中枢神经系统感染医学知识宣教专家讲座

1中南大学湘雅医院神经内科杨晓苏中枢神经系统感染

centralnervoussysteminfection中枢神经系统感染医学知识宣教第1页问题一：是不是感染性疾病？CNS感染常见症状及体征发烧意识障碍抽搐（痫性发作）脑膜刺激征不足神经损害体征中枢神经系统感染医学知识宣教第2页问题二：什么部位感染？脑膜炎脑炎脑膜脑炎脊髓炎脑脊髓膜炎其它中枢神经系统感染医学知识宣教第3页问题三：病原体是什么？细菌病毒真菌寄生虫其它中枢神经系统感染医学知识宣教第4页概念累及CNS（脑、脊髓）感染性疾病按病原体分：细菌性（化脓性）、病毒性、结核性、真菌性等按感染部位：脑膜炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脓肿、脊髓炎、脑脊髓膜炎等按病程分：急性（<4周），慢性（>4周）中枢神经系统感染医学知识宣教第5页病原体细菌：脑膜炎球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、葡萄球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、结核杆菌病毒：乙型脑炎病毒、脊髓灰质炎病毒、埃可病毒及柯萨奇病毒、流行性腮腺炎病毒、疱疹病毒、淋巴细胞性脉络丛脑膜炎病毒、人类免疫缺点病毒、腺病毒及狂犬病毒螺旋体：梅毒螺旋体、伯氏包柔螺旋体、钩端螺旋体立克次体：普氏立克次体（流行性斑疹伤寒）寄生虫：血吸虫、肺吸虫、包虫、囊虫、裂头蚴、疟原虫、阿米巴原虫、耐格里原虫、广州管圆线虫、粪类圆线虫真菌：新型隐球菌、毛霉菌

中枢神经系统感染医学知识宣教第6页临床表现头痛，呕吐，发烧脑膜炎：脑膜病变为主，脑膜刺激征显著脑炎：脑实质病变为主，意识障碍、抽搐、病理反射及定位体征多见脑脓肿：脑实质病变，占位表现为主中枢神经系统感染医学知识宣教第7页主要检验——腰穿禁忌：已经有脑疝征象（瞳孔不等大，血压升高等）凝血功效异常心肺功效衰竭穿刺部位感染灶、或脊柱畸形中枢神经系统感染医学知识宣教第8页常见CNS感染脑脊液改变

压力白细胞数蛋白糖氯化物病原学/血清学外观细菌性脑膜炎增高>500~×109/L多核细胞>80%

显著增高显著降低降低涂片、培养可发觉病原菌混浊病毒性脑膜炎增高50~500×106/L，早期多核细胞稍多，以后单核细胞为主轻度增高正常或偏低可正常特异性抗体，也可行病毒分离培养清亮无色结核性脑膜炎增高200~1000×106/L，早期多核细胞为主，以后单核细胞为主增高轻度降低显著降低涂片、培养可找到抗酸杆菌清亮或微黄隐球菌脑膜炎显著增高与结核性脑膜炎相同轻度增高显著降低降低墨汁染色查到新型隐球菌清亮无色中枢神经系统感染医学知识宣教第9页10

病毒性脑炎中枢神经系统感染医学知识宣教第10页

发烧\头痛&呕吐痫性发作:全身或部分性精神症状:冷淡\欣快\烦躁不安\视或听幻觉智能障碍:定向力\记忆力\计算力\了解力\认知力等减退或丧失意识障碍，严重者发生脑疝局灶性症候:失语\偏盲\偏瘫\脑神经核性麻痹&肌张力增高等病毒性脑炎共同临床特点中枢神经系统感染医学知识宣教第11页12

单纯疱疹病毒性脑炎

(HerpesSimplexVirusEncephalitis,

HSE)中枢神经系统感染医学知识宣教第12页单纯疱疹病毒(HSV)病因&发病机制中枢神经系统感染医学知识宣教第13页Ⅱ型疱疹病毒主要感染性器官Ⅰ型单纯疱疹病毒感染成人少数儿童&青年为原发性感染

