分析流行病学方法专家讲座

第七章分析流行病学方法

预防医学教研室徐谦分析流行病学方法第1页前言是检验疾病病因假设或研究病因或危险原因一类方法。队列研究分析性研究病例-对照研究分析流行病学方法第2页

病例对照研究是分析流行病学研究方法中最基本、最主要研究类型之一，是探索病因主要工具，是一个由果及因回顾性研究方式。第一节病例对照研究分析流行病学方法第3页（一）病例对照研究（casecontrolstudy）

基本原理:

以确诊患某种特定疾病病人作为病例，以不患该病但含有可比性个体作为对照，经过问询、试验室检验或复查病史，搜集既往危险原因暴露史，测量并比较两组各原因暴露百分比，经统计学检验该原因与疾病之间是否存在统计学关联。也称回顾性研究（retrospectivestudy）

分析流行病学方法第4页

研究对象曾经接触过一些原因，或具备一些特征，或处于某种状态，这些原因或状态即为暴露原因，它能够是有害，也能够是有益，也叫研究变量。

暴露分析流行病学方法第5页a/(a+c)回顾性搜集暴露情况比较人数暴露疾病acbd＋—＋—病例对照b/(b+d)原理示意图分析流行病学方法第6页特点观察方向是由果及因；属于观察性研究；设计对照，并进行比较；能够同时研究各种暴露因子。分析流行病学方法第7页病例对照研究用途⑴探讨疾病可疑危险原因：⑵建立和检验病因假说：分析流行病学方法第8页三、设计类型及特点

1.不匹配成组病例对照研究2.匹配病例对照研究(1)成组匹配(2)个体匹配分析流行病学方法第9页一、成组设计从病例和对照人群中分别选取一定数量研究对象，并进行组间暴露史比较。选择对照没有特殊要求，普通要求对照数量应等于或多于病例，特点：简便易行，能够取得较多信息，但不易控制混杂原因，惯用于研究探索早期阶段。分析流行病学方法第10页如：Tuyns等（1977年）报道了食管癌与饮食习惯研究，病例是从当地医院搜集1972年至1974年200例男性食管癌病人，对照是按选举号次序随机抽取778名当地居民，但只有775人提供了完整调查数据。两组对象填写了详细食物调查表，包含吸烟、各种含酒精饮料和其它食物。分析流行病学方法第11页二、匹配设计为了消除主要已知混杂原因对研究结果影响，按病例混杂原因水平选择1到数例匹配对照，共同形成一个匹配组。确保了病例组和对照组在匹配混杂原因（如婚姻情况和年纪）方面分布一致，防止了混杂原因。分析流行病学方法第12页1．个体匹配(individualmatching)即病例与对照以个体为单位进行匹配，按照1∶1.1∶2.1∶3.……1∶M百分比将病例和对照进行匹配。分析流行病学方法第13页2．成组匹配(frequencymatching)亦称群体匹配、频数匹配，即要求某种或一些原因（匹配原因）在对照组与病例组总分布相同。如病例组中男性百分比为50%，则选择对照中，男性百分比也为50%。分析流行病学方法第14页假如所研究是罕见病，或所能取得合格病例数极少，则采取个体匹配设计方法；若要以尽可能较少样本取得尽可能高检验效力，则能够采取1：R匹配方法。分析流行病学方法第15页例21976年mack等报道了子宫内膜癌病例－对照研究，病例是从美国洛杉矶退休团体搜集63例新发子宫内膜癌病人，按每个病例婚姻情况和年纪配取4例对照，对照没有做子宫切除，即依然处于发癌风险人群。分析流行病学方法第16页三、设计与实施分析流行病学方法第17页(二)研究对象选择-----病例选择标准：纳入病例组病例应该足以代表患病总体。起源：①普通人群，往往可从现况调查取得，或从疾病发病及死亡登记汇报资料中取得，其优点是能够代表全人群情况，结论推及该小区人群真实性很好，缺点是较难取得资料。②医院病例，其优点是轻易搜集病例，节约经费，缺点是不易代表性全体该病患者特点，轻易产生选择性偏倚。分析流行病学方法第18页疾病及其特征要求有明确诊疗标准；采取客观诊疗标准，或者采取国内外通用诊疗标准。为了控制非研究原因干扰，病例选择时，还应该对其人口学特征(如年纪、性别、种族等)和其它影响原因做出明确要求。分析流行病学方法第19页2.病例类型（自学）新发病例现患病例；死亡病例；分析流行病学方法第20页（二）对照选择分析流行病学方法第21页1.选择对照标准①代表性，指选择对照要能代表对应研究总体人群。②可比性，目标是为了控制混杂原因。是指除研究原因（暴露原因）以外，其它相关原因在病例组与对照组间分布应一致，如年纪、性别等。分析流行病学方法第22页2.对照起源自然人群：从产生病例自然人群中选择，或选取病例邻居、亲属、同事或配偶作为对照等。医院对照：选取与病例同一医院其它疾病患者分析流行病学方法第23页（三）样本含量预计所允许犯假阳性错误概率α；所希望到达检验把握度（1-β）；病例组暴露率（P1）和对照组暴露（P0）；（研究原因人群暴露率预计值，普通可用对照组暴露率（P0）来代替）预计研究原因与研究疾病比值比（OddsRatio,OR）。分析流行病学方法第24页（二）方法查表法公式法：近似公式：分析流行病学方法第25页为研究西安市肺癌与吸烟关系，欲进行一次病例对照研究。已知西安市普通人群中吸烟率P0为30%，OR为5.0，α为0.05，把握度为0.90

