抑郁症残留症状的识别与处理课件

1抑郁症残留症状的识别与处理2提纲残留症状的临床特征

抑郁症治疗目标与残留症状临床处理

残留症状的临床现况调研残留症状的概念3残留症状（subthresholddepressivesymptoms）：抑郁发作治疗结束后仍存在的阈下抑郁症状，多见于治疗没有达到完全痊愈的抑郁症患者1残留症状患者：已达不到抑郁症诊断标准，但仍存在某些抑郁症状2治疗有效部分痊愈完全痊愈MadhukarH,etal.JClinPsychiatry2008;69:246-258Jean-PhilippeBoulenger.EuropeanPsychiatry2004；19:209-213完全缓解/部分缓解的概念4ACNPDSM-52008年美国神经精神药理学院（ACNP）的定义完全缓解（fullremission）：抑郁情绪和兴趣减退完全消失至少持续3周；并且对于其余7条DSM-IV-TRMDD症状诊断标准，只满足≤3条部分缓解（partialremission）：症状改善且已不符合MDD诊断标准，但是仍有症状存在（morethanminimalsymptomsarepresent）DSM-5的定义完全缓解：在过去的2个月中，不存在明显的抑郁症状部分缓解：上一次MDD的症状仍然存在，但是已不符合MDD发作诊断标准；或者在上一次MDD发作结束后，无任何明显的MDD发作的症状时期不足2个月MadhukarH,etal.JClinPsychiatry2008;69:246-258DiagnosticAndStatisticalManualOfMentalDisorders,FifthEdition,AmericanPsychiatricAssociation,2013抑郁症患者急性期治疗后残留症状比例高在2876名完成STAR*DlevelI研究的患者中，只有943名患者（32%）达到临床痊愈的标准，而其中只有92名（9.8%）患者无任何残留症状（QIDS-SR16=0）

QIDS-SR16=0超过90%的痊愈患者有至少1个残留症状患者平均有3个残留症状(0-8个)PierreBlier,JClinPsychiatry2013;74[suppl2]:19-24A.A.Nierenberg,etal.PsychologicalMedicine(2010),40,41-505残留症状的组成及发生率6GastóC,etal.ActaPsychiatrScand.2003;108(1):15-9.*根据HRDS-17项量表进行评定一项研究纳入108例抑郁症患者治疗9个月，观察并记录患者的残留症状残留症状发生率*(%)BollingMY,etal.PsychotherPsychosom2004;73(6):380-385.FavaM,etal.JClinPsychiatry2006;67(11):1754-1759.McClintockSM,etal.JClinPsychopharmacol2011;31(2):180-186.ConradiHJ,etal.PsycholMed2011;41(6):1165-1174.JohnZajecka,etal.JClinPsychiatry2013;74(4):407-414最常见的残留症状7残留症状睡眠障碍疲乏认知功能障碍躯体化症状一过性残留症状：随治疗时间延长而消失持续性残留症状：不随治疗时间的延长改善残留症状给患者带来的危害8PierreBlier.JClinPsychiatry.2013;74[suppl2]:19-24.IsraelJA,etal.Pharmaceuticals.2010;3(8):2426-2440KennedyN,etal.JAffectDisord.2004;80(2-3):135-144.KennedyN,etal.CurrPsychiatryRep.2005;7(6):441-446PaykelES,etal.PsycholMed.1995;25(6):1171-1180.NierenbergA.Aetal.PsychologicalMedicine(2010),40,41-50GastóC,etal.ActaPsychiatrScand.2003;108(1):15-9.残留症状可能发展为下一次复燃/复发的前驱症状持续的心理-

社会功能损害变为慢性病程感受“不能”复燃、复发风险增加自杀企图增加“阈下”抑郁症状的持续时间延长患者存在残留症状的危害残留症状加快患者复燃/复发一项10年的研究显示，MDD患者即使只有轻度的残留症状，其达到下一次抑郁发作的速度比达到痊愈的患者快3倍多（中位68vs.231周）；其达到任何抑郁发作的速度快5倍多（中位33vs.184周）9复发速度快3倍多JuddLI,etal.JAffectDisord.1998;50(2-3):97-108.231周68周184周33周复发速度快5倍多在6周内达到痊愈的患者比1年达到痊愈

