临床用药案例分析专家讲座

合理用药临床用药案例分析重庆医科大学从属第一医院药剂科龙锐临床用药案例分析第1页临床用药案例分析第2页“合理用药”现实状况世界卫生组织（WHO）统计，全球约有1/7人因不合理用药而死亡。在我国，临床不合理用药占全部用药11%～26%

临床用药案例分析第3页基层用药现实状况1、药品选择不合理：抗菌药品、激素药品2、药品联用不合理：抗菌药品联用、抗菌药品+激素、中药注射剂联用3、剂量和给药方式不正确4、溶媒选择不合理临床用药案例分析第4页国家体制和监管基层用药不合理原因患者医师：知识不足、轻培养临床用药案例分析第5页“自我药疗”是指在无医师或其它医务工作者指导情况下,患者或消费者恰当地使用非处方药品,用以缓解轻度短期症状及不适,或者用以治疗轻微疾病。世界自我药疗产业协会

临床用药案例分析第6页自我药疗现实状况非处方药知晓率低不良反应认识率不足盲目相信广告宣传不了解自己药品过敏史

……临床用药案例分析第7页“合理用药”概念----WHO是指安全有效经济地使用药品

①处方药应为适宜药品；

②在适宜时间，以公众能支付价格确保药品供给；

③正确地调剂处方；

④以准确剂量，正确使用方法和用药日数服用药品；

⑤确保药品质量安全有效。

临床用药案例分析第8页不合理案例示例一、选药不合理二、药品相互作用三、使用方法、用量不合理四、溶媒选择临床用药案例分析第9页一、选药不合理药品适应症与临床诊疗不符禁忌症特殊生理情况：孕期、哺乳期、婴幼儿、老年特殊病理情况：肝功效不全、肾功效不全、心衰临床用药案例分析第10页适应症与临床诊疗不符合临床用药案例分析第11页1、上呼吸道感染=使用抗生素？卫生部《抗菌药品临床应用指导标准》：氨基糖苷类对小区取得上、下呼吸道感染主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有显著耳、肾毒性，所以对门急诊中常见上、下呼吸道细菌性感染不宜选取本类药品治疗临床用药案例分析第12页2、发烧=使用糖皮质激素类药品吗？可抑制机体免疫功效，且无抗菌作用，减弱人体防御机能，可促使细菌病毒繁殖感染扩散。高血压、糖尿病、消化道溃疡或出血性疾病患者慎重使用，普通人也不能长久大量使用。适合用于严重急性细菌感染和一些严重病毒感染，它能有利于病人度过危险期，或预防病情深入恶化。提议：对症处理临床用药案例分析第13页肾病综合症

地塞米松片：口服六个月以上（×）临床用药案例分析第14页存在禁忌症临床用药案例分析第15页特殊生理状态临床用药案例分析第16页妊娠期糖尿病人胰岛素类似物（×）重组人胰岛素（√）动物胰腺提取胰岛素（√）

临床用药案例分析第17页无适应症用药？为合理处方临床用药案例分析第18页二、药品相互作用药品配伍改变药动学相互作用药效学相互作用不良反应增加临床用药案例分析第19页（一）常见配伍改变1、沉淀维生素K1注射液+维生素C：氧化还原反应，沉淀2、变色含酚羟基（肾上腺素）+铁盐：络合3、效价降低氨苄西林粉针+复方NS注射液（含乳酸根）临床用药案例分析第20页（二）药动学方面相互作用吸收分布代谢排泄临床用药案例分析第21页吸收1、消化道PH值改变影响药品吸收铋剂在胃酸pH条件下在才能在溃疡面形成保护膜提议：间隔一定时间临床用药案例分析第22页2、消化道中吸附、螯合降低药品吸收处方：蒙脱石散剂1袋/次，1日3次；头孢克洛胶囊0.25g，1日3次分析：

蒙脱石：对消化道黏膜有覆盖能力，对病毒、细菌等有吸附、固定作用。

提议：间隔一定时间临床用药案例分析第23页3、胃肠动力改变对药品吸收影响地高辛和维生素B2促胃肠动力药（多潘立酮、甲氧氯普胺）：加速经过十二直肠和小肠，降低吸收。

