性黏液或脓性分泌物：可能为细菌性感染或衣原体感染黏稠丝状分泌物：过敏性结膜炎水样或浆液性分泌物：病毒性结膜炎

（二）结膜分泌物结膜炎体征

（三）球结膜水肿血管扩张时的渗出液进入疏松的球结膜下组织，导致结膜水肿结膜炎体征

（四）乳头增生结膜炎症的一种非特异性体征由增生肥大的上皮层皱叠或隆凸形成；裂隙灯下见中心有扩张的毛细血管到达乳头顶端，并呈轮辐样散开；上睑结膜乳头：见于春季结膜炎和结膜对异物如缝线、角膜接触镜等的刺激反应。下睑结膜乳头：多见于过敏性结膜炎。结膜炎体征

（五）滤泡形成由淋巴细胞反应引起，呈外观光滑，半透明隆起的结膜改变。滤泡形成见于病毒、衣原体、寄生虫感染以及药物所引起的结膜炎。滤泡中央无血管，血管从周边基底部向顶部逐渐消失，有无血管是乳头与滤泡的区别。结膜炎体征

（六）真膜和伪膜真膜是严重炎症反应渗出物在结膜表面凝结而成，累及整个上皮，强行剥除后创面粗糙，易出血。腺病毒结膜炎是膜形成的最常见病因。假膜是上皮表面的凝固物，去除后上皮仍保持完整。结膜炎体征

（七）结膜下出血多