显微镜下磨削间盘摘除术

1929年Dandy[1]报告了第一例当时被误诊为脊柱肿瘤或软骨瘤的腰椎间盘手术。早期的腰椎间盘切除术包括广泛的椎板切除和通过硬膜内途径摘除破裂的椎间盘，随着脊髓造影和椎间盘造影的发展，腰椎间盘突出症的诊断和定位更加准确，手术切口和减压范围逐渐变小。虽然这一手术方式经历了半椎板、开窗等改进，但手术疗效并无明显变化，同时也难以避免脊柱失稳和椎管内瘢痕形成等造成的并发症，因此，各国学者努力寻求更为微创的手术方法治疗腰椎间盘突出症。研究背景历史回顾显微椎间盘切除术最初是1977年由瑞士Yasargil

和德国Caspar报道的。此后，Williams通过532例病例证实显微腰椎间盘切除术可以减小手术瘢痕，并可使患者更早地恢复工作，从而使这种手术方式在美国得到广泛开展。研究背景历史回顾目前国外大分脊柱外科医生采用显微镜进行腰椎间盘手术，甚至使其成为门诊手术，并获得了同样的成功率。而国内很少的骨科医生开展了显微腰椎间盘切除术。神经外科情况更少腰椎间盘位于腰椎椎体之间，对腰椎椎体起着支撑、连接和缓冲的作用，由髓核、软骨板、纤维环组成。研究背景椎间盘解剖研究背景椎间盘解剖研究背景椎间盘突出分型研究背景椎间盘突出分型放射性疼痛1、坐骨神经痛或先从臀部开始，逐渐放射到大腿后外侧、小腿外侧、足背及足底外侧和足趾。2、当咳嗽、打喷嚏及大小便等腹内压增高时传电般的下肢放射痛加重。3、腿痛重于腰背痛是椎间盘突出症的主要体征之一。诊断—症状学研究背景诊断—体征学脊柱侧弯大都弯向健侧；腰椎曲度改变生理性前凸消失；脊柱活动受限前屈、后伸、侧弯、旋转；压痛点棘旁有压痛伴放射痛（61.5％）；有压痛无放射痛（38.5％）；直腿抬高试验阳性率为90％以上；抬头屈颈试验出现下肢放射性痛；感觉障碍包括痛觉、触觉、温度觉；运动障碍严重者伴有相应肌肉萎缩；反射改变反射减退或消失；腰部及脊柱神经根L1T12与L2之间的1/2处L2大腿前中部L3股骨内髁L4内踝L5足背第3跖趾关节S1足跟外侧S2窝中点S3坐骨结节S4-5肛门周围(作为1个平面)诊断--感觉功能定位研究背景诊断--运动功能定位L2屈髋肌(髂腰肌)L3伸膝肌(股四头肌)L4踝背伸肌(胫前肌)L5长伸趾肌(长伸肌)S1踝跖屈肌(腓肠肌和比目鱼肌)本组342例行单节段单侧显微镜下间盘摘除术342例。其中男性156例，女性186例，平均年龄61.1±3.5岁。左侧170例，右侧172例。L2-3间盘突出20例L3-4间盘突出34例L4-5间盘突出156例L5-S1间盘突出142例一般临床资料研究方法诊断--影像征象A、椎间盘后缘向椎管内局限性突出，密度与相应椎间盘一致，形态不一。B、突出的椎间盘可有大小、形态不一的钙化，多与椎间盘相连；C、椎管内硬膜外可见髓核游离碎片，密度高于硬膜囊；D、许莫结节（髓核经上下椎体软骨板的薄弱区突入椎体松质骨内，形成椎体的压迹）CTMRI治疗评估方法主观指标：Oswestry功能障碍指数（OswestryDisabilityIndex，ODI）MacNab腰腿疼手术评价标准

