临药支气管哮喘专家讲座

支气管哮喘东莞市第八人民医院呼吸内科欧渤临药支气管哮喘第1页

支气管哮喘是由各种细胞和细胞组分参加气道慢性炎症性疾病，使易感者对各种激发因子含有气道高反应性，并可引发气道缩窄。

定义临药支气管哮喘第2页表现：重复发作喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，经常出现广泛多变可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。临药支气管哮喘第3页临药支气管哮喘第4页一、病因

遗传哮喘患儿双亲大多存在不一样程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。

病因和发病机制临药支气管哮喘第5页

环境原因

吸入物∶尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、二氧化硫等；感染∶如病毒、细菌、寄生虫等；食物∶如鱼、虾蟹、蛋、牛奶；药品∶心得安、阿斯匹林；气候改变、运动。临药支气管哮喘第6页

二、发病机制

发病机制不完全清楚，多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等原因相互作用相关。

临药支气管哮喘第7页急性炎症慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质病理改变临药支气管哮喘第8页临药支气管哮喘第9页一、症状

重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。咳嗽变应性哮喘患者可无喘息。

临床表现临药支气管哮喘第10页

二、体检

广泛哮鸣音，呼气音延长，轻度或非常严重时可不出现。临药支气管哮喘第11页(一)、血液检验(二)、痰液检验(三)、呼吸功效检验：FEV1、FEV1/FVC％、PEF均降低，缓解期可恢复正常。(四)、动脉血气分析(五)、胸部X线检验(六)、特异性变应原检测试验室和其它检验临药支气管哮喘第12页

1.重复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等相关。2.可闻哮鸣音。3.上述症状可经治疗或自行缓解。

4.症状不经典者(如无显著喘息和体征)最少应有以下三项中一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率≥20％5.除外其它疾病所引发喘息、胸闷和咳嗽。符合1～4条或4、5条者，可诊疗。诊疗标准临药支气管哮喘第13页

(一)分期

依据临床表现支气管哮喘可分为:1、急性发作期（exacerbation）2、慢性连续期（persistent）3、缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功效恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。临药支气管哮喘第14页

(二)病情严重程度分级

哮喘患者病情严重程度分级应分为三个部分。1、治疗前哮喘病情严重程度分级：治疗前患者包含：（1）新发生哮喘患者（2）既往已诊疗为哮喘而长时间未应用药品治疗。临药支气管哮喘第15页表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度连续STEP3中度连续STEP2轻度连续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动天天又有症状天天需用

2-激动剂发作时影响活动>1次/周但<1次/天<1次/周频繁>1次/周>2次/月<2次/月<60%预计值变异率>30%>60%-<80%预计值变异率>30%>80%预计值变异率20-30%>80%预计值变异率<20%全球哮喘防治创议(GINA年)临药支气管哮喘第16页重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续重度连续中度连续中度连续重度连续中度连续轻度连续轻度连续中度连续轻度连续间歇发作间歇发作严重度分级中度连续轻度连续间歇发作病人当前症状及肺功效原设定治疗级别表2治疗期间（已用药）

哮喘病情严重程度分级诊疗标准临药支气管哮喘第17页病人出现任何一个严重度征象，就足够将病人归入该一级内！！！临药支气管哮喘第18页表3哮喘急性发作时病情严重程度分级

临床特点轻度中度重度危重气短

体位

讲话方式

精神状态

出汗

呼吸频率

辅助呼吸肌活动及三凹征

哮鸣音

脉率

奇脉

使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）

PaCO2

SaO2（吸空气）

PH步行、上楼时

可平卧

连续成句

可有焦虑尚平静

常无

轻度增加

常无

散在，呼吸末期

<100次／min

无，<10mmHg

>80％

正常

<45mmHg

>95％稍事活动

喜坐位

单词

时有焦虑或烦燥

有

增加

可有

响亮、弥漫

100～120次可有

60％～80％

≥60mmHg

≤45mmHg

91％一95％

休息时

端坐呼吸

单字

常有焦虑、烦躁

大汗淋漓

常>30次／min

常有

响亮、弥漫

>120次／min

常有，

<60％或<100％

<60mmHg

>45mmHg

≤90％

不能讲话

嗜睡或意识含糊

胸腹矛盾运动

减弱、乃到无

脉率变慢不规则

无，提醒呼吸肌疲劳

降低临药支气管哮喘第19页

气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病。并发症临药支气管哮喘第20页一、心源性哮喘二、喘息性慢性支气管炎三、支气管肺癌四、变态反应性肺浸润判别诊疗临药支气管哮喘第21页治疗标准1.哮喘治疗必须规范化，任何哮喘治疗方案都应把预防工作放在首位，为此应该尽可能地让病人了解“自己”，了解病因，了解药品；