抗胆碱药（阿托品）：增加吸收临床用药案例分析第24页4、食物对药品吸收影响多数药品应在饭前半小时空腹惯用口服抗生素：饭前脂溶性强药品（抗生素酯化物、脂溶性维生素）：饭后地高辛、维生素B2：饭后，迟缓经过消化道（十二直肠、小肠上端），增加吸收临床用药案例分析第25页分布例：阿司匹林+华法林——游离华法林水平升高，出血药品分子与血浆蛋白竞争结合竞争力强者（阿司匹林）置换出其它药品（华法林）后者（华法林）游离药品浓度升高，出现较强效应。临床用药案例分析第26页代谢(1)诱导肝微粒体酶活性—降低活性利福平:与地高辛适用，地高辛维持剂量须增加30%~100%卡马西平、

巴比妥类、

苯妥英钠

吸烟

临床用药案例分析第27页(2)抑制肝微粒体酶活性—增强环丙沙星、红霉素、甲硝唑、异烟肼、氟康唑普萘洛尔、美托洛尔、维拉帕米、胺碘酮奋乃静、氯丙嗪大量饮酒（醉酒-急性中毒）临床用药案例分析第28页病例分析长久服用格列本脲糖尿病患者因细菌感染而服用甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲噁唑，结果造成低血糖发生。磺胺类药品竞争性地抑制了CYP2C9活性——造成磺脲类药品作用增强，产生低血糖

提议：降低降糖药用药临床用药案例分析第29页排泄药品及其代谢产物主要经肾脏排出体外，包含：

肾小球滤过肾小管重吸收肾小管分泌等过程临床用药案例分析第30页排泄肾小管上皮细胞肾小管上皮细胞血液血液

肾小球滤过

肾小管分泌

肾小管重吸收

尿中排泻临床用药案例分析第31页肾小管分泌为主动转运过程，需要特殊转运载体，即酸性药品载体和碱性药品载体当两种酸性药品或两种碱性药品适用时，可相互竞争载体肾小管分泌对药品排泄影响临床用药案例分析第32页举例：青霉素注射液和头孢唑啉注射液联合使用

1、竞争肾小管同一主动转运载体

2、药品抗菌谱相同

3、作用机制一致临床用药案例分析第33页

酸化尿液药品（盐酸精氨酸），可使有机碱和氨基糖苷类药品加速排泄。

碱化尿液药品（碳酸氢钠）可使有机酸类（巴比妥类、磺胺类）则加速排泄。肾小管重吸收作用临床用药案例分析第34页（三）药效学方面相互作用定义：两种药品对机体内同一系统或同一靶点（受体、通道、酶等）共同作用而发生药效改变。分类：相加（A）+（B）≈（A+B）协同（A）+（B）＞（A+B）拮抗（A）+（B）＜（A+B）临床用药案例分析第35页作用步骤一样临床用药案例分析第36页分析：ARB和ACEI类干扰RAS系统，最终都作用于血管担心素受体II提议：ARB和ACEI尽可能不要联用可选择钙通道拮抗剂、

β受体阻断剂、利尿剂等临床用药案例分析第37页药效学拮抗作用临床用药案例分析第38页分析：克林霉素—速效抑菌剂头孢哌酮—繁殖期杀菌剂提议：①二者尽可能不联用，可选择喹诺酮类、氨基糖苷类抗生素

②间隔使用特例：大环内酯类+β内酰胺类联用扩大抗菌谱：小区取得性肺炎临床用药案例分析第39页药效学拮抗作用临床用药案例分析第40页（四）不良反应增加临床用药案例分析第41页三、使用方法、用量不合理1、用药间隔时间不合理：服用缓释制剂和半衰期长药品随意增加次数硝苯地平缓释片10mg，每日三次吲达帕胺缓释片1.5mg，每日两次甘精胰岛素注射液，每日三次皮下临床用药案例分析第42页2、各类抗生素每日给药次数不合理临床用药案例分析第43页分析：1、克林霉素（浓度依赖型抗生素）每日给药次数太少2、抗菌谱不适当前列腺炎致病菌—G-菌、肠球菌、沙眼衣原体克林霉素抗菌谱—G+菌、厌氧菌替硝唑—厌氧菌提议：氟喹诺酮类、磺胺类、四环素类临床用药案例分析第44页简述抗菌药品分类按抗菌作用是否浓度依赖及有没有抗菌后效应（PAE）将抗菌药品分为：浓度依赖性时间依赖性临床用药案例分析第45页浓度依赖性特点：(1)抗菌活性伴随抗菌药品浓度升高而增强