视觉模拟疼痛评分（VisualAnalogueScale，

VAS）客观指标：感觉阈值测定肌力、肌张力神经电生理监测神经传导速度体感诱发电位运动诱发电位治疗评估方法Oswestry功能障碍指数（OswestryDisabilityIndex，ODI）是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分；记分方法：10个问题都做了问答，实际得分/50（最高可能得分）x100%；有一个问题未回答，实际得分/45（最高可能得分）x100%；分数越高表明功能障碍越严重；在观察脊柱疾病治疗效果方面已作为金标准；MacNab腰腿疼手术评价标准：1、显效：1）恢复工作能力；2）偶有腰痛或腿疼；3）对止痛药无依赖性；4）体能活动良好；5）无神经根损伤体征。2、有效：1）工作能力基本恢复；2）间隙性轻度腰痛或放射痛；3）对止痛药无依赖性；4）体能活动良好；5）无神经根损伤体征。3、无效：1）无工作能力；2）继续疼痛；3）不能停止使用止痛药；4）体能活动受限；5）神经根损伤体征阳性。VAS疼痛评分数字VPT定义：当震动刺激能被患者明确感知时，其所对应的震动刺激的最小伏特值，评估的是由皮肤震动刺激引起的本体感觉通路的传导信息，具有良好的客观性、量化性。VPT值的增加被报道为周围神经损伤的最早的临床改变指标。感觉阈值测定（VPT）

治疗技术

神经外科技术

显微镜技术神经电生理技术微创介入技术导航技术

颈、胸、腰椎置管椎间盘射频消融神经阻滞、脉冲吗啡泵镇痛脊髓电刺激镇痛脊柱减压技术脊柱复位技术脊柱内固定技术脊柱融合技术

疼痛科技术

脊柱外科技术

神经外科技术

脊柱外科技术

显微镜神经电生理

间盘摘除术

技术简介全麻醉。麻醉生效后患者俯卧于手术托架上，腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。术前以X线定位及术中定位相结合。取后正中切口，长3～4cm，依次切开皮肤，浅筋膜，深筋膜，紧贴棘突剥离患侧骶棘肌，显露椎板间隙，用单侧椎板拉钩牵开椎旁肌。以枪式咬骨钳咬除上、下部分椎板及黄韧带，将椎板间隙扩成2.0cm×1.5cm大小骨窗，探查突出的髓核与椎间隙及神经根的位置。技术简介以2片合适大小的脑棉保护并牵开神经根，显露突出椎间盘，摘除髓核。再次探查神经根使之至少有5mm的活动度，如有侧隐窝狭窄，则扩大侧隐窝。反复冲洗切口并缝合，放置硅胶引流管1根。技术简介1、切口小该术式切口仅有5～6cm，缝合只需要3～4针，术后瘢痕小，美观，符合现代外科学发展趋势；2、创伤小该术式只剥离病变侧椎旁肌，剥离范围小，暴露范围不超过小关节突，保持了腰部肌肉的力量平衡，，对肌肉损伤小，术后肌肉痉挛发生率低；3、术后并发症少采用小开窗最大限度保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性；4、该术式具有出血少、时间短疗，出血量平均54ml,手术时间为31min；5、避免了术中异物进入切口的可能，减少了医源性感染的机会。术中软组织损伤小，止血彻底，术后应用引流管引流，防止了血肿形成、硬脊膜压迫及血肿机化后形成的粘连等。术中损伤小，术后下床早，一般术后3d下床，有效防止了长期卧床并发症尤其是老年患者的下肢静脉血栓形成、褥疮、腰部肌肉无力及僵硬等并发症的发生。。本技术优点术前辅助检查X线正位片X线侧位片腰椎CT片腰椎MRI片L4-5椎间盘后突出，右侧突出为重，压迫硬膜囊，L5神经根受压；典型病例全麻醉。麻醉生效后患者俯卧于手术托架上，腹部悬空，尽量使椎板间隙张开。术前以X线定位及术中定位相结合。取后正中切口，长3～4cm，依次切开皮肤，浅筋膜，深筋膜，紧贴棘突剥离患侧骶棘肌，显露椎板间隙，用单侧椎板拉钩牵开椎旁肌。典型病例手术步骤手术步骤以磨钻磨削上、下部分椎板及黄韧带，将椎板间隙扩成2.0cm×1.5cm大小骨窗，探查突出的髓核与椎间隙及神经根的位置。典型病例以枪式咬骨钳咬除上、下部分椎板及黄韧带，将椎板间隙扩成2.0cm×1.5cm大小骨窗。以2片合适大小的脑棉保护并牵开神经根。神经根拉钩拉开神经根，显露突出椎间盘。针头穿刺定位椎间盘。尖刀片“十”字切开椎间盘纤维环。髓核钳摘除突出的椎间盘组织。生理盐水冲洗椎间盘，冲出髓核碎屑组织。双极电凝电灼纤维环。反复冲洗切口并缝合，放置硅胶引流管1根。减压前减压后术前术后手术步骤手术录像典型病例术后评估术前术后术前术后典型病例术前术后术前术后术前术后典型病例手术后2年对照手术后1年对照研究结果本组215例于术中行行双下肢SEP+EMG+TRIG-EMG监测。肌电监测结果显示：126例术中分离解剖时未见明显肌电反应85例术中分离解剖时见轻度牵拉神经的肌电反应，给予及时提醒14例术中分离解剖时出现明显肌电反应，给予及时提醒SEP监测显示：所有病人术毕与术前比较无明显变化。术中电生理监测研究结果共206例患者完成术前术后电生理检查，肌电结果如下：186例术后较术前改善（肌张力或肌力改善），20例无显著变化。体感诱发结果显示：113例术后较术前SSEP改善，93例SSEP无明显改善。电生理术前术后检查研究结果术前术后术前术后术前术后342例术前和术后均应用Oswestry功能障碍指数（OswestryDisabilityIndex，ODI）量表进行评价术前ODI评分为3.2±1.3，术后ODI评分为1.5±1.2，术前术后比较P<0.001术后应用MacNab评价，结果显示：显效为212例，有效为123例，无效为7例。ODI指数和MacNab评价研究结果