2.全部病人应尽最大可能地防止接触致病原因和诱发原因，对于特应性哮喘病人，采取脱敏疗法来提升病人对变应原耐受性，也应作为预防办法来对待；

3.以吸入激素为主抗炎治疗应是哮喘缓解期首要治疗标准，以到达控制气道慢性炎症，预防哮喘急性发作目标；

4.哮喘急性发作时，治疗关键是快速控制症状，改进通气，纠正低氧血症；

5.强化对基层医师培训，对哮喘患者医学教育是哮喘防治工作主要步骤。临药支气管哮喘第22页

(一)治疗目标

1．有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。

2．预防哮喘加重。

3．尽可能使肺功效维持在靠近正常水平。

4．保持正常活动（包含运动）能力。

5．防止哮喘药品不良反应。

6．预防发生不可逆气流受限。

7．预防哮喘死亡，降低哮喘死亡率。

临药支气管哮喘第23页

(二)哮喘控制标准

1．最少（最好没有）慢性症状，包含夜间症状。

2．哮喘发作次数减至最少。

3．无需因哮喘而急诊。

4．最少（或最好不）按需使用β2受体激动剂。

5．没有活动(包含运动)限制。

6．PEF昼夜变异率<20％。

7．PEF正常或靠近正常。

8．最少或没有药品不良反应。

临药支气管哮喘第24页一、脱离变应原二、药品治疗(一)糖皮质激素

糖皮质激素是最有效抗变态反应炎症药品。给药路径包含吸入、口服和静脉应用等。

临药支气管哮喘第25页1.吸入给药：局部抗炎作用强药品直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应较少临药支气管哮喘第26页2.口服给药：急性发作病情较重哮喘或重度连续（四级）哮喘吸入大剂量激素治疗无效患者普通使用半衰期较短糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。

临药支气管哮喘第27页

3.静脉用药：严重急性哮喘发作时，应经静脉及时给予大剂量琥珀酸氢化可松（400～1500mg／d）或甲基泼尼松龙（80～500mg／d）。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药：有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后改为口服给药，并逐步降低激素用量。临药支气管哮喘第28页(二)β2受体激动剂

临药支气管哮喘第29页

当前推荐联合吸入糖皮质激素和长期有效β2受体激动剂治疗哮喘。临药支气管哮喘第30页

茶碱含有舒张支气管平滑肌作用，并含有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱含有抗炎和免疫调整作用。

(三)茶碱

临药支气管哮喘第31页使用方法：1、口服给药：包含氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于轻～中度哮喘发作和维持治疗。普通剂量为每日6～l0mg／kg。2、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，迟缓静脉注射或静脉滴注，适合用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药品病人。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。

多索茶碱作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。临药支气管哮喘第32页(四)抗胆碱能药品

吸入抗胆碱能药品，如溴化异丙托品等，可阻断节后迷走神经传出支，经过降低迷走神经张力而舒张支气管。其扩张支气管作用比β2受体激动剂弱，起效也较慢，但长久应用不易产生耐药，对老年人疗效不低于年轻人。

临药支气管哮喘第33页

白三烯调整剂包含半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5一脂氧化酶抑制剂，是一类新治疗哮喘药品。当前在国内应用主要是半胱氨酰白三烯受体拮抗剂。

在哮喘治疗中地位：可减轻哮喘症状、改进肺功效、降低哮喘恶化。作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激素。本品可降低中一重度哮喘患者吸入糖皮质激素剂量，并可提升吸入糖皮质激素治疗临床疗效。

(五)白三烯调整剂

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1．色甘酸钠2．抗组胺药品3．可能降低口服激素剂量药品4.变应原特异性免疫疗法（SIT）5.中药：可辨证施治，并酌情使用一些确有疗效中（成）药。

(六)其它治疗哮喘药品临药支气管哮喘第35页

急性发作期治疗

目标∶尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功效，预防深入恶化或再次发作，预防并发症。

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治疗依据病情分度进行

1.轻度

效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服β2受体激动剂控释片。吸入β2受体激动剂。每日定时吸入糖皮质激素(200～600μg)或加用抗胆碱药。临药支气管哮喘第37页2.中度

规则吸入β2受体激动剂或口服长期有效β2受体激动剂。氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，迟缓静注。加大糖皮质激素吸入剂量(>600μg/d)或口服强松20～60mg/d。临药支气管哮喘第38页3.重度至危重度

静滴氨茶碱或沙丁胺醇。口服白三烯拮抗剂。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐步减量。连续雾化吸入β2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。临药支气管哮喘第39页表6哮喘患者长久治疗方案选择

严重度天天控制治疗药品其它治疗选择**第１级

间歇发作***·无须第２级

轻度连续·吸入糖皮质激素（≤-500ugBDP或相当剂量）·缓释茶碱，或

·色甘酸钠，或·白三烯调整剂第3级

中度连续·吸入糖皮质激素（200～1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长久有效β2激动剂·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），适用缓释茶碱，或

·吸入糖皮质激素（500～100ugBDP或相当剂量），适用长久有效口服β2激动剂，或

·吸入大剂量糖皮质激素（>1000ugBDP或相剂量），或

·吸入糖皮质激素（500～1000ugBDP或相当剂量），适用白三烯调整剂第4级

重度连续·吸入糖皮质激素（>1000ugBDP或相当剂量），联合吸入长久有效β2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上以下药品：

·缓释茶碱·白三烯调整剂

·长久有效口服β2激动剂

·口服糖皮质激素临药支气管哮喘第40页

注：*各级治疗中除了规则每日控制药品治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3～4次；