的患者的残留症状少10NierenbergA.Aetal.PsychologicalMedicine2010,40,41-50患者比例(%)残留症状数量6周内和6周以上达到痊愈患者出现残留症状数量的比较【经抑郁症状快速自评量表(QIDS-SR16)评定】抑郁症治疗目标的演变11RogerS.Mclntyre.JClinPsychiatry2013;74[suppl2]:14-18抑郁症治疗目标演变的原因及意义残留症状导致复发率和死亡率升高工作能力损害导致更高的医疗花费，使用更多医疗资源痊愈增加功能恢复的可能性，患者、家庭、社会获益更多19801990200020102013年减轻症状症状痊愈功能痊愈功能恢复正常改善生活质量1970治疗有效认知痊愈抑郁症治疗策略STAR*D研究发现，随着后续每次治疗，患者达到有效的机会逐渐下降1在整个治疗过程中，应该尽可能早的达到完全、持续的痊愈2，3121RushAJ,etal.AmJPsychiatry.2006;163(11):1905-19172JohnZajecka,etal.JClinPsychiatry2013;74(4):407-4143RogerS.Mclntyre,JClinPsychiatry2013;74[suppl2]:14-18医生应帮助患者达到“无症状的痊愈”——APA指南症状持续存在的处理原则

确立治疗方案前应对患者进行系统全面的评估和检查，包括生理学指标、心理指标以及其它可能的影响因素

在综合评估的基础上确定个性化的综合治疗方案，避免单一药物或心理治疗

特别强调全程治疗方案的贯彻执行——中国抑郁症防治指南识别残留症状并帮助患者达到无症状痊愈13为使患者达到无症状的痊愈，医生应该21早期识别残留症状了解脑内单胺系统和抗抑郁药之间的关系3在治疗开始-急性期治疗阶段就应该关注常见的残留症状PierreBlierJClinPsychiatry2013;74[suppl2]:19-24.SSDandMDDgenesignaturesfromblood-basedgeneexpressionprofilesandbuiltaSSD-MDDdisordermodelwithhigherpredictivepowerwereidentified48geneexpressionsignatureswith100%accuracyweredetected抑郁障碍早期识别研究不同脑区内神经递质的作用15StahlSM.Stahl’sEssentialPsychopharmacology.3rded.Cambridge,UK;2008激情兴趣焦虑应激性冲动情绪、情感认知功能性欲攻击性积极性动力NE5-HTDA抑郁症状的脑结构基础

学习、记忆负性情绪执行功能障碍情感处理社会认知文拉法辛作用于3个递质系统1StahlSM.Stahl‘sEssentialPsychopharmacology,3rdEdition.2008:32-332StahlSM.JClinPsychiatry,2002;63(1):7-83StahlSM.于欣,司天梅译.精神药理学精要:处方指南(第2版).2009:445文拉法辛1,2文拉法辛作用于5-HT、DA和NA3个递质系统17《精神药理学精要：处方指南（2）》指出：文拉法辛对“伴有躯体症状、乏力和疼痛的抑郁障碍患者”具有可能的优势3残留症状现况调研背景：选取中国15家大型精神专科医院及综合医院的精神科进行残留症状的调查样本量：1500名患者参加此项调研调查内容：患者抑郁症病史，用药情况，4份患者自评量表（QIDS-SR，PHQ-15，Q-LES-Q-SF，SDS：用于评估患者是否存在残留症状，及存在哪些残留症状）陕西西安交通大学第一医院黑龙江哈医大附一院广东广东省精神卫生研究所江苏南京脑科医院上海