α、β值查表，Zα为1.64，Zβ为1.28

举例分析流行病学方法第26页

代入公式得：病例组与对照组，各需28人代入近似公式计算，所得结果与原公式靠近分析流行病学方法第27页四、资料搜集、整理与分析分析流行病学方法第28页医院病案统计，疾病登记汇报等摘录检测病人标本或病人环境取得对病例或对照问询调查中取得1、资料起源分析流行病学方法第29页2、资料搜集原因选定：包含所研究原因、其它可疑原因和可能混杂原因。原因要求：调查前有明确要求（定量、分级）原因搜集：病例组与对照组调查项目相同。最好有统计或材料作依据。客观指标更加好。分析流行病学方法第30页资料搜集方法（1）问询包含面询、函询、电话问询、计算机辅助问询、自填问卷。（2）查阅统计包含出生、疾病死亡、健康体检统计（3）测量包含测量各种指标，如机体、环境测量，区域、个体采样器监测、生物监测，血清学、组织学分析等。（4）现场观察依据研究需要，赴现场观察，搜集相关信息。分析流行病学方法第31页㈢资料分析分析流行病学方法第32页有没有显著性差异描述性统计分析推断性统计分析年纪性别职业两组分布病例组暴露率对照组暴露率暴露与疾病联络强度均衡性检验分析流行病学方法第33页

比较病例组与对照组在研究原因以外其它主要特征方面有否可比性，两组非研究原因均衡，其暴露率差异与发病相关。均衡性检验分析流行病学方法第34页均衡性检验计算OR分层分析与多原因分析推论原因与疾病关联分析流行病学方法第35页1.χ2检验，传统四格表专用公式；2.OR计算与可信限预计及其意义。成组比较法分析分析流行病学方法第36页检验相对危险度计算资料分析方法，不能说明因果关系存在用来衡量事物之间联络强度指标分析流行病学方法第37页病例对照研究资料整理表病例组暴露率=a/(a+c)对照组暴露率=b/(b+d)1.两组暴露率统计学检验分析流行病学方法第38页2、相对危险度（RR)计算相对危险度(RR)=暴露组发病率（或死亡率）非暴露组发病率（或死亡率）判断：RR>1,表示暴露某原因较未暴露者危险性大RR<1，表示某原因对某病有保护作用RR=1，表示某原因与某病无关分析流行病学方法第39页病例-对照研究中暴露与疾病联络强度在病例－对照研究中，因为无暴露组和非暴露组观察人数，而只是全部病例和全部对照有代表性样本，故无法直接计算真实发病率或死亡率，也无法计算相对危险度，只能计算比值比OR。分析流行病学方法第40页比值比值：指某事物发生可能性与不发生可能性之比。病例组比值=对照组比值=

分析流行病学方法第41页比值比OR：指病例组研究原因暴露比值与对照组暴露比值之比。分析流行病学方法第42页OR意义OR即暴露组疾病危险性为非暴露组多少倍。当OR＝1时，表示暴露与疾病无关联；当OR＞1时，表示暴露原因使疾病危险性增加，称为“正”关联；当OR＜1时，说明暴露使疾病危险度降低，称为“负”关联，即暴露原因对疾病有保护作用。分析流行病学方法第43页OR值可信区间

