中国脑卒中康复治疗指南专家讲座

中国脑卒中

早期康复治疗指南解读邵明博士、主任医师四川省康复医院四川省八一康复中心中国脑卒中康复治疗指南第1页前言脑卒中特点：三高高发病率

中国每年新发卒中患者约２００万人高致残率70-80％卒中患者因为残疾不能独立生活高死亡率

中国脑卒中康复治疗指南第2页不一样原因造成过早死亡损失寿命年（YLLs）

在中国，造成YLLs最高Top10原因

①卒中②缺血性心脏病③道路交通伤害④肺癌⑤COPD⑥肝癌⑦胃癌⑧阿尔茨海默病⑨自残⑩食管癌Lancet;390:1151–210中国脑卒中康复治疗指南第3页询证医学研究认为治疗脑卒中有效三种伎俩

急性期溶栓治疗

卒中单元

康复治疗脑卒中有效治疗中国脑卒中康复治疗指南第4页卒中康复意义循证医学证实：康复是降低卒中致残率最有效方法，脑卒中组织化管理中关键步骤。卒中后进行有效康复能够加速康复进程，减轻功效上残疾。早期康复根本目标：预防并发症，最大程度地减轻障碍和改进功效最终目标：回归家庭，回归社会。

规范康复流程和康复治疗方案对降低急性脑血管病致残率，提升患者生存质量含有十分主要意义中国脑卒中康复治疗指南第5页中国脑卒中康复治疗指南第6页

推荐强度：

Ⅰ级:基于A级证据或教授高度一致共识（如不能做随机对照试验情况）；

Ⅱ级:基于B级证据和教授共识；

Ⅲ级:基于C级证据和教授共识；

Ⅳ级:基于D级证据和教授共识。中国脑卒中康复治疗指南第7页治疗办法证据水平：

A级:多个随机对照试验Meta-分析或系统评价；

B级:最少1个较高质量随机对照试验或设计良好队列研究或病例对照研究；

C级:未随机分组但设计良好对照试验；

D级:无同期对照系列病例分析和教授意见。中国脑卒中康复治疗指南第8页诊疗办法证据水平：

A级:多个或一个样本量足够采取了金标准、盲法评价前瞻性队列研究（高质量）；

B级:最少一个前瞻性队列研究或设计良好回顾性病例对照研究，采取了金标准和盲法评价（较高质量）；

C级:回顾性、非盲法评价对照研究；

D级:无对照系列病例分析和教授意见。中国脑卒中康复治疗指南第9页一、脑卒中早期康复组织管理一、组织化医疗和康复管理模式急性期卒中单元卒中康复单元综合卒中单元系统评价已证实卒中单元最少能降低２０％脑卒中患者致死率和残疾率等早期康复住院时间最少需要２５ｄ。中国脑卒中康复治疗指南第10页二、卒中团体

组长：神经内科医师或神经康复医师

组员：肢体康复治疗师、语言治疗师、康复护士三、工作内容脑卒中抢救治疗肢体功效训练语言训练生活活动训练认知训练心理康复和健康教育中国脑卒中康复治疗指南第11页（二）脑卒中早期康复流程1、脑卒中急性期康复流程①提议在发病/入院24小时内应用(NIHSS)评价卒中缺损情况。（Ⅰ级推荐，A级证据）②提议入院后马上开启脑卒中2级预防，并预防并发症。（Ⅰ级推荐，A级证据）为保障取得最好效果，患者都应该接收有经验、多学科康复小组治疗，其治疗方案应该连续到患者出院后门诊治疗或小区康复。中国脑卒中康复治疗指南第12页2评定和检验①提议临床人员应用标准有效量表来评价患者卒中相关障碍和功效情况。（II级推荐，B级证据）②提议应由来自康复小组专业临床人员进行正式评价，评价可能疗效，决定适当护理水平，并制订治疗方案。（Ⅲ级推荐，C级证据）③提议评价结果和预期结果都应通知患者及其家庭组员/照料者，获取家庭支持。（Ⅲ级推荐，C级证据）中国脑卒中康复治疗指南第13页脑卒中早期康复开始时机Bernhardt等超早期康复多中心系列研究统计结果表明，卒中发病后２４ｈ开始进行运动康复是安全有效可行，能够促进患者移动能力恢复。

国家“十一五”科技支撑课题“脑血管病康复规范化方案研究”多中心对照研究表明，脑血管病病情稳定后分别于２、５、８ｄ开始康复治疗，在１个月后运动功效和日常生活能力方面差异没有统计学意义。中国脑卒中康复治疗指南第14页建议1、康复治疗开始时间（１）脑卒中患者病情稳定（生命体征稳定，症状体征不再进展）后应尽早介入康复治疗（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）脑卒中轻到中度患者，在发病２４ｈ后能够进行床边康复、早期离床期康复训练（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。