同济医院上海精神卫生中心北京北京安定医院北京朝阳医院北京市回龙观医院

11家中心参与，其中包括5家精神专科医院，6家有精神科的综合医院共调查1500余例门诊患者，采用连续采样的方法深圳康宁医院残留症状现况调研河北河北医科大学第一医院多中心、横断面调查19信息收集量表名称(均为患者自评量表)目的QIDS-SR16评估抑郁症状PHQ-15评估躯体症状Q-LES-Q-SF评估生活质量SDS评估残疾程度其他信息一般情况年龄、性别、文化程度抑郁病史首次发病年龄，既往发作次数，既往2年内发作次数，此次治疗时间等目前躯体疾病既往和目前抗抑郁药物治疗情况家族史20项目信息内容样本数调研150例（分析用150例）男女比例男（61）:女（89）年龄结构<30:30-60:>60=36:77:37是否首次发作首发（66）：复发（84）药物治疗时间8-12周区间共148例其他躯体疾病（60例），无家族史（138例），治疗期间无换药（128例）调研数据基本信息—上海精总样本抗抑郁药：分布情况注：其他为氟哌噻吨+美利曲辛抗抑郁药：分布情况药品名称最长使用时间药物剂量均值达到有效剂量用药数占比最大剂量的平均值（mg）最大剂量用药数占比艾司西酞普兰11.21（10）31/3313.03(20)6/33文拉法辛119.72（150）14/27150.28(225)6/27度洛西汀72（60）15/1584（60）8/15氟西汀21.5（20）19/2023.5(40)2/20舍曲林95（100）9/15103.33(200)0/15帕罗西汀21.76（20）14/1721.76(60)0/17米氮平27.27（15）11/1128.64(45)2/11氟伏沙明180（100）5/5190(200)2/5抗抑郁药的使用剂量情况注：其他为丁螺环酮、坦度螺酮、右佐匹克隆、中成药物镇静催眠药分布情况抗精神病药分布情况整体评估情况评分规则分数效度0-5无6-10轻度11-15中度>15重度抑郁症状快速评估量表（QIDS-SR）注：分值越低效果越好各类抗抑郁药快速评估量表（QIDS-SR）平均分各类抗抑郁药快速评估量表（QIDS-SR）平均分各类抗抑郁药快速评估量表（QIDS-SR）平均分睡眠障碍1、入睡；2、夜间睡眠；3、早醒；4、睡眠太多躯体症状6&7、食欲降低&增加；8&9、体重降低&增加；认知功能障碍10、注意力/最决定；11、对自己的看法；12、死亡或自杀的念头；阻滞/疲乏13、一般兴趣；14、精力；15、反应迟钝；其他方面5、感觉沮丧；16、感觉坐立不安抑郁快速评估量表（QIDS-SR）因子抗抑郁药名称1平均分（总）睡眠障碍躯体症状认知功能障碍阻滞/疲乏其他方面文拉法辛7.78

2.04

1.00

1.70

2.04

1.00

度洛西汀7.80

1.93

0.601.602.47

1.20

舍曲林10.33

1.87

1.47

1.73

3.73

1.53

帕罗西汀9.70

3.12

1.06

1.47

2.76

1.29

艾司西酞普兰9.88

2.54

1.12

1.97

2.761.48氟西汀11.25

3.40

1.15

1.80

3.10

1.80米氮平14.91

3.91

1.36

3.09

4.64

1.91

氟伏沙明11.601.601.602.803.202.401各类抗抑郁药抑郁快速评估量表（QIDS-SR）因子分（圆圈内的为每项的最佳得分）整体评估情况评分规则分值结果0-4无躯体症状5-9轻度躯体症状10-14中度躯体症状15-30重度躯体症状患者健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）注：分值越低效果越好各类抗抑郁药健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）平均分各类抗抑郁药健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）平均分各类抗抑郁药健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）平均分消化系统

1、胃痛；12、便秘、稀便或腹泻；13、恶心、胀气或消化不良外周疼痛：2、背痛；3、手臂、腿或关节的疼痛；6、胸痛内分泌生殖系统：4、月经痛或其他月经有关问题；11、性交时的疼痛或问题心血管呼吸系统：9、感到心脏砰砰跳动或跳的很快；10、透不过气来神经精神系统：5、头痛；7、晕眩；8、偶尔昏晕过去；14、感觉疲劳或无精打采；15、睡眠问题或烦恼健康问卷躯体症状群量表（PHQ-15）因子抗抑郁药名称1平均分（总）消化系统外周疼痛内分泌生殖系统心血管呼吸系统神经精神系统艾司西酞普兰3.54

0.73

0.30

0.15

0.451.91

舍曲林5.80

1.20

0.67

0.53

0.60

2.80文拉法辛3.63

0.74

0.67

0.26

0.48

1.48氟西汀4.35

0.85

0.50

0.25

0.75

2.00米氮平4.73

1.001.09

0.000.54

2.09帕罗西汀4.35

0.59

0.82

0.24

0.59

2.12

度洛西汀