(confidenceinterval，CI)前面介绍OR值是关联程度一个点预计值，假如考虑到抽样误差，则可计算OR可信区间，OR可信区间有各种算法，惯用Miettnen氏χ2值法，计算公式为：

(1-α)CI％＝分析流行病学方法第44页

例7-1英国医生Doll和Hill在1950年进行了吸烟与肺

癌关系病例对照研究，试进行分析。吸烟史病例对照累计有6886501338无215980累计70970914187-3吸烟与肺癌关系资料整理表

第一步，χ2检验，判断病例组和对照组暴露率有没有统计学意义。本例χ2＝19.13＞6.63，则P＜0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学意义。分析流行病学方法第45页第二步：计算暴露与疾病联络强度OR。

第三步：计算OR值95％CI95％CI＝OR值95％CI为1.83～4.90，说明吸烟与肺癌高度有害。分析流行病学方法第46页对照病例服用未服用对子数服用12010130未服用510100610累计630110740【例7-2】假定某研究者采取1∶1匹配方法研究孕妇服用反应停与婴儿海豹肢样畸形关系，数据如表所表示。表7-5孕妇服用反应停与婴儿海豹肢样畸形配比资料分析流行病学方法第47页第一步：χ2检验，检验病例组和对照组暴露率有没有统计学意义。

本例χ2＝480.769＞6.63(χ20.01)，则P＜0.01结论为拒绝无效假设，即两组暴露率存在统计学意义。

第三步：计算OR值95％CI。

结论：OR值95％CI为26.58～101.02，提醒孕妇服用反应停与婴儿出生畸形存在高度关联。第二步：计算暴露与疾病联络强度OR。95％CI＝分析流行病学方法第48页五、病例对照研究优缺点分析流行病学方法第49页1.优点①尤其适合用于少见病、罕见病研究。②省力、省钱、省时间，易于组织实施。③可用于疫苗免疫学效果考评及暴发调查等。④可同时研究多个原因与某种疾病联络，尤其适合用于探讨性研究。⑤对研究对象多无损害。分析流行病学方法第50页2.不足①不适于研究暴露百分比很低原因。②难以防止选择偏倚和回想偏倚。③暴露与疾病时间先后难以判断，信息真实性差。④不能测定暴露和非暴露组疾病比率。分析流行病学方法第51页实例年轻女性阴道腺癌与母亲妊娠期服用乙烯雌酚关系

（1）

研究背景（2）研究步骤（3）研究结果

分析流行病学方法第52页乙烯雌酚阴道腺癌分析流行病学方法第53页（1）研究背景

美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst在发觉，1966～1969年收治7例阴道腺癌患者，均为15岁～22岁女青年。通常阴道癌占女性生殖系统癌2%，阴道腺癌仅占阴道癌5%～10%，非常罕见，而这7例全是腺癌；过去年纪均大于25岁，而这7例全在15岁～22岁之间分析流行病学方法第54页Herbst对阴道腺癌危险原因进行探索7例病人加上另一个医院１例阴道腺癌患者作为病例组每个病人配4个对照，共32个对照调查员用标准调查表对病例、对照与她们母亲进行了调查，经统计学处理后主要结果见表1（2）研究步骤分析流行病学方法第55页（3）研究结果表2阴道腺癌病例与对照母亲主要暴露原因比较分析流行病学方法第56页（4）研究结果在比较原因中，只有三个原因有显著差异母亲怀孕期间使用过己烯雌酚激素治疗(P<0.00001)母亲以前流产史(P<0.01)此次怀孕阴道出血史(P<0.05)因有后两个原因存在才使用己烯雌酚治疗做出结论：母亲在妊娠早期服用己烯雌酚使她们在子宫中女儿以后发生阴道腺癌危险性增加分析流行病学方法第57页成年人肺结核病非生物危险原因

病例对照研究[目标]探讨影响成年人患肺结核病非生物危险原因。[方法]采取1：2配比病例对照研究，选取158例25~60岁涂阳肺结核病患者作为病例组，每个病例选取2名与其住所相邻/同性别/同年纪组正常人作为对照；制订统一调查表进行入户调查；采取单原因和多原因条件logitic回归进行统计分析。分析流行病学方法第58页[结果]单原因分析有统计意义变量有婚姻情况、文化程度、个体经营、吸烟、外出打工史、家庭年收入、家庭收入在小区水平、家庭财产；多原因分析进入模型有统计学意义变量为婚姻情况、个体经营、吸烟、家庭财产；外出打工史，其O