中国脑卒中康复治疗指南第15页2、康复治疗强度康复训练强度应该以循序渐进方式进康复训练强度要考虑到患者体力、耐力和心肺功效在脑卒中康复开始阶段，卒中患者天天接收最少４５ｍｉｎ相关康复训练在患者能耐受情况下，开展天天３ｈ、每七天５ｄ康复训练是可行（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）中国脑卒中康复治疗指南第16页早期开始康复治疗内容：床上良肢位摆放床上关节活动度练习行走训练勉励患者重新开始与外界交流中国脑卒中康复治疗指南第17页脑卒中早期良肢位摆放

体位转移和关节活动度训练

意义是脑卒中康复护理基础和早期康复介入主要方面能够降低并发症、提升护理质量、加紧卒中患者康复速度。中国脑卒中康复治疗指南第18页推荐意见：（１）脑卒中卧床期应将患者摆放于良肢位：勉励患侧卧位，适当健侧卧位，尽可能少采取仰卧位，应尽可能防止半卧位，保持正确坐姿（Ⅰ级推荐）。（２）脑卒中卧床期患者应尽早在护理人员帮助下渐进性地进行体位转移训练，并注意安全性问题（Ⅰ级推荐）。（３）脑卒中卧床期患者应坚持肢体关节活动度训练，注意保护患侧肢体防止机械性损伤（Ⅰ级推荐）。中国脑卒中康复治疗指南第19页康复治疗基本方法

偏瘫训练标准:抑制异常，原始反射活动、改进运动模式、重建正常运动模式，其次才是加强软弱肌肉力量训练

良姿位（抗痉挛体位）

良肢位意义：早期抗痉挛有效预防上肢屈肌、下肢伸肌经典痉挛模式预防以后出现病理性运动模式中国脑卒中康复治疗指南第20页良肢位摆放是利用各种软性靠垫将患者置于舒适抗痉挛体位正确体位摆放应该贯通在偏瘫后各个时期定时改变体位，每２小时体位转换１次勉励患侧卧位：增加患肢感觉刺激，使患侧被拉长，降低痉挛。健手能自由活动；适当健侧卧位；防止半卧位：半坐卧位能引发对称性颈担心性反射，增加肢体上肢屈曲、下肢伸直异常痉挛模式；少仰卧位：这种体位受颈担心性反射和迷路反射影响，会加重异常运动模式和引发骶尾部、足跟和外踝处褥疮发生；保持正确坐姿，与卧床相比，坐位有利于躯干伸展，能够到达促进全身身体及精神状态改进作用。中国脑卒中康复治疗指南第21页脑卒中早期站立、步行康复训练推荐意见：（１）脑卒中偏瘫患者应在病情稳定后尽快离床，借助器械进行站立、步行康复训练。病情稳定指生命体征平稳，且４８ｈ内病情无进展（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）脑卒中偏瘫患者早期应主动进行抗重力肌训练、患侧下肢负重支撑训练、患侧下肢迈步训练及站立重心转移训练，以尽早取得基本步行能力（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第22页脑卒中后肌力训练和康复

推荐意见：（１）脑卒中早期应重视瘫痪肌肉肌力训练，针对对应肌肉进行渐进式抗阻训练、交互性屈伸肌肉肌力强化训练能够改进脑卒中瘫痪肢体功效（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（２）针对对应肌肉进行功效电刺激治疗、肌电生物反馈疗法，结合常规康复治疗，能够提升瘫痪肢体肌力和功效（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第23页脑卒中后肌张力改变和痉挛康复

推荐意见：（１）痉挛处理要从发病早期开始，痉挛处理标准应该是以提升患者功效能力为主要目标（Ⅰ级推荐）（２）抗痉挛肢位、关节活动度训练、痉挛肌肉迟缓牵伸、夹板疗法等能够缓解肢体痉挛（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）抗痉挛药：替扎尼定、丹曲林和巴氯芬等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（４）Ａ型肉毒素局部注射：康复训练结合早期局部注射Ａ型肉毒素，能够降低痉挛程度，改进肢体功效（Ⅰ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第24页脑卒中康复常见辅助器具一、矫形器(一）在偏瘫软瘫期应用矫形器目标是：

保持关节功效位。以肩关节、腕关节、踝关节较为主要。中国脑卒中康复治疗指南第25页脑卒中康复常见辅助器具（二）偏瘫痉挛期应用矫形器目标主要是：1、反抗痉挛2、治疗肩关节半脱位中国脑卒中康复治疗指南第26页（三）偏瘫分离期

