病历查询委托书

病历查询委托书合同编号：__________病历查询委托书一、委托方信息1.1委托方名称：__________1.2委托方地址：__________1.3委托方联系人：__________1.4委托方联系电话：__________二、受托方信息2.1受托方名称：__________2.2受托方地址：__________2.3受托方联系人：__________2.4受托方联系电话：__________三、病历查询事项3.1委托方委托受托方查询的病历资料包括：__________3.2查询病历的时间范围：__________3.3查询病历的目的：__________四、查询病历的方式和步骤（1）受托方应在接受委托的次日内在其数据库中进行检索，并检索报告。（2）受托方应在检索报告后三个工作日内向委托方提供纸质版病历资料。4.2受托方在查询过程中应保证病历资料的安全、保密，不得泄露任何病历信息。五、病历查询的费用（1）查询费用：人民币__________元。（2）如需提供电子版病历资料，则额外收取人民币__________元。5.2委托方应在查询费用到账后，受托方开始进行查询。六、违约责任6.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，违约金为合同总金额的__________%。6.2受托方未按约定时间提供查询结果，应按逾期天数向委托方支付违约金，违约金计算方式为：违约金=查询费用×逾期天数×__________%。七、争议解决7.1对于本合同的签订、履行、解释及争议解决，适用中华人民共和国法律。7.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。八、其他约定8.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为______年。8.2本合同一式两份，双方各执一份，具有同等法律效力。委托方（甲方）：__________受托方（乙方）：__________甲方签字（或盖章）：__________乙方签字（或盖章）：__________签订日期：______年______月______日一、附件列表：1.病历资料2.查询条件3.检索报告4.病历资料保密协议5.查询费用支付凭证6.违约金计算公式说明二、违约行为及认定：1.未按约定时间提供查询结果2.未按约定提供完整的病历资料3.泄露病历资料信息4.未按约定支付查询费用5.未按约定履行合同其他义务三、法律名词及解释：1.委托方：指本合同中委托受托方进行病历查询的一方。2.受托方：指本合同中接受委托方委托进行病历查询的一方。3.病历资料：指与委托方委托查询事项相关的医疗记录。4.查询条件：指委托方提供给受托方的查询病历的时间范围、目的等条件。5.查询费用：指受托方根据委托方的查询条件进行查询所收取的费用。6.违约金：指一方违反合同约定，需向对方支付的赔偿金额。四、执行中遇到的问题及解决办法：1.受托方未能按约定时间提供查询结果：解决办法：受托方应提前与委托方沟通，说明原因并尽快提供查询结果。如有需要，受托方应支付违约金。2.受托方未提供完整的病历资料：解决办法：委托方应要求受托方在规定时间内补充提供缺失的病历资料。3.病历资料泄露：解决办法：受托方应加强病历资料的保密措施，如发生泄露，应立即采取补救措施，并向委托方报告。4.委托方未按约定支付查询费用：解决办法：受托方应与委托方沟通，催收查询费用；如委托方仍不支付，受托方有权解除合同。五、所有应用场景：1.患者或其法定代理人查询本人或其代理人的病历资料。2.医疗机构之间交换患者病历资料以提高医疗服务质量