HSV--嗜神经DNA病毒病因&发病机制中枢神经系统感染医学知识宣教第14页病理非对称性出血(常累及颞叶内侧&额叶下部)中枢神经系统感染医学知识宣教第15页淋巴细胞&浆细胞反应,神经元&胶质细胞可见核内CowdryA型包涵体病理中枢神经系统感染医学知识宣教第16页17流行病学年发病率：5–10/10万低龄和高龄人群发病率高节肢动物传媒病毒分布区发病率高HSV脑炎在可确诊脑炎中，最为常见，年发病率为1/25万～50万90%为HSV-1病毒感染

10%为HSV-2病毒感染中枢神经系统感染医学知识宣教第17页18

临床表现发烧，头痛，呕吐皮疹史弥漫性脑损害表现：痫性发作，精神症状（额颞叶受累），智能障碍，意识障碍，NS局灶性体征伴随神经根炎-巨细胞病毒，EB病毒中枢神经系统感染医学知识宣教第18页一项基于93例单疱脑炎患者研究表明：

91%患者入院时发烧；

76%患者出现定向力障碍；

59%患者出现语言功效障碍；

41%患者出现行为改变；

33%患者出现癫痫。中枢神经系统感染医学知识宣教第19页脑脊液

压力升高细胞数正常/增多,重症可见红细胞

确诊:ELISA检测HSV-IgG特异性抗体滴度呈

>4倍增加(>=2次)检测HSV-DNA(+)（金标准）CSF普通不能分离出病毒辅助检验中枢神经系统感染医学知识宣教第20页脑电图

弥漫性异常,以颞\额区为主辅助检验疱疹病毒性脑炎周期性复合波疱疹病毒性脑炎恢复期中枢神经系统感染医学知识宣教第21页

局灶性低密度区散布点状高密度

(颞叶常见)辅助检验影像学检验--CT中枢神经系统感染医学知识宣教第22页额颞叶病灶为主,T1WI低信号、T2WI高信号病灶T1T2影像学检验--MRI辅助检验中枢神经系统感染医学知识宣教第23页①疱疹史和临床表现②CSF细胞数正常/增多/红细胞,糖&氯化物正常③EEG:弥漫性异常④CT或MRI:额颞叶病灶⑤病原学依据⑥特异性抗单纯疱疹病毒治疗有效诊疗中枢神经系统感染医学知识宣教第24页

无环鸟苷(阿昔洛韦,acyclovir):15mg/(kg.d),滴注,q8h,每次>1h,14

21d,病情重可延长疗程副作用:肝肾功效损害，骨髓抑制等更昔洛韦:5

10mg/(kg.d),14

21d治疗1.病因治疗

早期治疗是降低死亡率关键中枢神经系统感染医学知识宣教第25页

干扰素\转移因子&肾上腺皮质激素治疗2.免疫治疗3.对症支持治疗

重症&昏迷须维持营养&水\电解质平衡,给予静脉高营养高热:物理降温\抗惊厥脑水肿:脱水降颅压,可短程用皮质类固醇加强护理,保持呼吸道通畅,预防褥疮&呼吸道感染等并发症恢复期康复治疗

中枢神经系统感染医学知识宣教第26页

当前用特异性抗HSV药早期有效,死亡率下降三分之二存活患者遗留神经精神后遗症

记忆力缺点（69%）；性格或行为改变（45%）；言语障碍（41%）；癫痫（25%）预后

致残率&死亡率较高,重症者预后差中枢神经系统感染医学知识宣教第27页28

细菌性脑膜（脑）炎中枢神经系统感染医学知识宣教第28页常见致病菌脑膜炎双球菌（10～30％，儿童达30～40％）肺炎球菌（老年人和婴儿30～50％）嗜血流感杆菌（6岁以下儿童35～45％）大肠杆菌（主要为新生儿达55～60％）金黄色葡萄球菌（脓肿）绿脓杆菌（院内或医源性感染）各种肠道杆菌、链球菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌10％病例不能分离出病原菌中枢神经系统感染医学知识宣教第29页感染路径脑膜炎双球菌鼻咽部繁殖肺炎球菌呼吸道感染菌血症化脓性脑膜炎中耳炎乳突炎直接蔓延蛛网膜下腔颅骨头颅外伤副鼻窦骨折脑脊液鼻漏乳突腰穿或鞘内注射污染中枢神经系统感染医学知识宣教第30页病理增殖期：嗜中性粒细胞数量降低，且核分叶增多，有激活单核细胞出现。图中央见浆细胞和激活淋巴细胞各一个。淋巴细胞浆细胞中枢神经系统感染医学知识宣教第31页病理修复期：嗜中性粒细胞消失，单核样细胞数量降低，

