离院自保协议书

离院自保协议书合同编号：__________离院自保协议书甲方：__________乙方：__________鉴于甲方为乙方提供医疗治疗服务，乙方自愿离院接受自保，甲乙双方为明确双方权利义务，经友好协商，达成如下协议：一、自保期间1.乙方离院后，进入自保期间。自保期间的起始时间为__________，结束时间为__________。2.乙方在自保期间内，应按照甲方的要求，定期进行身体检查和复诊，并及时向甲方报告病情变化。二、医疗费用1.乙方在自保期间内的医疗费用，包括但不限于检查费、治疗费、药品费等，由乙方承担。2.乙方离院时，已产生的医疗费用，包括但不限于住院费、治疗费、药品费等，由乙方承担。3.乙方在自保期间内，因疾病导致的并发症或其他医疗事故，甲方不承担任何医疗费用。三、保险事宜1.乙方在自保期间内，应自行购买医疗保险，并将保险单据提交甲方备案。2.乙方在自保期间内，如发生疾病，应向保险公司报案，并按照保险公司的要求，提供相关证明材料。3.乙方在自保期间内，如发生疾病，保险公司支付的保险金，不足以覆盖乙方医疗费用的，不足部分由乙方自行承担。四、权利义务1.甲方在乙方自保期间内，应提供必要的医疗咨询和指导，确保乙方的身体健康。2.甲方在乙方自保期间内，应按照乙方的要求，及时提供医疗证明和病历资料。3.乙方在自保期间内，应遵守国家法律法规，不得从事任何违法活动。4.乙方在自保期间内，应按照甲方的要求，定期进行身体检查和复诊，并及时向甲方报告病情变化。五、违约责任1.如乙方在自保期间内，未按照医嘱进行治疗，导致病情恶化，甲方不承担任何责任。2.如乙方在自保期间内，未按时支付医疗费用，甲方有权暂停提供医疗服务。3.如甲方未按照约定提供医疗服务，乙方有权要求甲方承担违约责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决，适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中，如发生争议，应通过友好协商解决；协商不成的，可以向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。2.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。甲方（盖章）：__________乙方（签字）：__________签订日期：__________一、附件列表：1.乙方身份证明文件2.乙方医疗保险单据3.甲方医疗证明和病历资料4.乙方定期身体检查和复诊报告5.乙方疾病并发症或医疗事故相关证明材料二、违约行为及认定：1.乙方未按照医嘱进行治疗，导致病情恶化，认定为违约行为。2.乙方未按时支付医疗费用，认定为违约行为。3.甲方未按照约定提供医疗服务，认定为违约行为。三、法律名词及解释：1.离院自保：乙方自愿离院接受自保，自行承担医疗费用和保险事宜的行为。2.自保期间：乙方离院后，进入的自行承担医疗费用和保险事宜的时间段。3.医疗费用：包括检查费、治疗费、药品费等与治疗疾病相关的费用。4.保险事宜：乙方自行购买医疗保险，并按照保险公司要求进行报案和提供证明材料的行为。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.问题：乙方在自保期间内未按照医嘱进行治疗，导致病情恶化。解决办法：甲方应提醒乙方遵守医嘱，并及时向乙方说明病情加重的风险。2.问题：乙方在自保期间内未按时支付医疗费用。解决办法：甲方应催促乙方及时支付医疗费用，并在必要时暂停提供医疗服务。3.问题：甲方未按照约定提供医疗服务。解决办法：乙方有权要求甲方承担违约责任，并通过友好协商或法律途径解决争议。五、所有应用场景：1.甲方为乙方提供医疗治疗服务。2.乙方自愿离院接受