应用矫形器目标是代偿其功效障碍，

如：足背屈功效

手各种功效动态WHO

脑卒中康复常见辅助器具分指板中国脑卒中康复治疗指南第27页脑卒中后早期语言功效康复

推荐意见：对存在交流障碍卒中患者（１）从听、说、读、写、复述等几个方面进行评价，针对性对语音和语义障碍进行治疗（Ⅱ级推荐，Ｃ级证据）。（２）早期开始语言功效障碍康复，适当增加语言康复训练强度是有效（Ⅰ级推荐，Ａ级证据）。（３）卒中早期可针对语言障碍给予对应简单指令训练、口颜面肌肉发音模仿训练、复述训练，口语了解严重障碍患者能够试用文字阅读、书写或交流板进行交流（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第28页脑卒中后认知障碍康复

推荐意见：（１）脑卒中后认知障碍，可应用ＭＭＳＥ、ＭｏＣＡ进行筛查，并评定其对康复和护理影响（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）脑卒中后深入认知功效检验和康复，可待急性期过后进行认知障碍详细评测和针对性康复，早期发觉和干预偏侧忽略是卒中后认知康复主要部分（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第29页脑卒中后吞咽障碍康复和营养管理

①标准临床床旁评价应该由掌握吞咽障碍治疗技能专业人员进行（II级推荐，B级证据），应在一周内完成（III级推荐,D级证据）。②全部病人在入院后应尽早接收营养和水分评定（II级推荐，B级证据）。③饮水试验应作为卒中患者误吸危险筛选方法中一部分（B级证据，II级推荐）。④有阳性临床检验患者使用电视荧光镜吞咽检验（VFSS）（II级推荐，B级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第30页⑤全部病人应在吞咽评定之后方可给予食物改变和代偿性方法提议（III级推荐,C级证据）。⑥不能经口维持足够营养和水分者，应考虑肠内营养。需长久胃肠营养者（>4周）给予PEG喂养（Ⅳ级推荐,D级证据）。⑦对吞咽障碍患者可采取代偿方法，如调整体位、治疗性手法、食物调整和流质饮食等以确保安全吞咽运动（Ⅳ级推荐,D级证据）。⑧患者应在入院后４８ｈ内进行营养筛查，任何患者存在营养不良或进食困难时都应给予营养支持（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第31页吞咽障碍患者鼻胃管拔管参考指征

病情稳定饮水试验基本正常意识清楚并有一定认知功效有食训练中每餐可进食200ml以上，连续３d无不适行常规体位或体位代偿下仪器检验未见\严重误吸、重度口腔滞留（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第32页脑卒中后心脏功效和呼吸功效康复

推荐意见：（１）卧床患者尽早离床接收运动功效康复训练，下肢肌群具备足够力量卒中患者，行增强心血管适应性方面训练如活动平板训练、水疗等（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）重症脑卒中患者合并呼吸功效下降、肺内感染患者，提议加强床边呼吸道管理和呼吸功效康复（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（３）卒中后血氧分压、氧饱和度、肺活量和1秒用力呼吸量能够作为评价肺功效监测指标（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第33页脑卒中后肩痛、肩关节半脱位和

肩手综合征康复

（１）早期应防止用力牵拉肩关节，可采取局部经皮电刺激、连续肩关节活动范围训练、保护肩关节（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（２）防止过分肩部屈曲外展运动和做双手高举过头滑轮样动作进行肩关节运动（Ⅰ级推荐）。（３）适当运动功效训练和物理治疗能够改进肩痛。（４）对ＳＨＳ患者提议抬高患肢配合被动活动，联合应用神经肌肉电刺激较单纯抬高患肢有效（Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第34页（５）对于手肿胀显著患者可采取外用加压装置（）Ⅲ级推荐，Ｃ级证据）。（６）对于严重肌无力、有发展为肩关节半脱位危险卒中患者，推荐使用电刺激联合传统运动疗法降低肩关节半脱位发生率（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。（７）对于肩关节半脱位患者提议使用牢靠支撑装置预防恶化，连续肩关节位置保持训练能够改进肩关节半脱位（Ⅱ级推荐，Ｂ级证据）。中国脑卒中康复治疗指南第35页脑卒中后深静脉血栓和肺栓塞预防和康复

推荐意见：（１）均应评价ＤＶＴ风险。重症卒中、卧床、制动、心力衰竭、感染、脱水、肢体骨折等是脑卒中急性期ＤＶＴ形成危险原因，早期下床、康复是预防ＤＶＴ有效方法（Ⅰ级推荐）。（２