激活淋巴细胞和淋巴细胞增多。中枢神经系统感染医学知识宣教第32页临床表现－症状多急性起病全身症状：畏寒、高热、上呼吸道感染脑部症状：头痛、呕吐、颈强直精神症状，意识障碍，昏迷癫痫发作：婴幼儿多见中枢神经系统感染医学知识宣教第33页临床表现－体征脑膜刺激征颅神经麻痹（动眼、外展、面、听神经等）脑实质受累:意识障碍、精神症状、偏瘫、失语、病理征（＋）颅外感染灶中枢神经系统感染医学知识宣教第34页临床表现－并发症硬膜：积液、脓肿脑内：脑脓肿、脑梗塞静脉窦血栓形成脑积水全身性：细菌性心内膜炎、应激性溃疡、呼吸窘迫综合症、心衰、休克、DIC中枢神经系统感染医学知识宣教第35页辅助检验脑脊液：压力高；混浊呈脓性；白细胞升高，1000～10000，中性粒为主；蛋白质增高，糖降低，氯化物稍低。可找到病原菌。细菌培养阳性。乳酸，乳酸脱氢酶，溶菌酶，免疫球蛋IgG,IgM增高中枢神经系统感染医学知识宣教第36页影像学特征

早期可正常

蛛网膜下腔、软脑膜增强

早期可出现脑积水轴位图显示蜿蜒软脑膜-蛛网膜下腔感染（箭），是急性化脓性脑膜炎最常见表现。中枢神经系统感染医学知识宣教第37页影像学特征CT征象平扫轻度脑室增大基底池消失增强脑沟、脑池内渗出有强化低密度区与脑血流灌注改变相关中枢神经系统感染医学知识宣教第38页影像学特征MR征象渗出在T1WI上为等信号，在T2WI为高信号，增强上有强化FLAIR显示脑沟、脑池内高信号并发症梗阻性脑积水脑室炎、脉络丛炎脑血管（动脉炎、静脉血栓）脑水肿、梗死中枢神经系统感染医学知识宣教第39页化脓性脑膜炎MRI

a、横断T1像显示脑膜呈中等信号普遍增厚；

b、与a同一层面增强扫描T1像显示脑膜显著强化；

c、冠状T1像增强扫描，显示增厚脑膜呈均匀一致强化。中枢神经系统感染医学知识宣教第40页化脓性脑膜炎MRI

硬脑膜广泛增厚并强化中枢神经系统感染医学知识宣教第41页治疗标准早诊疗、早治疗与预后亲密相关选择通透性好，敏感性高抗生素足量治疗针对病原菌治疗不能明确病原菌时，应选取广谱抗生素首选静脉给药降颅压、对症和全身支持治疗中枢神经系统感染医学知识宣教第42页抗生素选择选择透过血脑屏障好抗生素选取抗菌力强抗生素选取毒副作用小抗生素等总标准：抗生素要足量，疗程要充分中枢神经系统感染医学知识宣教第43页抗生素用药程序一旦诊疗就应经验性治疗经验治疗药品选择取决于患者临床情况、当地致病菌和抗菌药品敏感性待细菌培养结果回报后调整改疗若未检测到病原体，依临床表现及CSF结果调整用药中枢神经系统感染医学知识宣教第44页抗生素治疗注意事项细菌感染时，抗生素经过BBB增加，伴随炎症消退，抗生素进入降低。最好用杀菌剂，而不用抑菌剂。伴随CSF乳酸堆积，pH降低，氨基糖甙类抗生素抗菌活性降低。中枢神经系统感染医学知识宣教第45页抗菌治疗效果判定1、症状2、体征3、血常规4、腰穿检验中枢神经系统感染医学知识宣教第46页对症支持治疗监测生命体征，降颅压，防治脑疝。维持静脉通路，水、电解质及酸碱平衡。确保呼吸道通畅，必要时气管切开。加强护理，预防压疮、尿路感染及肺部感染。抗癫痫治疗；有精神症状者，给予镇静剂。流脑需及时隔离中枢神经系统感染医学知识宣教第47页结核性脑膜炎中枢神经系统感染医学知识宣教第48页结核分枝杆菌经血传输软脑膜蛛网膜下腔脊髓膜TBM最常见神经系统结核病病因中枢神经系统感染医学知识宣教第49页单核细胞渗出--颅底脑膜结核结节--脑膜&脑表面脑室扩张--脑积水渗出或肉芽肿--室管膜病理中枢神经系统感染医学知识宣教第50页急性头痛患者必须检验脑膜刺激征,是快速诊疗脑膜炎主要临床体征疑诊脑膜炎时应马上进行腰穿检验,而不是影像学检验临床表现关键点提醒中枢神经系统感染医学知识宣教第51页发烧、头痛、呕吐、意识障碍、颈强直等；起病较缓，体温逐步增高，头痛逐步加重，逐步出现意识障碍；脑膜刺激征显著；外周血白细胞多正常，血沉增快；CSF呈非化脓性炎症改变，压力增高，白细胞增多，单核细胞为主，蛋白增高显著，糖和氯化物定量减低；临床表现中枢神经系统感染医学知识宣教第52页临床表现老年人症状不经典头痛\呕吐较轻,颅内压增高症状不显著约半数患者CSF改变不经典易合并结核性动脉内膜炎&脑梗死