(2)有较显著PAE(3)血药浓度低于MIC时对致病菌仍有一定抑菌作用氨基苷类、氟喹诺酮类和甲硝唑临床用药案例分析第46页时间依赖性特点：(1)当血药浓度超出MIC以后,其抑菌作用并不随浓度升高而有显著增强,而是与血药浓度超出MIC时间亲密相关。(2)仅有一定PAE或没有PAE;(3)低于MIC血药浓度普通无显著抑菌药品。β内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和万古霉素临床用药案例分析第47页区分临床意义浓度依赖性抗菌药品：氨基糖苷类：提议一日一次喹诺酮类：（左氧氟沙星、诺氟沙星）一日两次时间依赖性抗菌药品：一日屡次半衰期长：阿奇霉素、头孢曲松qd临床用药案例分析第48页3、药品掰开或嚼碎服用肠溶衣、缓控释制剂或需要整片吞服药品采取掰开和嚼碎方法非洛地平缓释片（渗透泵片）临床用药案例分析第49页①阴道炎克拉霉素片上阴道甲硝唑片上阴道

提议：尽可能选取腔道给药剂型4、给药路径不宜临床用药案例分析第50页②COPD

病人平喘

地塞米松注射液雾化吸入临床用药案例分析第51页溶媒选择不适当常见问题：1、溶媒PH影响2、增溶剂浓度改变影响药品溶解度3、盐析现象4、对渗透压影响5、中药注射液四、溶媒选择临床用药案例分析第52页例1：速尿用5％葡萄糖注射液为溶媒速尿注射液PH8.5~10GS注射液pH为3.2~5.5（酸性）在酸性环境中速尿易发生沉淀。例2：奥美拉唑加入

10％GS注射液前者偏碱性，后者偏酸性混合易析出红色沉淀1、溶媒PH对注射液影响——药品溶解度临床用药案例分析第53页青霉素钠加入5％GS中静滴

青霉素含不稳定β-内酰胺环葡萄糖是一个含有还原性糖促进β-内酰胺类抗生素水解提议：选取生理盐水做溶媒1、溶媒PH对注射液影响——药品降解临床用药案例分析第54页

品名PH范围备注葡萄糖注射液葡萄糖氯化钠注射液0.9%氯化钠注射液复方氯化钠注射液乳酸钠林格注射液灭菌注射用水

3.2-5.53.5-5.54.5-7.04.5-7.56.0-7.55.0-7.0含Ca2+含Ca2+基本药品目录中溶媒PH值临床用药案例分析第55页

2、增溶剂浓度影响药品溶解度水溶性差药品如地西泮、苯妥英钠、奥美拉唑等需加增溶剂如乙醇、丙二醇、聚乙二醇等。临床用药案例分析第56页地西泮注射液，每ml含丙二醇40%、乙醇10%、苯甲醇1.5%和水适量。2ml用小于5ml稀释液或大于80ml（√）2ml溶于20ml溶媒时，肉眼可见颗粒2ml溶于30ml溶媒时，浑浊

临床用药案例分析第57页3、盐析对注射液影响定义：药品中加入强电解质溶液，如Na+、K+、Ca2+等，药品溶解度下降，而产生沉淀。例子：20%甘露醇（作为溶媒）注射液，若加入浓度较高电解质，如10%KCl，甘露醇出现盐析现象。临床用药案例分析第58页4、溶媒对渗透压影响

青霉素、链霉素、头孢噻肟、破伤风（TAT）皮试液，不宜用注射用水配制，因其出现假阳性率显著高于生理盐水为溶媒皮试液。临床用药案