手术前L5-S1左侧尾端突出髓核随碎片

解压后的神经根术后L5-S1左侧尾端手术前L3-L4外侧向椎间盘突出突出的髓核碎片手术后解压后的神经根1、切口小该术式切口仅有4cm，缝合只需要3～4针，术后瘢痕小，美观，符合现代外科学发展趋势；2、创伤小该术式只剥离病变侧椎旁肌，剥离范围小，暴露范围不超过小关节突，保持了腰部肌肉的力量平衡，，对肌肉损伤小，术后肌肉痉挛发生率低；3、术后并发症少采用小开窗最大限度保留了腰椎后部结构的完整性，保留了骨性屏障和支架作用，降低了腰椎滑脱和腰椎不稳定的可能性；4、该术式具有出血少、时间短疗，出血量平均54ml,手术时间为31min；5、恢复快术中软组织损伤小，止血彻底，术后应用引流管引流，防止了血肿形成、硬脊膜压迫及血肿机化后形成的粘连等。术中损伤小，术后下床早，一般术后3d下床，有效防止了长期卧床并发症尤其是老年患者的下肢静脉血栓形成、褥疮、腰部肌肉无力及僵硬等并发症的发生。。显微镜下磨削椎间盘摘除优点讨论手术注意事项术前定位必须准确，术前定位是手术成功的关键环节之一。本组术前在X线透视下定位，标出切口中心，并以美蓝留下标记，这种定位法很有效，还可观察是否有腰椎骶化或骶椎腰化现象。术中应尽量减轻对神经根或硬脊膜的牵拉，术中探查神经根的活动度必须>5mm，避免遗漏侧隐窝狭窄情况。摘除髓核后应用生理盐水彻底冲洗切口，避免残余组织或炎症组织释放的内源性化学物质存留其内，这样不但有效地防止术后椎间隙感染的发生，而且还明显减轻了术后的根性疼痛。术后早期功能锻炼和康复训练也起着重要的作用。相关研究表明，术后直腿抬高活动及早期行功能锻炼可有效防止瘢痕粘连、神经根