中枢神经系统感染医学知识宣教第53页活动性或陈旧性结核感染证据:皮肤结核菌素胸部X线平片CSF:压力

外观微黄,静置后可有薄膜形成细胞数增多，常为50~500×106/L蛋白

,

糖&氯化物

抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCRCT/MRI:基底池&皮层脑膜强化\脑积水辅助检验中枢神经系统感染医学知识宣教第54页CT增强结核性脑膜炎伴结核瘤辅助检验中枢神经系统感染医学知识宣教第55页结核病史\结触史临床表现；结核皮试；CSF淋巴细胞

,糖含量；CSF抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR诊疗&判别诊疗1.诊疗中枢神经系统感染医学知识宣教第56页1.亚急性，意识含糊，CSF淋巴细胞

隐球菌脑膜炎病毒性脑膜炎细菌性脑膜炎梅毒&肿瘤等2.合并脑结核瘤者伴假脑瘤样颅内压

与脑肿瘤判别

诊疗&判别诊疗2.判别诊疗中枢神经系统感染医学知识宣教第57页患者临床症状\体征&试验室检验高度提醒本病CSF抗酸涂片(－)亦应马上抗痨治疗治疗1.抗痨治疗中枢神经系统感染医学知识宣教第58页表9-1

主要一线抗结核药品药品成人日惯用量儿童日用量用药路径用药时间异烟肼600mg,q.d10~20mg/kg静脉及口服1~2年利福平450~600mg,q.d10~20mg/kg口服6~12月吡嗪酰胺500mg,t.i.d20~30mg/kg口服2~3月乙胺丁醇750mg,q.d15~20mg/kg口服2~3月链霉素750mg,q.d20~30mg/kg肌注3~6月治疗1.抗痨治疗标准：早期、合理、联合、系统中枢神经系统感染医学知识宣教第59页WHO提议应最少选择三种药联合治疗惯用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可加用第4种药:链霉素\乙胺丁醇

药品副作用:

肝功效障碍多发性神经病视神经炎癫痫发作耳毒性治疗中枢神经系统感染医学知识宣教第60页适应证:重症病人脑水肿引发ICP↑伴局灶性神经体征脊髓蛛网膜下腔阻塞治疗2.皮质类固醇3.处理合并症重症患者:地塞米松5~10mg,a-糜蛋白酶4000u,透明质酸酶1500u,鞘内注射,1次/2~3d颅内压增高:渗透性利尿剂中枢神经系统感染医学知识宣教第61页与年纪\病情&是否及时治疗相关发病时昏迷是预后不良主要指征症状体征完全消失,CSF恢复正常提醒预后良好预后中枢神经系统感染医学知识宣教第62页新型隐球菌脑膜炎中枢神经系统感染医学知识宣教第63页皮肤上呼吸道粘膜为条件致病菌宿主免疫力低下时致病新型隐球菌最常见神经系统真菌感染病因&发病机制中枢神经系统感染医学知识宣教第64页新型隐球菌中枢神经系统感染可单独发生全身性免疫缺点疾病&慢性衰竭性疾病常见病因&发病机制中枢神经系统感染医学知识宣教第65页

头痛连续性进行性加重间歇性